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LA POLYCHONDRITE ATROPHIANTE
La polychondrite atrophiante (PCA) est une affection peu fréquente, d’étiopathogénie imprécise, intégrée dans le groupe des connectivites. Son évolution par poussées inflammatoires successives justifie la dénomination anglo-saxonne de « relapsing polychondritis ». Elle est caractérisée, par définition, par une inflammation cartilagineuse ubiquitaire responsable d’arthropathies, d’atteintes de l’arbre respiratoire et de chondrites auriculaires et nasales (1). D’autres structures riches en protéoglycanes peuvent également être touchées comme l’œil, l’oreille interne, la peau, les reins, le système nerveux et les vaisseaux (2). Les manifestations cardiovasculaires constituent la seconde cause de mortalité après les atteintes respiratoires chez ces patients (3). Si elles sont principalement représentées par les complications cardiaques valvulaires (4), les atteintes de l’aorte sont plus inhabituelles et moins bien documentées. De fait, la rareté de cette localisation ne permet pas actuellement, une approche standardisée pour le diagnostic et la prise en charge des atteintes aortiques chez les patients porteurs de PCA. Ces données nous ont ainsi incité à réaliser ce travail, dont le but a été de déterminer les caractéristiques cliniques, paracliniques et le profil évolutif sous traitement chez les patients présentant une PCA compliquée de localisation aortique.
HISTORIQUE
C’est à Jaksch-Wartenhorst et al (5) en 1923 que l’on doit la première description de la PCA sous le terme de « Polychondropathia ». Il a ensuite fallu attendre 1955 pour que le terme de « polychondrite chronique atrophiante » soit employé pour la première fois par Bober et al (6). En 1960, Pearson et al (7) ont donné à cette maladie sa dénomination anglo-saxonne actuelle de « Relapsing Polychondritis ». Concernant les localisations cardiovasculaires, Yamazaki et al (8) ont rapporté le premier cas d’insuffisance aortique en 1966. Ensuite, Dolan et al (9) ont observé une atteinte cardiovasculaire chez 46% des patients porteurs de PCA.
Cependant, le lien entre la PCA et certaines manifestations cardiovasculaires a été établi en 1967 par Pearson et al (10), qui ont rapporté un cas de PCA associée à une insuffisance aortique et à des anévrysmes de l’aorte. En 1976, Cipriano et al (11) ont précisé la fréquence et la gravité potentielle des anévrysmes au cours de la PCA. McAdam et al (12) en 1976 puis Michet et al (3), à partir d’une série de 159 cas, ont mentionné la présence de complications cardiovasculaires chez 24% des patients. Enfin en 1997, Del Rosso et al (13) dans une méta-analyse, ont signalé une prévalence des atteintes aortiques de l’ordre de 5 à 7% des cas ; il s’agissait, en règle générale, d’anévrysmes de l’aorte thoracique ascendante responsables d’insuffisance aortique.
ÉPIDÉMIOLOGIE
La prévalence et l’incidence de la PCA ont été peu étudiées. En France, l’incidence a été estimée à 1/285000 habitants (1). Aux États-Unis, l’incidence annuelle a été évaluée à 3,5 par million d’habitants et la prévalence au sein des affiliés au département de la défense à 4,5/106 (14). La PCA peut survenir à tout âge, mais préférentiellement entre 40 et 60 ans (40% des cas) avec une légère prédisposition féminine (15). En effet, le sex ratio est de 0,55 chez ces patients (16). Le mode d’installation et la nature des manifestations inaugurales de la PCA sont très variables. L’apparition des chondrites, indispensables au diagnostic, est parfois différée de plusieurs années par rapport aux premiers signes, notamment articulaires ou ophtalmologiques. Ainsi, le délai moyen entre la survenue du symptôme initial et le diagnostic de la maladie est de l’ordre de 3 ans (1). Son début est souvent brutal, se traduisant par des chondrites ou des atteintes articulaires, respectivement inaugurales dans 64% et 30% des cas (17). En revanche, les manifestations cardiovasculaires ne sont jamais révélatrices de l’affection.
DIAGNOSTIC ET CRITÈRES DE CLASSIFICATION
L’identification de critères diagnostiques de PCA fiables est essentielle afin de permettre un diagnostic de certitude précoce et une prise en charge thérapeutique appropriée. En 1976, les critères de Mc Adam et al (12) ont été proposés . Le diagnostic de PCA peut être posé en présence d’au moins trois de ces signes.
