Soutenance mémoire
LA DOULEUR
Chaque être humain a fait l’expérience de la douleur. Pour autant, la douleur est très difficile à expliquer, car elle est à la fois personnelle et non objective. Même si tout le monde dispose de mécanismes qui la déclenchent, on a une façon différente de la ressentir. La douleur fait partie intégrante du système de défense de l’organisme. C’est une sensation émotionnelle et physique qui permet à notre corps de nous avertir lorsqu’il détecte une anomalie. C’est comme un système d’alarme et le signal de douleur varie selon la cause de la douleur. La douleur ressentie lors d’une brûlure n’est par exemple pas comparable à celle d’une fracture. Elle peut aussi varier en fonction des personnes, des émotions, du mental, du stress ou encore de l’éducation. Elle peut donc être soit facile soit plus difficile à supporter. La douleur serait à l’origine de deux tiers des consultations médicales. Une enquête réalisée en 2014 (2), révèle que 92% des Français interrogés ont souffert d’une douleur de courte durée ou persistante au cours des 12 derniers mois, et parmi eux, 52% souffraient encore au moment de l’enquête. Ces chiffres témoignent que la douleur fait partie du quotidien des Français, avec en tête, le mal de dos (67%) et le mal de tête (62%). La douleur est un phénomène à la fois universel et totalement intime. Définir la douleur reste un exercice complexe.
DÉFINITION Selon la définition officielle de l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans ces termes». Cette définition évite de lier étroitement la douleur à son seul stimulus. Elle souligne également les liens étroits et complexes entre la douleur et ses conséquences émotionnelles et affectives sur les réactions individuelles de chaque patient. Il est alors possible d’identifier deux éléments fondamentaux intervenant dans le processus douloureux chez l’être humain. C’est l’association entre :
– un rationnel scientifique constitué par la composante « sensorielle », invariable qui s’appuie sur les bases de la neurophysiologie de la douleur. Cela signifie que l’on peut préciser les caractéristiques de la douleur : sa localisation ? à quoi la comparer ? son intensité ? son évolution dans le temps ?
– une composante « psychologique », plus subjective et variable selon les individus. Cette dernière composante psychologique comporte trois aspects principaux : émotionnels, cognitifs et comportementales. L’aspect émotionnel dépend de la sensibilité du sujet. Il s’agit d’un jugement subjectif associé à une connotation désagréable. L’aspect cognitif se caractérise par l’ensemble des processus mentaux qui aboutit à l’évaluation de l’incident douloureux et peut être plus ou moins supportable, pénible, angoissant. L’aspect comportemental est lié au vécu du patient. En conséquence, la douleur ne peut pas être réduite à la simple évaluation de son intensité, d’autres variables sont nécessaires à son évaluation : sa cause, son mécanisme, son retentissement sur la qualité de vie et les capacités fonctionnelles, et le contexte psychologique et social. C’est une construction multidimensionnelle où il est difficile de faire la part des signes objectifs
– biologiques – de la maladie et celle de l’expérience subjective d’inconfort et de dysfonctionnement.
La perception de la douleur fait intervenir 4 composantes (3).
– Sensitivo-discriminative : c’est la nociception qui correspondant à l’ensemble des mécanismes neurophysiologiques permettant le décodage des douleurs en terme d’intensité, de rythme, de localisation et de durée;
– Affectivo-émotionnelle : conférant à la douleur sa tonalité désagréable, pénible, difficilement supportable ; pouvant être modulée par des états émotionnels (anxiété, dépression …) ;
– Cognitive : impliquant des processus mentaux susceptibles d’influencer la perception et les comportements du sujet (attention et détournement de l’attention, interprétation, valeurs attribuées, mémorisation, anticipation, référence aux douleurs antérieures, décision du comportement à adopter ….) ;
– Comportementale : ensemble de manifestations verbales et non verbales (somatiques, neurovégétatives, psychomotrices) observables en réaction à la douleur. Elles assurent une communication avec l’entourage. Les apprentissages antérieurs, fonction de l’environnement familial et ethnoculturel, de standards sociaux liés à l’âge et au sexe sont susceptibles de modifier les comportements de l’individu. Comme tout système de communication, les réactions de l’entourage interfèrent avec le comportement du malade douloureux et contribuent à son entretien. L’ensemble de ces composantes est lui-même sous l’influence de facteurs environnementaux, professionnels, familiaux, sociaux et culturels, constituant le modèle biopsychosocial de la douleur. La douleur reposant donc avant tout sur le ressenti du patient, cela la rend difficile à quantifier et à qualifier. En effet, pour les autres, il n’y a pas de preuve formelle de la douleur et de son intensité, comme pour la fatigue ou la bonne humeur. De plus, elle n’est pas systématiquement liée à une lésion, une caractéristique qui complexifie encore son étude.
