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La réponse aux chiffres : le Grenelle des Violences Conjugales et la loi n°2020-936
Face à ces constats sur les violences conjugales, M. Édouard PHILIPPE, Premier Ministre et Mme Marlène SCHIAPPA, Secrétaire d’État chargée de l’Égalité entre les Femmes et les Hommes et de la Lutte contre les Discriminations, annoncent en juillet 2019 la tenue d’un Grenelle des Violences Conjugales, du 3 septembre 2019 au 25 novembre 2019, afin de réunir les acteurs impliqués dans l’accompagnement des victimes pour formuler des propositions concrètes. Le groupe justice du Grenelle (animé par le Ministère de la Justice) propose la modification de l’article 226-14 du Code Pénal, afin de permettre au professionnel de santé de porter à la connaissance des autorités, sans l’accord de la victime, des faits de violences conjugales, en cas de risque sérieux de renouvellement de celles-ci (48).
Une étude qualitative visant à échanger avec les médecins généralistes sur leur pratique
Afin d’explorer au mieux la problématique, il apparaissait comme nécessaire de rencontrer les médecins généralistes afin de les interroger sur leur pratique face à des cas de viols conjugaux. J’ai fait le choix de consulter les praticiens issus de mes territoires d’origine : les départements du Nord et du Pas-de-Calais. Outre l’attachement personnel, ce sont des territoires confrontés à des difficultés d’accès aux soins notoires, 60% des habitants des Hauts-de-France ayant renoncé ou reporté des soins du fait de délais d’attente trop longs ou d’un reste à charge trop important. Les autorités enregistrent également sur les dernières années une augmentation plus forte des faits de violences sexuelles et de violences faites aux femmes au sein de ces départements.
La recherche qualitative a été conduite sur la base d’un entretien semi-directif structuré en quatre axes :
Un axe introductif dédié à la prise de contact entre l’animateur de l’entretien et la personne questionnée. Cette dernière a notamment été invitée à présenter de manière libre une prise en charge d’un patient victime de viols conjugaux et à renseigner la fréquence de rencontre de ces patients.
Un axe relatif à la prise en charge du patient, tant sur le plan du déroulement de la consultation en cabinet (interrogatoire, examen clinique, difficultés particulières) que sur le plan de la communication avec d’autres professionnels de santé ou organisme.
Un axe portant sur l’article 12 de la loi n°2020-936. Il a pour objectif d’évaluer les connaissances que le médecin généraliste a et son approche vis-à-vis de cet article, particulièrement sur l’incidence que cette disposition peut avoir sur la relation entre le praticien et son patient victime de viol conjugal.
Un axe conclusif, réduit à une question ouverte sur le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge de ces patients.
La grille d’entretien comportant l’ensemble des questions figure en annexe n°1.
Une demande d’avis a été formulée au Comité d’Éthique de la Recherche de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (APHP) – Centre. Lors de sa session du 19 février 2021, il a émis des demandes de précision portant sur le titre de l’étude, les hypothèses et le circuit de données. Ces dernières ayant été satisfaites, le Comité a émis un avis éthique favorable (annexe n°2), lors de sa session du 19 mars 2021.
Recrutement des médecins généralistes
L’étude s’est déroulée du 19 mars au 30 avril 2021.
Les deux critères d’inclusion retenus étaient :
Exercer en tant que médecin généraliste dans le département du Nord ou le département du Pas-de-Calais.
Avoir ou avoir eu des patients victimes de viols dans un contexte conjugal.
Le recrutement des participants a été effectué par le contact de différentes instances universitaires ou professionnelles, par voie électronique ou téléphonique :
Le Département de Médecine Générale (DMG) de la Faculté de Médecine de l’Université de Lille
Le Bureau des Stages et des Gardes de la Faculté de Médecine de l’Université de Lille.
L’Ordre Départemental des Médecins du Nord.
L’Ordre Départemental des Médecins du Pas-de-Calais.
L’Ordre Régional des Médecins des Hauts-de-France.
L’Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS) – Médecins Libéraux des Hauts-de-France.