Critères diagnostiques de la polychondrite atrophiante selon Mc Adam
Chondrite auriculaire bilatérale récidivante
Chondrite nasale
Chondrite laryngée ou trachéale
Polyarthrite inflammatoire non érosive
Atteinte ophtalmologique (e.g. : conjonctivite, sclérite, épisclérite, uvéite)
Atteinte cochléovestibulaire .
En 1979, Damiani et Levine (18) ont ajouté à ces critères cliniques, des items concernant l’anatomopathologie des chondrites ainsi que leur réponse thérapeutique. Le diagnostic peut ainsi être retenu en présence d’un seul critère de Mc Adam (12) et d’une confirmation histologique ou en présence de chondrites touchant deux territoires sensibles à la corticothérapie ou à la dapsone. Ces critères plus sensibles ont permis un diagnostic plus précoce de la PCA. Ils n’ont cependant jamais été largement adoptés, car ils étaient basés sur des avis d’experts et n’avaient pas été validés sur de larges populations. En 1986, ces critères ont été modifiés par Michet et al (3), qui permettent d’éviter le recours à la biopsie. Bien que non validés, ces critères sont très utiles en pratique clinique . Le diagnostic de PCA est certain lorsqu’il existe deux critères majeurs, ou un critère majeur associé à deux critères mineurs.
Critères diagnostiques de la polychondrite atrophiante selon Michet
Critères majeurs
– Inflammation du cartilage auriculaire
– Inflammation du cartilage nasal
– Inflammation du cartilage laryngotrachéal
Critères mineurs
– Polyarthrite séronégative
– Atteinte ophtalmologique (conjonctivite, sclérite, épisclérite ou uvéite)
– Hypoacousie
– Dysfonction vestibulaire
En 2012, Arnaud et al (19) ont élaboré, pour la première fois, un score d’activité de la maladie : le RPDAI (Relapsing Polychondritis Disease Activity Index), qui est basé sur des données cliniques et paracliniques (Annexe 1). De fait, ce score validé sur une cohorte indépendante, constitue un outil simple et utile en pratique quotidienne, dans le cadre de l’optimisation du suivi évolutif et de la prise en charge thérapeutique des patients.
PHYSIOPATHOLOGIE
Malgré de nombreux travaux expérimentaux, la physiopathologie de la PCA demeure imprécise. Différents arguments sont en faveur d’une origine auto-immune de la maladie, bien qu’aucune cible antigénique n’ait pour l’instant été identifiée. Une étiologie auto-immune est présumée compte-tenu de la fréquente association à d’autres maladies systémiques (lupus systémique, syndrome de Gougerot-Sjögren) (Annexe 2) et de l’efficacité des immunosuppresseurs au cours de la PCA (3). La prévalence élevée de l’haplotype HLADR4 plaide également pour cette hypothèse (20). En outre, l’analyse histologique des lésions retrouve la présence d’infiltrats inflammatoires constitués de lymphocytes T CD4 et de cellules B ainsi que des complexes immuns au sein du tissu cartilagineux (21). De même, la détection d’autoanticorps anti-collagène de type II et anti-matriline-1 dans le sérum des patients corrobore cette hypothèse auto-immune physiopathogénique .
ÉTIOLOGIE
Certaines données suggèrent également que des antigènes exogènes pourraient être à l’origine d’une réaction croisée avec des auto-antigènes, la PCA pouvant être déclenchée par un agent infectieux (21). Dans cette optique, des observations ont été publiées qui suggèrent que les agressions chimiques et/ou physiques contre les structures cartilagineuses comme les piercings peuvent précipiter le développement de la maladie .
DONNÉES HISTOLOGIQUES
Au stade précoce de la PCA, il existe au sein du cartilage, un infiltrat inflammatoire pléiomorphe composé principalement de lymphocytes T CD4, de plasmocytes et de macrophages (21). Cet infiltrat progresse dans le cours évolutif de la maladie. Des enzymes protéolytiques telles que la Matrix metalloproteinase (MMP)-3 et les cathepsines K et L sont alors fortement exprimées (26). Le cartilage est progressivement détruit, associé à une perte des glycosaminoglycanes avec désorganisation et fragmentation des fibres collagène et élastique (15). Les chondrocytes deviennent apoptotiques (26). A ce stade, l’immunofluorescence décèle des dépôts d’immunoglobulines G (IgG) et de complément au sein des lésions chondritiques .
