La pose de dispositif intra-utérin

La pose de dispositif intra-utérin

L’UTILISATION DU GUIDE DES COMPÉTENCES

Un guide précisait les familles de situation du recours des femmes et des enfants en médecine générale auxquelles l’interne doit être confronté en stage et notait les tâches qu’il avait à effectuer pour développer sa compétence professionnelle. Parmi elles, quarante-deux mises en situation constituaient les critères de validation du stage.
 

Au cours des quatre premiers mois de stage

Le guide a été utilisé avant et après la mise en situation. Avant la mise en situation, un interne y a référé pour toutes les situations au moins une fois, deux pour le quart et trois pour quatre seulement. Après, un interne l’a consulté pour la moitié des items, les cinq autres pour moins de quatre. Une seule équipe de MSU l’a utilisé avec l’interne: plus de deux tiers des compétences de pédiatrie et moins de la moitié de celles de gynécologie ont été abordées.
Avant la mise en situation, il a été le plus consulté pour : – la pose de DIU ; – le frottis de bonne qualité ; – l’explication des moyens de contraception dont la contraception d’urgence ; – le récit d’une consultation du quatrième et sixième mois de grossesse ; – les dépistages sensoriels de l’enfant en sollicitant les parents sur leurs points de vue.
Après, pour : – l’information sur les indications du vaccin de l’hépatite B entre 11 et 13 ans ; – la prescription de marqueurs de trisomie 21 lors d’une grossesse ; – l’accompagnement des parents concernant l’alimentation de leurs enfants ; – la proposition d’une consultation à l’adolescent qui a été identifié en souffrance psychologique.

Au cours des deux derniers mois

Nous avons exploré plus précisément les modalités d’utilisation du guide par les internes.L’utilisation personnelle par les internes ne s’est faite que dans une deuxième phase du stage. La première était consacrée à vérifier la faisabilité des mises en situation validantes. Le travail avec le guide permettait alors d’approfondir les compétences, et d’approuver ou de critiquer la conduite adoptée dans leurs consultations. Cela a nécessité une implication personnelle des internes qui l’ont notamment consulté après les séances d’enseignement et les réunions hebdomadaires avec le MSU référent pour compléter leurs connaissances. Pour certains, des recherches bibliographiques y ont fait suite. D’autres ont trouvé des ressources grâce aux revues de médecine générale auxquelles ils sont abonnés. Deux ne s’en sont pas servi en tant que référentiel. Ils l’ont perçu comme une liste exhaustive, non pragmatique: « pas d’utilisation systématique mais je fais des recherches internet ».
L’utilisation avec les MSU au cours des trois rencontres-bilans de stage a été faite par tous les internes. A la première, pour s’approprier les attendus du stage puis aux deux autres « pour évaluer la progression des acquis et la réalisation des objectifs ». Un interne l’a uniquement consulté à ces occasions « par nécessité ».
Le recours pour la validation finale a eu lieu pour cinq trinômes de MSU sur six. Le sixième a encouragé l’interne à s’y référer considérant qu’il « gère seul sa validation».
Lors des supervisions avec deux MSU référents, l’emploi du guide a permis de cibler les thèmes à travailler et les apprentissages à faire. L’outil est devenu une « source de discussion ». Par exemple, concernant la ménopause, le traitement hormonal substitutif, l’indication de l’ostéodensitométrie, la supplémentation vitamino-calcique ont été évoqués, mais aussi « l’importance de la prise en charge globale d’une femme durant sa ménopause et de ne pas seulement traiter un symptôme, on peut être bon en ménopause et moins bon dans la prise en charge d’une femme ménopausée ». Des échanges concernant les limites des connaissances biomédicales face à l’écoute et la demande du patient ont suivi. Parfois, des internes ont relaté une situation, puis les MSU se sont appuyés sur le contenu du guide pour couvrir le sujet dans son étendue.Les items les plus consultés en fin de stage concernent : – l’évocation avec une femme de la place du TSH, de l’ostéodensitométrie, des mesures de prévention de l’ostéoporose ; – la réponse à une femme qui demande des dosages hormonaux pour confirmer sa ménopause. – l’item : information d’un enfant non vacciné des indications du vaccin de l’hépatite B entre 10 et 13 ans est de nouveau cité comme au cours des quatre premiers mois.