Le système opioïdes endogènes
Ce système est important pour comprendre le mécanisme pharmacologique, les bénéfices et les risques, des antalgiques opioïdes. C’est dans les années 1970 qu’on était mis en évidence l’existence de récepteurs spécifiques aux opioïdes, répartis de manière diffuse dans le sytème nerveux et à différents niveau du système de transmissions des messages nociceptifs. Aujourd’hui plusieurs ligands endogènes à ces récepteurs ont été isolés dans le système nerveux. On trouve ce système ligands-récepteurs dans les mêmes régions qui interviennent dans la modulation des messages nociceptifs
Le « gate control »
On parle également de la théorie de la porte ou du portillon. Le premier relais synaptique des voies de la douleur au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière est un véritable centre de modulation et d’intégration du message nociceptif. La moelle épinière joue le rôle d’un filtre capable de diminuer ou d’amplifier le message douloureux. C’est la théorie du « Gate control » de Melzak et Wall (1965) (13) qui stipule « Les messages tactiles bloquent les messages nociceptifs au niveau de la moelle ». La stimulation des fibres myélinisées (Aβ – grosse fibre), qui conduisent rapidement le message et véhiculent l’information tactile, a un effet inhibiteur sur le neurone convergent: l’information conduite lentement par les fibres amyéliniques (C) ou faiblement myélinisées (Aδ) est bloquée (Figure 10). La porte est fermée, la transmission du message est interrompue. Cette inhibition s’effectue au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière par l’intermédiaire d’un interneurone inhibiteur enképhalinergique situé dans la substance gélatineuse de Rollando. L’inhibition des fibres nociceptives par l’interneurone dépend de la libération d’enképhalines, qui va se fixer sur le récepteur μ situé à l’extrémité de la fibre nociceptive en position présynaptique, inhibant ainsi la libération, par cette fibre de ces propres neurotransmetteurs. Ce mécanisme explique l’effet hypoanalgésiques ayant conduit à deux applications cliniques:
– Une méthode physique de stimulation comme quand on se frotte énergiquement la peau pour soulager une douleur déclenchée par une brûlure, une piqûre, un traumatisme ou autre… Cela a permis de développer un traitement non médicamenteux de la douleur: le TENS (Technique de neurostimulation électrique périphérique).
– L’injection intrathécale de morphine qui mime la libération d’enképhaline de l’interneurone et inhibe l’activation du deuxième neurone nociceptif spinal.
A l’inverse, si un seuil critique est atteint par des entrées d’influx nociceptifs élevées, la porte est « forcée » et la douleur est ressentie.
Les antalgiques adjuvants
Ce sont des médicaments habituellement utilisés à d’autres fins que la douleur mais qui possèdent aussi des propriétés antalgiques.
‣ Myorelaxants non benzodiazépiniques (thiocolchicoside, quinine, méthocarbamol): agissent en diminuant des contractions musculaires réflexes souvent douloureuses.
‣ Antispasmodiques (phloroglucinol): indiqués dans les coliques hépatiques et les coliques néphrétiques, dans les douleurs spasmodiques digestives, urinaires ou utérines. En diminuant les spasmes, ils diminuent la douleur.
