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Signes cliniques associés :
Nous avons retrouvé une notion de masse abdominales chez 9 patients soit 8,1%, un arrêt des matières et des gaz chez 6 patients soit 5,4%, des signes urinaires à type brûlures mictionnelles et dysurie chez 2 patients soit 1,8%, une ascite chez 2 patients soit 1,8% et des vomissements chez 2 patients soit 1,8%.
Les autres signes cliniques étaient représentés par une contracture abdominale, une hématémèse, un ictère et une leucorrhée.
La fièvre était présente chez 32 patients soit 28,8% et l’altération de l’état général était notée chez 10 patient (9%) (Tableaux IV et V)
L’échographie :
Les examens échographiques ont été réalisés l’aide de l’échographe avec Doppler couleur de marque « CHISON » modèle LCD 1502. Aucune préparation particulière n’a été nécessaire, une réplétion vésicale a été
demandée dans le cas d’une symptomatologie urinaire ou pour l’exploration du pelvis.
L’exploration globale est réalisée avec une sonde convexe de 3,5 MHz de fréquence. Une sonde de 7,5 MHz a été utilisée pour les organes superficiels et notamment pour l’évaluation du tube digestif, avec un intérêt particulier pour l’appendice et le carrefour iléo-caecal.
La sonde endo-cavitaire a été utilisée pour mieux explorer l’utérus et ses annexes chez des femmes présentant une symptomatologie gynécologique (en absence de contre-indication).
Nous avons réalisé une étude abdomino-pelvienne systématique complète de tous les organes et de toutes les structures abdominales et pelviennes en insistant sur la zone douloureuse.
Nous avons complété nos examens par une analyse en mode couleur pour étudier la perméabilité de l’axe veineux porto-mésentérique, tout comme de l’aorte abdominale et de l’artère mésentérique supérieure.
Le scanner :
Les examens tomodensitométriques étaient pratiqués l’aide d’une machine «SIEMENS » 16 barrettes.
Nous avons réalisé des acquisitions spiralées sur la cavité abdomino-pelvienne allant du diaphragme a la symphyse pubienne, le patient étant en décubitus
dorsal les bras le long du corps ou au-dessus de la tête, avec des coupes de 5mm d’épaisseur suivies de reconstructions sagittales et coronales.
Aucune opacification digestive haute ou basse n’a été réalisée.
Nous avons utilisé dans certains cas un produit de contraste iodé (en l’absence de contre-indication) permettant de mieux analyser les parois digestives rehaussées, d’opacifier les vaisseaux, et de mettre en évidence les réactions inflammatoires.
Nous avons fait une description et analyse des différentes images radiologiques fournies par le scanner.
Nous avons établi une corrélation entre les diagnostics radiologique et clinique et entre le diagnostic radiologique et le diagnostic définitif
Les paramètres étudiés :
Les paramètres étudiés étaient :
– Le sexe.
– L’âge.
– L’origine géographique.
– Les antécédents.
– La topographie de la douleur.
– Les signes cliniques associés.
– Les données biologiques.
– Le diagnostic clinique.
– Le diagnostic de l’imagerie.
– Le diagnostic retenu.
Traitement des données et analyses statistiques :
Afin d’effectuer les analyses comparatives entre les diagnostics suspectés et les diagnostics obtenus grâce aux différentes modalités radiologiques, nous avons utilisé le test statistique Chi2. Le test exact de Fisher a également été appliqué pour confirmer nos résultats statistiques. Le seuil de significativité a été fixé à 5% (0,05%).
Une saisie simple des textes et des tableaux ont été faites sur Excel et Word de Microsoft Office 2007.
Aspects radiologiques :
L’échographie abdomino-pelvienne :
L’échographie a été réalisée chez 65 patients soit 58%.
