Soutenance mémoire
La pneumopathie aigue communautaire est une infection du parenchyme pulmonaire acquise en ville, datant moins de sept jours [1]. Sa gravité dépend : de la comorbidité des patients, de la sévérité de l’infection, de l’agent causal [2], de l’évolution de séjour en réanimation (la défaillance multiviscérale, l’échec de l’antibiothérapie probabiliste). Environ 15 % des patients atteints de cette pathologie sont admis en réanimation [3]. Le taux de mortalité diminue dans les pays développés au cours de cette décennie. Il est aux alentours de 15 à 27 % [4,5] avec comme facteurs de risques le choc septique et la ventilation mécanique. Dans les pays Asiatiques, il varie de 21 à 33 % [3,6,7]. En Amérique du sud, la mortalité va de 15,7% à 24,3% [8]. Peu d’études ont été réalisées en Afrique et Madagascar. Fekih Hassen et al. rapportent un taux de mortalité à 29 % chez les patients admis en réanimation [9]. Les facteurs de risques sont la ventilation mécanique et le choc septique. Rinarisoa et al. écrivent sur l’application de la conformité de l’application de la recommandation de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) de 2006 dans deux centres hospitaliers d’Antananarivo en 2015 ; le taux de mortalité rapporté est de 4 % en dehors de réanimation [10]. Raveloson et al. publient en 2009 les critères de sévérité de cette pathologie en service de réanimation médicale du Centre Hospitalier Universitaire Joseph Raseta Befelatanana [11]. Notre objectif est de déterminer les facteurs associés au décès lors de cette pathologie en service de réanimation du CENtre Hospitalier de SOAvinandriana. Il nous permet de connaitre les facteurs de bon et mauvais pronostiques associées à la pneumopathie aigue communautaire grave.
MATERIELS ET METHODES
Cadre de l’étude
Ce travail a été réalisé dans le Service d’Anesthésie Réanimation (SAR) du Centre Hospitalier de Soavinandriana ou CEN.HO.SOA d’Antananarivo.
Type et période d’étude
Il s’agit d’une étude prospective analytique de 28 jours, sur une période de 12 mois, allant de juin 2016 à mai 2017.
Description du centre d’étude
Le centre hospitalier de Soavinandriana a été a été inauguré officiellement le 13 Août 1891 par la Reine Ranavalona III et le Premier Ministre Rainilaiarivony ; sous le nom de : « Trano Fitsaboana Isoavinandriana ». En 1957, son nom a été changé en « l’Hôpital Girard et Robic », puis « l’Hôpital Militaire d’Antananarivo » en 1977. Le 12 janvier 1993 jusqu’à ce jour, on l’appelle le «CENtre Hospitalier de SOAvinandriana (CEN.HO.SOA). Dans ses structures, l’hôpital avait des services médico-chirurgicaux dont fait partie le Service d’Anesthésie Réanimation (SAR). Le service de réanimation comporte 40 personnels dont : 08 médecins, 01 infirmier major, 05 infirmiers chefs d’équipe, 12 infirmiers(ères), 08 aides-soignants et 04 filles de salle. Il possède 07 scopes, 01 dynamap, 07 machines de ventilation mécanique, 03 saturomètres.
Critères d’inclusion
Nous avons inclus tous les patients âgés plus de 18 ans atteints d’une pneumonie communautaire moins de 7 jours qui se manifeste par : une toux, une dyspnée, une fièvre associée ou non à une douleur thoracique comme signes fonctionnels, des râles crépitants à l’auscultation, une nouvelle opacité parenchymateuse alvéolaire à l’imagerie thoracique.
La sévérité est basée sur le score de l’« Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society » (IDSA/ATS) qui comprend [12] :
o Soit un critère majeur :
• Le choc septique qui se définit comme une défaillance hémodynamique nécessitant un vasopresseur pour avoir une pression artérielle moyenne supérieure à 65 mm Hg associé à une hypoperfusion tissulaire (lactatémie > 2 mmol/l).
• Patient nécessitant une ventilation mécanique
o Soit 03 critères mineurs :
• Une fréquence respiratoire supérieure ou égale à 30 cycles par minutes,
• Une hypothermie,
• Confusion – désorientation,
• Atteinte multilobaire radiologique,
• Leucopénie < 4000/mm3,
• Urée > 7 mmol/l,
• Plaquettes < 100 G/l,
• PaO2/FiO2< 250 (non disponible) .
Nous avons suivi les patients à J28 d’hospitalisation.