‣ Antidépresseurs : Les antidépresseurs sont utilisés dans les douleurs neuropathiques (douleurs liées à une lésion du système nerveux périphérique ou central), les céphalées (migraines et céphalées de tension chroniques) et les algies faciales chroniques, les douleurs rhumatologiques, et pour soulager les douleurs cancéreuses. Leur effet analgésique est indépendant de l’effet antidépresseur. Les antidépresseurs tricycliques sont beaucoup plus efficaces que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.
– Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, imipramine, clomipramine) Ils inhibent la recapture présynaptique de la sérotonine et de la noradrénaline au niveau des neurones médullaires, ce qui renforce les contrôles inhibiteurs descendants sérotoninergiques et noradrénergiques de la douleur. Les effets indésirables atropiniques des tricycliques sont un inconvénient même s’ils diminuent avec la durée du traitement : sécheresse de la bouche, constipation, hypotension orthostatique, rétention urinaire et troubles de l’accommodation.
– Antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la sérotonine et de la noradrénaline (duloxétine, venlafaxine, milnacipran)
‣ Antiépileptiques (gabapentine, prégabaline, carbamazépine, oxcarbazépine): également utilisés dans les douleurs neuropathiques; les neuropathies diabétiques ou infectieuses, les algies post-zostériennes et les douleurs centrales. Ils réduisent l’excitabilité neuronale. Depuis la commercialisation de la prégabaline et de la gabapentine dans le monde (26), il a été mis en évidence les effets euphorisants des gabapentinoïdes et plus particulièrement de la prégabaline, avec l’émergence de mésusages, d’abus. L’usage détourné est essentiellement à visée de défonce/euphorie dans un contexte de polyconsommation de substances psychoactives, mais aussi à visée anxiolytique, antalgique ou hypnotique. Dans plus de la moitié des cas, elle est ainsi associée à une autre substance, majoritairement une benzodiazépine (65 %), en particulier le clonazépam. Les complications cliniques aiguës identifiées sont en augmentation : on observe des troubles de la conscience, une désorientation, une confusion, un coma, un tableau de surdose avec opioïdes et des décès. Les complications chroniques sont une dépendance (27 %), avec des syndromes de sevrage observés avec la prégabaline consommée seule, des troubles du comportement-agressivité, des troubles cognitifs, un ralentissement psychomoteur, une dépression, une dysthymie, et une cardiomyopathie hypertrophique. Les données d’addictovigilance ont montré deux signaux : une augmentation très importante des falsifications d’ordonnance et nomadismes médicaux et pharmaceutiques pour l’obtention de grandes quantités de prégabaline, et l’utilisation par des sujets sous médicament de substitution aux opioïdes ou avec des antécédents d’abus. À compter du 24 mai 2021, la prescription et la délivrance des spécialités à base de prégabaline, quels que soient le dosage et la forme pharmaceutique (gélule ou solution buvable), ont été soumises en partie à la réglementation des stupéfiants et à une durée de prescription limitée : prescription sur ordonnance sécurisée limitée à 6 mois de traitement. La poursuite du traitement nécessitera une nouvelle prescription. (27) Seule la prégabaline est concernée par ces nouvelles mesures. Cependant, la gabapentine présente un mécanisme d’action similaire à la prégabaline. Les restrictions applicables à la prégabaline sont susceptibles d’entraîner un report du mésusage sur la gabapentine qu’il faudra surveiller.
‣ Antagoniste des récepteurs de la NMDA (Ketamine) : agent anesthésique général qui permet de réduire les doses d’opioïdes.
‣ Corticoïdes : les corticoïdes sont utilisés dans le traitement de l’inflammation, notamment en rhumatologie et cancérologie. Ils agissent sur la douleur de façon indirecte, grâce à leur action anti-inflammatoire. Les corticothérapies de courte durée, inférieure à 15 jours, non répétées, ont peu d’effets secondaires indésirables.