FORCES ET LIMITES DE LA METHODE

L’évaluation a eu lieu sur le second semestre de la mise en place expérimentale du SASPAS GP pour assurer la suite de la thèse d’Aurélie Piveteau concernant l’évaluation qualitative du premier semestre. La population est limitée aux internes des six stages proposés. La diversité de l’échantillon existe malgré la petite taille. Les deux sexes sont présents, les internes sont en cinquième ou sixième semestre, l’antériorité d’un stage en gynécologie ou pédiatrie ou aucun des deux sont représentés. La forte implication des étudiants s’explique par la volonté de participer à la thèse d’une collègue de promotion, eux aussi étant concernés par leur thèse.

Limite statistique
Le but de l’étude était d’évaluer la mise en place récente du SASPAS GP. Il était obligatoire de se limiter au deuxième semestre de l’année d’expérimentation. Du fait de l’effectif trop restreint, les tests statistiques n’ont pu être réalisés, ce qui a entraîné une absence de représentativité statistique de ces résultats.

 La méthode de recueil
Le choix d’un tableau Excel a été motivé par sa faisabilité. Les internes peuvent le remplir après chaque journée de consultation. Il permet de quantifier de façon plus objective les critères de validation. Les tableaux étaient remis par le thésard en mains propres aux internes au début de chaque mois (sauf en août). A chaque rencontre, ils en ont reçu un vierge et ont remis celui du mois précédent. Leur participation a ainsi été stimulée, régulière et satisfaisante. Deux internes n’ont rempli que quatre tableaux du fait d’une période de congés prolongés pendant l’été, ce qui a limité notre recueil.

Biais de réalisation
Le recueil des données correspond à la grille des items de validation du stage. Il est déclaratif. La confusion avec la validation peut constituer un biais dans la réponse de l’interne. Il est difficile de vérifier les actes et mises en situation réalisés réellement.
 

Limites du questionnaire initial
Après les quatre premiers mois de stage, il est apparu que la méthode quantitative obtient des réponses insuffisantes sur le recours au guide des compétences. Pour en explorer les modalités, un nouveau questionnaire structuré par des questions fermées et ouvertes, a été distribué afin de vérifier les différentes hypothèses de l’intérêt supposé de son utilisation. Les réponses ainsi obtenues ont permis de mieux caractériser l’impact pédagogique du guide et ses limites.

Table des matières

SOMMAIRE
REMERCIEMENTS
LISTE DES ABREVIATIONS
SOMMAIRE
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
RESULTATS
1. LA POPULATION
2. LES CRITÈRES DE VALIDATION
2.1. La réalisation des gestes techniques
2.2. La réalisation des mises en situation
3. L’UTILISATION DU GUIDE DES COMPÉTENCES
3.1. Au cours des quatre premiers mois de stage
3.2. Au cours des deux derniers mois
DISCUSSION
1. FORCES ET LIMITES DE LA METHODE
1.1. Limite statistique
1.2. La méthode de recueil
1.3. Biais de réalisation
1.4. Limites du questionnaire initial
2. FAISABILITE DES GESTES TECHNIQUES
2.1. Le frottis cervico-utérin
2.2. La pose de dispositif intra-utérin
2.3. L’implant
2.4. Les lieux de formation
3. PERTINENCE DU CHOIX DES MISES EN SITUATION
4. PERTINENCE DE LA VALIDATION DES MISES EN SITUATION
4.1. La supervision directe
4.2. Les consultations réalisées en solo
4.3. La validation en différé
5. REFLEXIONS PAR RAPPORT A LA POPULATION DES INTERNES
5.1. Certains avaient déjà validé le semestre de gynécologie ou de pédiatrie
5.2. Une grande variabilité entre le nombre d’actes réalisés par interne
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
TABLE DES FIGURES
TABLE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES

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