A ce titre, un courrier électronique type a été rédigé, afin que ces instances puissent le transférer aux praticiens du territoire d’étude. Ce dernier comportait le type d’étude, son objectif et les hypothèses de recherche. En toute transparence, l’article 12 de la loi n°2020-936 a été cité, afin de permettre aux participants de débuter l’entretien avec un niveau d’informations équivalent et d’éviter les réponses émotives, irréfléchies ou peu construites du fait de la transmission de cette donnée durant l’entretien. Les coordonnées téléphoniques et électroniques ont été indiquées, afin de permettre à chaque praticien intéressé de convenir d’un rendez-vous en présentiel ou, du fait de l’épidémie de Sars-CoV-2 et des restrictions de déplacement en vigueur, en visioconférence via le logiciel Zoom.us.
Trois médecins généralistes ont été recrutés :
Un médecin généraliste, femme, de 50 ans, exerçant en ville (intervenant n°1).
Un médecin généraliste, femme, de 61 ans, exerçant en milieu rural (intervenant n°2).
Un médecin généraliste, homme, de 31 ans, exerçant en ville (intervenant n°3).
Organisation et déroulement des entretiens
Préalablement à l’entretien, ces trois médecins ont reçu une note d’information (annexe n°3) sur l’objectif de la recherche, ainsi que sur le recueil des données, leur utilisation, leur conservation et les droits qu’ils exercent sur ces dernières.
Le premier entretien a été réalisé en visioconférence. Le second a été réalisé au domicile du médecin, en congé durant cette période. Le troisième a été réalisé sur le lieu de l’exercice professionnel du médecin.
Les entretiens ont duré entre 45 minutes et 63 minutes. Ils étaient suivis en moyenne d’une demi-heure de dialogue, afin de débriefer l’entretien et de continuer à échanger sur la thématique. Les trois ont consenti oralement au recueil des données et à leur utilisation de manière anonymisée. Chaque entretien a été enregistré à l’aide d’un dictaphone Olympus WS-852. Ils ont ensuite été stockés sur un disque dur iStorage Diskashur M2 avec chiffrement matériel AES-XTS 256 bits débloqué par code PIN de 7 à 11 chiffres. Chacun des entretiens a fait l’objet d’une retranscription écrite, à l’aide du logiciel Microsoft Word. A l’issue de cette dernière, les enregistrements sonores ont été supprimés.
Difficultés rencontrées lors de l’étude
Plusieurs difficultés de recrutements des médecins généralistes ont été rencontrées :
– Du fait de l’absence de réponse de certains organismes contactés : L’URPS Médecins Libéraux Hauts-de-France, l’Ordre Régional et l’Ordre Départemental du Pas-de-Calais n’ont pas répondu à la sollicitation. L’Ordre Départemental du Nord a répondu en proposant l’envoi d’un questionnaire en ligne, ce qui ne correspondait pas au protocole de recherche .
– Du fait que beaucoup de médecins généralistes n’ont pas été confrontés à des patients victimes de viols conjugaux, du moins à leur connaissance. Quelques médecins ont fait part de ceci par retour de mail .
– Du fait du sujet qui reste assez tabou au sein de notre société : il est probable que certains médecins n’aient pas voulu participer à l’étude, de peur de se sentir gênés sur cette problématique ou par rapport à leur pratique professionnelle, notamment du fait de la nouvelle législation .
– Du fait de la recrudescence épidémique de Covid-19 au courant du mois de mars 2021, qui a entrainé une pression supplémentaire sur les professionnels de santé, qui n’ont donc probablement pas désiré participer par manque de temps ou parce qu’ils n’ont pris connaissance de l’information à temps .
Le nombre de médecins généralistes recrutés est donc assez réduit. Néanmoins, les profils recrutés, tant sur le sexe, l’âge ou le lieu d’exercice, permettent de mettre en avant des expériences et points de vue différents, même si des convergences d’idées peuvent apparaître. Les entretiens effectués étaient assez riches pour pouvoir extraire beaucoup d’éléments que nous pouvons juger identifiables chez d’autres praticiens.
La question du dépistage systématique
La remarque du médecin n°3 sur le fait qu’il “ne cherche peut-être pas assez les personnes victimes de viols conjugaux” pose la question du dépistage systématique.