Nous avons trouvé 11 cas d’adénolymphite mésentérique soit 17%, 7 cas d’appendicite soit 10,8% (figure 4), 3 cas d’abcès appendiculaire soit 4,6%, 3 cas d’ascaridiose soit 4,6% (figure 5), 2 cas de cholécystite aigue soit 3%, 2 cas d’invagination intestinale soit 3% (figure 7), 2 cas d’infection urinaire soit 3%, 5 cas de kyste ovarien soit 7,6%, 2 cas de polype vésiculaire soit 3%, 14 cas de lithiase vésiculaire soit 21,5%(figure 6) et 8 cas de lithiase urinaire soit 12,3%.
Les autres pathologies observées étaient réparties entre une endométriose, une hernie digestive, une masse abdominale, un mucocéle appendiculaire (figure 8), un syndrome de la jonction uretéro-pyélique et un infarctus mésentérique.
Les résultats de l’échographie sont représentés par le tableau VIII.
Scanner abdominopelvien :
Le scanner abdominal a été réalisé chez 49 patients soit 43,7%.
Deux scanners ont été réalisés en complément à une échographie, un pour recherche d’une complication d’appendicite et l’autre pour exploration d’une thrombose veineuse porto-mésentérique extensive.
Nous avons mis en évidence 2 occlusions organiques, dont 1 cas d’occlusion sur une hernie étranglée (figure 13) et 1 cas d’occlusion sur volvulus du grêle (figure 12). Nous avons noté 4 cas d’abcès hépatique (figures 10), deux cas d’infection urinaire, trois cas de lithiase vésiculaire soit 6,2%, 15 cas de lithiase urinaire soit 40,9% et 5 cas d’infarctus mésentérique soit 10,3% (figures 11).
Les autres pathologies observées étaient réparties entre un abcès appendiculaire, des abcès péritonéaux, une masse abdominale, une appendicite, un hématocolpos, un hydrosalpinx, une invagination intestinale (figures 9), un kyste ovarien compliqué, un plastron appendiculaire, un syndrome de la jonction urétro-pyélique, un tératome annexiel, une tumeur urothéliale et une tuberculose péritonéale.
Diagnostic étiologique clinique (initial) :
Les examens cliniques, biologiques ont permis de poser un diagnostic étiologique dans notre étude.
Les étiologies évoquées étaient les suivantes :
– Une lithiase urinaire dans 38 cas (34%)
– Une appendicite aiguë non compliquée dans 31 cas (27,7%).
– Une lithiase vésiculaire dans 15 cas (13,4%)
– Une cholécystite aigue dans 6 cas (5,3%)
– Un kyste ovarien compliqué dans 5 cas (4,4%)
– Une pathologie tumorale dans 4 cas (3,6%)
– Une occlusion intestinale aiguë dans 4 cas (3,6%)
– Une invagination intestinale dans 3 cas (2,6%).
– Les autres causes étaient un cas abcès hépatique, un cas d’abcès génital, un cas d’abcès sous pariétale, un cas d’infection urinaire, un cas de kyste rénale complique, un cas de diverticulite colique.
La répartition des patients selon le diagnostic étiologique clinique est représentée par le tableau X.
Corrélation imagerie-diagnostic retenu :
Résultats globaux :
La sensibilité globale du diagnostic étiologique (initial) par rapport au diagnostic retenu (final) était de 48% avec 53 cas de vrais positifs, 59 cas de faux positifs, 0 cas de faux négatif et 0 cas de vrai négatif (tableau XIV).
La sensibilité globale de l’imagerie par rapport au diagnostic retenu (final) était de 97% avec 109 cas de vrais positifs, 3 cas de faux positifs, 0 cas de faux négatif et 0 cas de vrai négatif (tableau XV).
L’exploration chirurgicale a permis de rectifier le diagnostic radiologique chez 2 patients soit 1,8% des cas. Dans 1 cas de diagnostic d’abcès hépatique en imagerie, l’exploration chirurgicale a retrouvé une tumeur hépatique nécrosée. Dans l’autre cas ou l’imagerie a diagnostiqué une tuberculose péritonéale, l’exploration chirurgicale a retrouvé un abcès appendiculaire.
L’évolution a permis de rectifier le diagnostic radiologique chez 1 patient soit 0,9%. En effet, l’imagerie avait diagnostiqué une tumeur urothéliale mais l’aspect évolutif a permis de retenir une infection urinaire.