Critères d’exclusion
Nous avons exclu :
o Les femmes enceintes
o Les patients immunodéprimés (cancer, chimiothérapie, traitement corticoïdes ou immunosuppresseur plus de 4 semaines)
o La pneumopathie d’inhalation
o La tuberculose pulmonaire active
Les paramètres étudiés
Nous avons relevé :
o Les paramètres socio-démographiques incluant :
– L’âge,
– Le genre
o Les antécédents (respiratoire, cardio-vasculaire, neurologique, digestive, rénal)
o Les critères de l’IDSA/ATS : le choc septique, les patients nécessitant une ventilation mécanique, FR, l’hypothermie, la confusion – désorientation, une atteinte multilobaire radiologique, une leucopénie < 4000/mm3, l’urée > 7 mmol/l, une thrombopénie moins de 100 G/l et l’hypotension artérielle nécessitant un remplissage vasculaire
o Les paramètres cliniques : FR, T°, le score de Glasgow et la pression artérielle moyenne
o Selon les examens paracliniques :
– A l’imagerie thoracique : on recherche une atteinte multilobaire ou d’un seul lobe.
– A la biologie : l’urée, la créatininémie, l’hémogramme, examen cytobactériologique des crachats, l’hémoculture.
o L’antibiothérapie empirique est laissée au choix du médecin :
– Le type,
– Monothérapie ou association,
– La durée
o Traitement adjuvant
– La dialyse
– La corticothérapie
o La durée de séjour en réanimation (en jours)
o L’évolution à J28 (mortalité, courbe de survivant)
o Les facteurs associés au décès .
Traitement et analyse des données
Les données sont extraites à partir du dossier du patient. Ils sont enregistrés dans le logiciel Microsoft Excell 2016 et SPSS 17.0. Les résultats sont exprimés en moyenne ± standard déviation ou en médiane (25– 75 interquartile) pour les variables quantitatives, en nombre (pourcentage) pour les variables discrètes. Nous avons fait une courbe de survie de Kaplan Meier jusqu’au 28ème jour après l’admission pour savoir l’évolution des patients. Une analyse multivariée a été faite avec les logiciels :
o t-student pour les variables quantitatives
o khi-deux pour les variables discrètes
Une différence a été considérée comme significative pour un p<0,05.
Considération éthique
Cette étude a été accordée par la direction et le chef de Service d’Anesthésie Réanimation du CENHOSOA. Tous les patients ont signé le consentement éclairé avant d’être inclus dans notre étude. Les dossiers sont numérotés pour garder l’anonymat.
Limites de l’étude
Cette étude s’est déroulée sur un seul site de réanimation médicale. Elle ne prédit pas la mortalité globale des patients entrés en réanimation de Madagascar. Le gaz du sang figure dans les paramètres du score IDSA/ATS. Son absence au cours de cette étude aurait un impact global sur l’incidence de cette pathologie grave ainsi que sur la mortalité. Au cours de notre étude, nous n’avons pas évoqué les résultats de l’antibiogramme au cours de l’examen cytobactériologique des crachats. Cela aurait permis d’instaurer l’antibiothérapie adaptée à notre site d’étude.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
1. Cadre de l’étude
2. Type et période d’étude
3. Description du centre d’étude
4. Critères d’inclusion
5. Critères d’exclusion
6. Les paramètres étudiés
7. Traitement et analyse des données
8. Considération éthique
9. Limites de l’étude
RESULTATS
1. Répartition selon l’âge
2. Répartition selon le genre
3. Répartition selon les antécédents
4. Répartition selon les critères de l’IDSA/ATS
5. Répartition selon les paramètres cliniques
6. L’imagerie radiologique
7. Biologie
a. Selon les résultats de l’examen cytobactériologique des crachats
b. Les résultats d’hémoculture
c. La prescription d’Antigenurie pneumococcique et Legionella
d. Les résultats de l’hémogramme
e. Le bilan rénal
8. Traitements
a. Répartition selon l’association d’antibiothérapie
b. Répartition selon la durée d’antibiothérapie
c. Traitement adjuvant
9. Le taux de mortalité
10. La durée de séjour en réanimation
11. La courbe de survie à J-28
12. Les facteurs associés à la mortalité en analyse multivariée
DISCUSSION
1. Selon l’âge
2. Selon le genre
3. Selon les critères majeurs
a. Choc septique
b. La ventilation mécanique
4. Selon les germes
a. Examen cytobactériologique des crachats
b. Hémoculture
c. Selon l’Antigenurie
5. Traitement
a. L’antibiothérapie
b. La durée d’antibiothérapie
c. La corticothérapie
6. Selon la durée de séjour
7. La mortalité et facteurs associés au décès
8. La double antibiothérapie
9. Intérêt de l’étude
a. Point fort
b. Perspective
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