Le dépistage systématique est une technique consistant à rechercher des faits (anciens ou actuels) de violences physiques, psychologiques, verbales ou sexuelles, sans qu’il n’y ait de signe apparent faisant suspecter de telles violences (à la différence du repérage) (57). Cette méthode est énoncée par la HAS dans ses recommandations (58), tout comme par la MIPROF. Cette dernière en fait notamment la promotion dans une vidéo tournée en 2013 (59) et mettant en scène une femme subissant des violences conjugales (dont des viols conjugaux) en primo-consultation chez un médecin généraliste. En France, le questionnaire WAST (Woman Abuse Screening Tool) a été officiellement reconnu comme une première étape dans la prise en charge et dans l’identification des violences conjugales (60).
Le médecin n°1 fait le choix de poser systématiquement une question assez ouverte : “Est-ce que vous avez déjà été victime d’une forme de violence au cours de votre vie ?”. Cela permet de couvrir l’ensemble des situations : “dans la rue, au travail, au cours d’une activité quotidienne, mais aussi à la maison, au sein du couple, dans l’enfance…”. Une de ses patientes est revenue la voir deux ans après cette question, car cette dernière l’avait marquée et qu’elle se sentait enfin prête à témoigner.
Le médecin n°3 est assez mitigé. Il comprend le fait de laisser “une porte ouverte”, de “planter une graine”, afin de montrer au patient que le cabinet médical est un espace de discussion, où ce sujet peut être abordé quand la personne se sentira suffisamment en confiance. En revanche, il se questionne sur l’aspect systématique, qu’il trouve un peu “bête et con”. De la même manière qu’un médecin généraliste ne procède pas à un examen clinique de A à Z à chaque consultation, il lui semble plus pertinent d’interroger uniquement s’il y a présence de “points d’appel” ou de “faisceaux d’arguments”. Au début de son exercice médical, il pratiquait le dépistage systématique, mais il a estimé “que ça ne rapportait pas grand-chose la plupart du temps” et que ça perturbait sa pratique car le sujet initial de consultation était occulté. Il s’est donc mis à moins le faire, sauf présence de ces fameux “points d’appel”, ces indices qui lui font penser qu’il y a potentiellement eu des violences (problèmes de vie, tristesse, patients qui ont un conjoint qui vient tout le temps en consultation et qui est envahissant…).
Le médecin n°2 a une approche similaire et ne pose la question de violences en général uniquement quand il y a un tableau clinique qui s’y prête, notamment les dépressions et les angoisses. Elle ne souhaite pas forcer la révélation et demander en permanence, de peur de brusquer la personne : “Y a des gens à qui vous sentez qu’il y a un espèce de fardeau, une espèce de baluchon qui est lourd à porter, mais tant que la personne ne dépose pas le baluchon, vous ne pouvez pas lui enlever de force, sinon c’est aussi un viol”.
Du côté des patients, notamment des femmes, ils sont nombreux à rappeler qu’un motif de consultation pouvait en cacher un autre, et que le médecin se devait de rechercher les véritables raisons de la venue du patient. “Je me suis souvent sentie traitée à la légère en fait. Parce que tous mes symptômes cachaient quelque chose de plus profond, donc c’était toujours la surface qui était prise en charge” témoigne une de ces patientes (61). Les médecins généralistes ont donc pour mission de pallier à la vulnérabilité langagière, où le patient n’a pas les capacités de se faire comprendre et/ou de se faire entendre.
Interrogatoire et Examen Clinique
Le médecin n°2 ne procède à aucun examen gynécologique ou de l’anus sans l’accord explicite du patient, y compris lorsqu’il y a des risques inquiétants, afin de respecter l’intimité de ce dernier. Dans ces situations et si elle essuie un refus malgré ses explications, elle renvoie chez un spécialiste. Quand elle procède à ces examens, elle prend plus de précautions et explique en détail le geste, même si elle n’a pas l’impression d’être une brute en temps normal. Pendant ces consultations, elle perçoit que ces personnes ont l’impression de ne pas être comprises, à travers l’intonation de leurs phrases ou des petites expressions comme : “ça n’a l’air de rien mais (…)”.