Intérêt du diagnostic clinique, de la confirmation et de la corrélation :
L’examen clinique des abdomens aigus est sensible mais peu spécifique.
Dans notre série, l’exactitude diagnostique de l’examen clinique -définie comme le rapport entre la somme des vrais positifs et négatifs sur l’ensemble des patients testés- par rapport au diagnostic retenu était de 48%. Un résultat rapporté par plusieurs travaux qui montrent que cette exactitude ne dépasse pas 50 % (76, 23).
Dans 48% des dossiers, il y a confirmation du diagnostic présumé par la réalisation d’un examen d’imagerie. Ce qui signifie que dans 52% des cas, il y a eu «rectification» du diagnostic présumé par la réalisation de I ‘échographie ou du scanner. II apparaît donc que les examens complémentaires d’imagerie, à savoir l’échographie ou la tomodensitométrie, permettent de préciser voire corriger le diagnostic présumé.
Ainsi les examens d’imagerie ont infirmé, dans notre série, 65% des suspicions d’appendicite. L’interrogatoire et l’examen clinique sont la première et incontournable étape de la prise en charge d’un syndrome douloureux abdominal aigu.
Cette démarche initiale repose sur un interrogatoire précis sur des antécédents et les caractéristiques de la douleur abdominale. Il est complété par un examen clinique fait par un médecin sénior.
La place des examens complémentaires biologiques :
Ceux-ci ont été fortement discutés au Séminaire de la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) de 2001 sur les douleurs abdominales non traumatiques (35). Le tableau XVII montre qu’il existe finalement très peu de tests biologiques utiles pour I ’urgentiste. En effet, La biologie s’intègre dans un faisceau d’arguments pour suspecter un diagnostic et avoir ou non recours à l’imagerie.
La place de l’Abdomen sans préparation dans la prescription radiologique :
II est établi que pour la majorité des patients présentant une douleur abdominale aiguë, I’ASP n’est pas contributif (cholécystite, pancréatite, infarctus mésentérique…).
Les différentes études pratiquées et l’expérience de la plupart des équipes permettent d’affirmer certains points (65, 10) :
-les clichés de I’ASP ne viennent que confirmer un diagnostic suspecté cliniquement sans apporter beaucoup d’informations supplémentaires ;
-les performances de I’ASP sont obtenues quand la qualité du cliché est optimale, ce qui correspond à une situation rarement rencontrée ;
-la multiplication des indications de ces clichés tend d’ailleurs à les banaliser, ce qui diminue leur qualité ;
-la réalisation systématique d’ASP entraine un surcoût non négligeable et une irradiation inutile du patient.
Malgré cela, il garde son intérêt dans quatre situations (65,10) :
– la suspicion d’une perforation du tube digestif même si la sensibilité reste faible pour détecter un petit pneumopéritoine ;
– les occlusions mécaniques, la sensibilité reste faible pour détecter une occlusion sans niveau hydro-aérique ;
– les suspicions de colique néphrétique ;
– la détection d’un corps étranger.
Cependant, la radiographie thoracique reste toujours utile car elle peut déceler une anomalie sus-diaphragmatique susceptible d’expliquer les symptômes. Elle est parfois utile pour mettre en évidence un petit pneumopéritoine.
La place de l’échographie et la tomodensitométrie dans la prescription radiologique :
L’échographie et le scanner jouent un rôle décisif. En pratique, l’organisation locale conditionne le choix préférentiel ou consécutif des examens.
Les informations fournies bouleversent la prise en charge de ces malades et permettent d’envisager 4 buts principaux et fondamentaux :
-Dépister rapidement les malades chirurgicaux :
Moins de 15 % des douleurs abdominales aigues nécessitent une intervention (35). Dans certains cas, l’intervention doit être pratiquée en urgence pour éviter une évolution péjorative. C’est le cas par exemple des occlusions par strangulation ou de l’ischémie intestinale aiguë.