‣ Calcitonine : elle agit en limitant la résorption osseuse et est indiquée dans le tassement vertébral et l’algodystrophie (association d’une impotence douloureuse, de troubles vasomoteurs et de troubles trophiques de la peau, des muscles, des articulations et des os).
‣ Capsaïcine en patch: indiqué pour le traitement des douleurs neuropathiques périphériques chez les adultes non diabétiques, seul ou en association avec d’autres médicaments antidouleur. Il doit être réservé aux centres spécialisés de prise en charge de la douleur et appliqué par un médecin ou un professionnel de santé.
Le patch doit être appliqué sur les zones cutanées les plus douloureuses (en utilisant jusqu’à 4 patchs au maximum). Les applications peuvent être répétées tous les 3 mois, si la douleur persiste ou apparaît de nouveau. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés étaient une sensation de brûlure, une douleur, un érythème et un prurit, locaux et transitoires, au niveau du site d’application.
‣ Anesthésiques locaux (crème EMLA®, lidocaïne topique ou systémique, bupivacaine, ropivacaïne…): agissent de façon directe sur les nerfs en bloquant de manière spécifique, totale et réversible, la conduction nerveuse.
‣ MEOPA (Antasol®, Entonox®, Kalinox®, Oxynox®): mélange d’oxygène et de protoxyde d’azote. C’est le produit de référence pour les actes et les soins douloureux chez l’enfant car il possède un ensemble de caractéristiques originales : rapidité et réversibilité d’action, effet antalgique/anxiolytique et un excellent profil « bénéfice/risque ».
‣ A ces traitements ont peut ajouter les traitements spécifiques de la migraine ou de l’algie vasculaire de la face : triptans (sumatriptan, zolmitriptan…) ou dihydroergotamine en spray pour le traitement de la crise ; béta bloquants, antiépileptiques (valproate de sodium, topiramate) et inhibiteurs calciques (vérapamil, flunarizine) pour le traitements de fond.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. LA DOULEUR
I.A.Définition
I.B.Physiologie de la douleur
I.B.1.Genèse du signal douloureux
I.B.2.Voie ascendante
I.B.2.a.1er neurone (N1) ou protoneurone
I.B.2.b.2ème neurone (N2) ou deutoneurone
I.B.2.c.3ème neurone (N3): du thalamus au cortex (6)
I.B.3.Mécanisme de Contrôle de la douleur
I.B.3.a.Le système opioïdes endogènes
I.B.3.a.i.Les récepteurs opioïdes (10)(11)(12)
I.B.3.a.ii.Les ligands opioïdes endogènes (11)(12)
I.B.3.b.Le « gate control »
I.B.3.c.Le contrôle inhibiteur descendant (Figure 11)
I.B.3.d.Le contrôle inhibiteur diffus (5)
I.C.Classification et caractéristiques des différentes douleurs
I.C.1.Douleur aigue et douleur chronique
I.C.2.Les différents mécanismes de la douleur
I.C.2.a.La douleur par excès de nociception ou douleur inflammatoire (3) (15)(17)
I.C.2.b.La douleur neuropathie ou neurogène (3)(15)(17)
I.C.2.c.La douleur psychogène (3)(15)(18)
I.C.2.d.La douleur mixte (3)
I.C.2.e.La douleur projetée
I.D.Evaluation de la douleur
I.D.1.Interrogatoire
I.D.2.Evaluer l’intensité de la douleur
I.D.2.a.Echelles d’auto-évaluation
I.D.2.a.i.Les échelles unidimensionnelles (19)
I.D.2.a.ii.Les échelles multidimensionnelles (20)
I.D.2.a.iii.Echelles d’hétéro-évaluation (19)