Le médecin n°3 prend moins de pincettes lors de l’interrogatoire si la relation de confiance avec le patient est déjà installée. Dans le cas contraire, il passe par des chemins plus détournés et des questions moins directes : “Comment ça se passe à la maison ?”. Comme évoqué par le médecin n°1 au 3.1.1., le médecin n°3 avance que cette question décontenance : “il y a toujours un double dialogue en médecine, entre ce qu’on verbalise de manière formelle et tout le tacite qu’on comprend ensemble”. Lors de l’examen clinique, il affirme être plus précautionneux sur l’examen gynécologique, du fait de la violence sexuelle exercée, mais aussi parce qu’il est un homme, “qu’il fait partie potentiellement de cette caste qui a été violente dans l’histoire de cette femme”, et qu’il doit donc faire plus attention. Le fait d’être jeune et d’avoir peu d’expérience constitue également une difficulté dans sa prise en charge.
Quant au médecin n°1, elle vise l’instauration d’un climat de confiance pour procéder à l’examen clinique. “Souvent, je les remercie de leur confiance, j’essaie de les valoriser”. En fonction de la personne, elle poursuit ou pas la discussion un peu plus profondément afin de comprendre la situation et de lui donner des clés pour s’en sortir (notamment en donnant à regarder la vidéo d’Anna (59), afin que le patient se rende compte qu’il n’est pas le seul à traverser un viol conjugal). Il lui arrive de proposer de commencer par l’examen clinique (gynécologique ou anal), car elle sent que c’est une étape qui risque d’embarrasser ses patients. Elle ne force pas durant cet examen : “j’essaie toujours de positiver, ou alors j’utilise des spéculums de vierge, et avec je fais un frottis certes pas dans les règles, mais au moins, on a franchi le premier pas, pour qu’elle ait une petite victoire.” Les stratégies sont aussi plurielles que les patients.
“Être un accompagnant et un maillon”
Ces mots sont tirés du médecin n°1. Elle n’aime pas le terme de “prise en charge”, car elle ne possède qu’une boîte à outils, et le patient reste confronté à cette problématique en rentrant chez lui, s’il n’y a aucune action de sa propre volonté.
Les trois médecins interrogés rejettent la conception de médecin “super-héros”, qui est tantôt qualifié de “Superman”, tantôt qualifié de “Zorro”. Selon le médecin n°3, qui en a beaucoup parlé avec d’autres collègues, il s’agirait d’une forme de volonté primaire et humaine de porter coute que coute assistance à l’autre, entretenue par le système de santé et par la profession qu’ils exercent, qui consiste justement à aider son prochain quand sa santé est défaillante. Ce sentiment serait d’ailleurs entretenu par les recommandations et nouvelles règlementations, qui inciteraient à adopter cette posture. Même s’ils évoluent dans un “environnement juridique, social, des lois” et que “la médecine doit forcément se préoccuper d’autres rapports” (médecin n°3), les médecins généralistes doivent faire preuve d’une certaine humilité, car ils ne restent “qu’un maillon” de l’ensemble des acteurs impliqués.
En revanche, selon les participants, le médecin doit assurer au patient “un espace de discussion, des clairières de calme et de réconfort” (médecin n°3) et a un rôle majeur d’écoute, d’accompagnement et de conseil. Par exemple, les trois médecins interrogés conseillent à leurs patients de cacher une copie des documents médicaux, au-cas-où ils souhaiteraient intenter une action ultérieurement. Certains gardent une copie dans leurs archives professionnelles durant plusieurs années.