-Éviter une laparotomie inutile :
Les appendicectomies représentent 40 % des interventions abdominales et sont la cause la plus fréquente de bride post-opératoire. Les appendicectomies inutiles ont été évaluées à 15-30 %. (35)
La mise en évidence de certaines étiologies d’occlusion (par exemple carcinose péritonéale) peut orienter vers une prise en charge médicale. II en est de même pour certaines sigmoïdites ou d’autres pathologies tels que la torsion d’appendice épiploïque chez qui on peut également éviter des interventions inutiles
– Éviter ou ne pas prolonger une hospitalisation inutile
Une étude a montré que l’utilisation du scanner dans certaines situations diminuait le taux et la durée d’hospitalisation de 24 %. (76).
-Éviter un surcoût:
Le coût d’un ASP à Saint Louis est de 7000 FCFA.
Le coût d’un TDM est de 40000 FCFA et 60000 F au moins avec l’injection de produit de contraste.
Le coût d’une échographie est de 15000 FCFA.
C’est pourquoi la prise en charge des abdomens aigus par les nouvelles méthodes d’imagerie est capitale.
Dans notre série, la sensibilité de l’imagerie par rapport au diagnostic retenu (97%) était supérieure à la sensibilité clinique par rapport au diagnostic retenu (48%). Ce résultat est statistiquement signifiant avec p<0,0001.
L’échographie :
Dans notre série, la sensibilité de l’échographie par rapport au diagnostic retenu (final) était de 100%, une sensibilité supérieure à celle rapporté par la littérature qui était de 70% (87). Ceci peut être expliqué par le faite que notre population est relativement jeune, immunocompétente, non multi tarée avec un BMI qui dépasse rarement le 24.
Dans notre série et après la réalisation d’une échographie, nous avons observé 57% de modification de la démarche thérapeutique décidée sur la clinique alors que la littérature rapporte un pourcentage qui varie entre 19 et 23% (76). Ceci peut être expliqué par le manque de médecins seniors au service d’urgences ; la garde étant faite par des médecins stagiaires.
Les situations dans lesquelles l’échographie abdominale se révèle particulièrement performante sont essentiellement les pathologies des voies biliaires (Se 94%) (74, 47), les appendicites non compliquée (Se 78% chez l’enfant Se 88-97%) (77,85), les pathologies gynécologiques chez la femme jeune (Se 92%) (7, 20) et les lithiases urinaires (Se 79-100%) (26, 36,21) (Tableau XIX).
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
1. Cadre d’étude
2. Type d’étude
3. Critères d’inclusion
4. Critères de non inclusion
5. Description de la population d’étude
5.1.L’âge
5.2.Le sexe
5.3.Origine géographique
5.5.Symptomatologie clinique
5.5.1. La douleur
5.5.2. Signes cliniques associés
5.6.Données biologiques
6. Méthodologie
6.1. L’échographie
6.2. Le scanner
7.Les paramètres étudiés
8Traitement des données et analyses statistiques
RESULTATS
1Résultats globaux
2Résultats descriptifs
2.1. Aspects radiologiques
2.1.1. L’échographie abdomino-pelvienne
2.1.2. Scanner abdominopelvien
2.2. Diagnostic étiologique clinique (initial)
2.3. Diagnostic étiologique retenu (final)
2.4. Corrélation imagerie-diagnostic retenu
2.4.1. Résultats globaux
2.4.2. Échographie
2.4.3. Scanner
2.4.4. Tests de Corrélation
DISCUSSION
1. Intérêt du diagnostic clinique, de la confirmation et de la corrélation
2. La place des examens complémentaires biologiques
3. La place de l’Abdomen sans préparation dans la prescription radiologique
4. La place de l’échographie et la tomodensitométrie dans la prescription radiologique
4.1 L’échographie
4.2 Le scanner
5. stratégie diagnostic
6. Diagnostics étiologiques
6.1 La pathologie lithiasique
6.2 L’appendicite
6.3 Adénolymphite mésentérique
6.4 Kystes de l’ovaire
6.5 Les infarctus mésentériques
CONCLUSION
REFERENCES
RESUME
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