I.D.2.a.iv.L’échelle d’Algoplus
I.E.Prise en Charge thérapeutique de la douleur
I.E.1.Traitements pharmacologiques
I.E.1.a.Classification de l’OMS
I.E.1.b.Classification IASP proposée en 2010 (22)
I.E.1.c.Les antalgiques non opioïdes
I.E.1.c.i.Paracétamol (23)(24)
I.E.1.c.ii.Les AINS et l’acide acétylsalicylique (24)
I.E.1.d.Les antalgiques opioïdes
I.E.1.d.i.antalgiques opioïdes faibles
I.E.1.d.ii.antalgiques opioïdes forts (24)(10)
I.E.1.d.iii.Les antalgiques adjuvants (3)(18)
I.E.2.Traitements non-pharmacologiques (3)(18)(28)
II. LES ANTALGIQUES OPIOÏDES FAIBLES: USAGES
II.A.Codéine (24)
II.A.1.Propriétés pharmacocinétique
II.A.2.Propriétés pharmacodynamiques
II.A.3.Indications
II.A.4.Effets Indésirables
II.A.5.Contre-indications
II.A.6.Mise en garde et précautions d’emploi
II.B.Dihydrocodeine (24)
II.B.1.Propriétés pharmacocinétiques
II.B.2.Propriétés pharmacodynamiques
II.B.3.Indications
II.B.4.Effets indésirables
II.B.5.Contre-indications
II.B.6.Mise en garde et précautions d’emploi
II.C.Tramadol(24)
II.C.1.Propriétés pharmacocinétiques
II.C.2.Propriétés pharmacodynamiques
II.C.3.Indications
II.C.4.Effets indésirables
II.C.5.Contre-indications
II.C.6.Mise en garde et précautions d’emploi
II.D.Poudre d’opium (24)
II.D.1.Propriétés pharmacocinétiques
II.D.2.Propriétés pharmacodynamiques
II.D.3.Indications
II.D.4.Effets indésirables
II.D.5.Contre-indications
II.D.6.Mise en garde et précautions d’emploi
II.E.Les effets indésirables des opioïdes faibles
II.E.1.Troubles système digestif
II.E.1.a.La constipation
II.E.1.b.Nausées et vomissements
II.E.1.c.Sécheresse buccale
II.E.2.Troubles du système nerveux
II.E.3.Trouble respiratoire
II.E.4.Trouble urinaire et rénaux
II.E.5.Trouble du système immunitaire
II.E.6.Troubles vasculaires
II.E.7.Troubles endocrinien
II.E.8.Troubles oculaires
II.E.9.Troubles généraux
II.E.9.a.Hyperalgésir
II.E.9.b.Tolérance
II.E.9.c.Dépendance et syndrome de sevrage
II.F.Surdosage des opioïdes faibles
III.Les antalgiques opioïdes faibles : troubles d’usages?
III.A.Troubles de l’usage d’opioïdes faibles – Pharmacodépendance
III.A.1.Trouble de l’usage des opioïdes
III.A.2.Pharmacodépendance
III.A.2.a.Dépendance physique
III.A.2.a.i.Tolérance
III.A.2.a.ii.Syndrome de sevrage
III.A.2.b.Dépendance psychique
III.A.2.b.i.Addiction
III.A.2.b.ii.Craving
III.A.2.b.iii.Mésusages
III.B.Prise en charge des TUO
III.B.1.Buprenorphine
III.B.2.Méthadone
III.C.Prévention des TUO
III.C.1.En cas de primo-prescription d’opioïdes
III.C.2.Après prescription et avant tout renouvellement
III.D.Addictovigilance
III.D.1. Les CEIP-A
III.D.2. Observatoire français des drogues et des tendances addictives
III.D.3.Dispositifs de surveillance pharmacoépidémiologiques du Réseau français d’addictovigilance
III.D.3.a.NOTS
III.D.3.b.OPPIDUM
III.D.3.c.OPEMA
III.D.3.d.OSIAP
III.D.3.e.ASOS
III.D.3.f.DRAMES
III.D.3.g.DTA
III.D.3.h.Soumission chimique
IV. Les CAS
IV.A.Cas du dextropropoxyphène (2010-2011)
IV.B.Cas de codéine – le « purple drank » (2017)
IV.C.Cas du tramadol (2021)
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
SERMENT DE GALIEN
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