Leur rôle est aussi de rester empathique. Pour rappel, l’empathie est la capacité de s’identifier à autrui, de percevoir ce qu’il ressent, sans pour autant ressentir les mêmes choses que lui. Le médecin n°2 dit : “je pense que c’est des gens qui ont besoin qu’on fasse attention à eux, fondamentalement, c’est surtout ça, et cela passe par du cas par cas”. Aussi, les pratiques protocolaires ou mécaniques sont proscrites, car “chaque situation est différente” (médecin n°3). Cependant, il faut rester vigilant, car rompre avec l’empathie au profit de la sympathie peut causer des dérives individuelles pour les professionnels de santé : le médecin n°1 fait état d’une infirmière libérale qui avait voulu faire cesser des situations de violences conjugales (dont des viols conjugaux), et qui s’est retrouvée en burn-out. Ils doivent ainsi “cadrer”, pour certes protéger leur patient, mais aussi pour se préserver eux-mêmes : “Je m’efforce d’accompagner les gens. Mais pour autant, quand je finis ma journée, je rentre chez moi.” (médecin n°1)
Le but du médecin est également que le patient prenne conscience de la situation qu’il traverse, et qu’il décide lui-même des choix à adopter : “c’est ce que fait un psychiatre qui va faire parler le patient, pour qu’il prenne conscience et qu’il trouve quelles solutions apporter” rapporte le médecin n°1. Ce dernier pense également qu’un patient risque de redevenir une victime, si ce n’est pas lui qui développe les armes et s’il n’est pas persuadé que ce qu’il subit est anormal. Ainsi, le médecin n°2 pose une question claire à ses patients : “à votre avis, qu’est-ce qu’il faudrait faire pour que ça s’arrête ?”. Le médecin généraliste est donc dans une optique d’autonomisation (64), ou d’empowerment, où le patient acquiert les outils qui lui permettent de conscientiser la situation qu’il traverse et se transformer dans une perspective d’amélioration de ses conditions de vie, à son rythme et sans brûler d’étapes : “inciter une personne à parler sans respecter son intimité et sa temporalité peut forcer sa pudeur et faire violence au silence”
Avant la loi n°2020-936, aucun des médecins interrogés n’a procédé à un signalement judiciaire au Procureur de la République avec le consentement de la victime, comme cela était permis dans les limites de l’article 226-14 du Code Pénal.
Sur le fait de sensibiliser le patient à la présumée nature de l’acte et aux suites judiciaires, le médecin homme et les médecins femmes ne sont pas d’accord. Le médecin n°3 est assez réservé sur le fait de mettre le nom “viol” sur des faits rapportés par un patient ou sur une constatation clinique. Même s’il note que ces patients sont ancrés dans une situation qui leur semble normale et que la verbalisation du fait présumé pourrait être un déclencheur, il rappelle néanmoins que c’est la personne qui doit pouvoir caractériser ce qu’il s’est passé : “c’est important pour moi que ce soit elle qui mette le mot, et peut-être que d’ailleurs ce mot ne sera pas celui que j’ai dans la tête”.
Le médecin généraliste face à la nouvelle législation
En termes d’information, la loi a fait l’objet d’une mise à jour des recommandations de la HAS en décembre 2020 (58), pour l’ensemble des professionnels de santé. Le public visé est cependant celui qualifié de “premier secours”, le médecin généraliste apparaissant en première position dans cette liste (58). Le Ministère de la Justice publie également fin 2020 un vade-mecum spécifique à l’application de cette réforme de l’article 226-14 du Code Pénal, afin de pouvoir préciser les conséquences du signalement sur le versant judiciaire, et les circonstances où cette disposition s’applique (71).
La connaissance de cette loi est particulièrement disparate. Là où le médecin n°1 dit avoir reçu l’information d’une façon ou d’une autre, le médecin n°3 pense que l’information est “passée à la trappe” au sein d’un bulletin de veille juridique perdu dans une pile de mails (Il faut souligner que la loi a été promulguée au milieu de l’été, pendant des périodes de vacances et d’inactivité où les professionnels ne lisent pas leurs mails). Il a malgré tout pris connaissance du texte de loi avant l’étude, mais l’avait lu de manière transversale, percevant cela comme une obligation de signalement incombant au professionnel de santé. Quant au médecin n°2, elle n’avait tout bonnement pas connaissance de la loi et l’a découverte dans le cadre de la présente étude.
Reconnaître l’emprise et la contrainte morale
La capacité à reconnaître ces situations, et donc à faire appliquer la loi n°2020-936, est très variable d’un médecin à un autre.