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I : LA POLYCHONDRITE ATROPHIANTE
I. HISTORIQUE
II. ÉPIDÉMIOLOGIE
III. DIAGNOSTIC ET CRITÈRES DE CLASSIFICATION
IV. PHYSIOPATHOLOGIE
1. ÉTIOLOGIE
2. DONNÉES HISTOLOGIQUES
3. DONNÉES IMMUNOLOGIQUES
4. RÔLE DES CYTOKINES
5. RÔLE DES PROTÉASES
V. PRESENTATION CLINIQUE
1. SIGNES GÉNÉRAUX
2. CHONDRITES
3. MANIFESTATIONS ARTICULAIRES
4. MANIFESTATIONS OPHTALMOLOGIQUES
5. MANIFESTATIONS AUDIOVESTIBULAIRES
6. MANIFESTATIONS CARDIOVASCULAIRES
7. AUTRES ATTEINTES
VI. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
1. BIOLOGIE NON SPÉCIFIQUE
2. BILAN IMMUNOLOGIQUE
3. EXAMENS PARACLINIQUES
VII. PRONOSTIC
VII. TRAITEMENT
1. THÉRAPEUTIQUES MÉDICAMENTEUSES
2. TRAITEMENTS LOCAUX
CHAPITRE II : PATIENTS ET MÉTHODES
I. BUT DE L’ÉTUDE
II. DÉROULEMENT DE L’ÉTUDE
III. RECUEIL DES DONNÉES
1. DONNÉES CLINIQUES
2. DONNÉES DES EXPLORATIONS COMPLÉMENTAIRES
3. ATTEINTE AORTIQUE
IV. ANALYSES STATISTIQUES
CHAPITRE III : RÉSULTATS
I. CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES DES PATIENTS
II. CARACTÉRISTIQUES EXTRA-AORTIQUES DE LA POLYCHONDRITE
ATROPHIANTE
1. DONNÉES CLINIQUES EXTRAVASCULAIRES DE LA POLYCHONDRITE
ATROPHIANTE
2. ATTEINTES CARDIAQUES DE LA POLYCHONDRITE ATROPHIANTE
3. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
III. ATTEINTES DE L’AORTE LIÉES À LA POLYCHONDRITE ATROPHIANTE
1. CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES DE L’ATTEINTE AORTIQUE
2. DONNÉES CLINIQUES DE L’ATTEINTE AORTIQUE
3. DONNÉES BIOLOGIQUES DE L’ATTEINTE AORTIQUE
4. DONNÉES PARACLINIQUES DE L’ATTEINTE AORTIQUE
5. TRAITEMENT DE L’ATTEINTE AORTIQUE
6. ÉVOLUTION DE L’ATTEINTE AORTIQUE
IV. ÉTIOLOGIES DES DÉCÈS
V. COMPARAISON ENTRE LE GROUPE DE PATIENTS DÉCÉDÉS DE LA
POLYCHONDRITE ATROPHIANTE ET CEUX NON DÉCÉDÉS
1. CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES
2. CARACTÉRISTIQUES DE L’ATTEINTE AORTIQUE
3. DONNÉES BIOLOGIQUES
4. CARACTÉRISTIQUES THÉRAPEUTIQUES ET ÉVOLUTIVES
VI. COMPARAISON ENTRE LE GROUPE DE PATIENTS AVEC DES RECHUTES DE
L’ATTEINTE AORTIQUE ET CEUX N’EN AYANT PAS PRÉSENTÉ
1. CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES
2. CARACTÉRISTIQUES DE L’ATTEINTE AORTIQUE
3. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
4. CARACTÉRISTIQUES THÉRAPEUTIQUES ET ÉVOLUTIVES
CHAPITRE IV : DISCUSSION
I. PÉRIODE DE SURVENUE
II. MANIFESTATIONS CLINIQUES
III. MANIFESTATIONS BIOLOGIQUES
IV. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
V. ANATOMOPATHOLOGIE
VI. TRAITEMENT
1. CORTICOTHÉRAPIE
2. IMMUNOSUPPRESSEURS
3. AUTRES TRAITEMENTS
4. TRAITEMENT CHIRURGICAL
VII. ÉVOLUTION
VII. FACTEURS PRONOSTIQUES AU COURS DES LOCALISATIONS AORTIQUES DE LA
POLYCHONDRITE ATROPHIANTE
1. FACTEURS PRÉDICTIFS DES RECHUTES D’ATTEINTES AORTIQUES
2. FACTEURS PRÉDICTIFS DE LA MORTALITÉ LIÉE AUX ATTEINTES AORTIQUES
CHAPITRE V : CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