Le premier médecin est assez déconcerté à ce sujet, sa réponse étant coupée par plusieurs silences. Elle souligne la difficulté, l’impossibilité de se mettre à la place d’un patient victime : “mon cerveau ne réagit pas comme un cerveau de femme victime”. Ce ne sont pas des choses qu’elle arrive à repérer instinctivement, mais qui demandent plusieurs consultations. En fin de compte, elle ne veut pas vraiment chercher à comprendre la distinction entre les deux : “je m’en tape de savoir distinguer l’un ou l’autre. Il faut surtout que la patiente prenne conscience de sa situation, c’est ça mon travail !”
Le second pense être “à peu près capable” d’identifier ces situations. Elle revient à la charge quand elle a des doutes sur l’état de certains patients. “Je sais quand sa défense est un peu moins forte, mais c’est difficile”.
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Table des matières
INTRODUCTION
1 – CONTEXTE
1.1 : DEFINITIONS
1.1.1 : Violence (n.f.)
1.1.2 : Conjugalité (n.f.)
1.1.3 : Violence Conjugale (n.f.)
1.1.4 : Viol (n.m.)
1.1.5 : Médecine Générale (n.f.)
1.2. : ASPECTS HISTORIQUES DU VIOL
1.2.1. : Antiquité
1.2.2. : Moyen-Âge & Renaissance
1.2.3. : Période révolutionnaire, Empire Napoléonien et Restauration de la Monarchie
1.2.4. : Fin du XIXème au XXIème : les vagues féministes en France
1.3 : ASPECTS JURIDIQUES
1.3.1 : Du viol
1.3.2 : Des violences conjugales
1.4 : CONSTATS CHIFFRES SUR LE VIOL ET LES VIOLENCES CONJUGALES
1.4.1 : Violences conjugales
1.4.2 : Viols
1.5 : LA REPONSE AUX CHIFFRES : LE GRENELLE DES VIOLENCES CONJUGALES ET LA LOI N°2020-936
2 – METHODES
2.1 : UNE ETUDE QUALITATIVE VISANT A ECHANGER AVEC LES MEDECINS GENERALISTES SUR LEUR PRATIQUE
2.2 : RECRUTEMENT DES MEDECINS GENERALISTES
2.3 : ORGANISATION ET DEROULEMENT DES ENTRETIENS
2.4 : ANALYSE DES ENTRETIENS
2.5 : DIFFICULTES RENCONTREES LORS DE L’ETUDE
3 – RESULTATS
3.1 : REPERAGE DES SITUATIONS DE VIOLS CONJUGAUX ET DEROULEMENT DE LA CONSULTATION
3.1.1 : A quelle occasion les médecins généralistes reconnaissent-ils les situations de viols conjugaux ?
3.1.2 : La question du dépistage systématique
3.1.3 : Interrogatoire et Examen Clinique
3.2 : LA PLACE DU MEDECIN GENERALISTE DANS L’ACCOMPAGNEMENT DU PATIENT
3.2.1 : Quelles missions et quelles limites ?
3.2.2 : Le médecin généraliste dans un réseau de professionnels
3.3 : LE MEDECIN GENERALISTE FACE A LA NOUVELLE LEGISLATION
3.3.1 : Connaissance de la loi n°2020-936
3.3.2 : Comprendre les termes “Emprise” et “Contrainte morale”
3.3.3 : Reconnaître l’emprise et la contrainte morale
3.3.4 : Le médecin, juge et accompagnant ?
4 – DISCUSSION
4.1 : PREVENIR LES VIOLENCES EN ACCOMPAGNANT LEURS AUTEURS
4.1.1 : Profil psychologique des personnes violentes
4.1.2 : Prévention primaire : Avant les violences
4.1.3 : Prévention secondaire : pendant la période de violences
4.1.4 : Prévention tertiaire : après les violences
4.2 : UTILISER AVEC PRECAUTION CETTE NOUVELLE DISPOSITION
4.3 : AMELIORER L’OBSERVANCE ET LE DEPISTAGE DES VIOLS CONJUGAUX : POLICE ET JUSTICE
4.3.1 : Chaîne judiciaire du signalement : procédure théorique
4.3.2 : En pratique ?
4.3.3 : Le consentement en question
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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