Soutenance mémoire
Depuis les années 70, la recherche économique appliquée à la santé a beaucoup évolué surtout dans les pays développés tandis que dans les pays en développement, elle n’a pas encore connu son essor. Et c’est le cas de Madagascar où les recherches dans ce domaine sont encore insuffisantes .Depuis la période de la colonisation qui a apporté la civilisation occidentale dans le pays, la valeur culturelle malgache ne cesse de perdre son essence, en plus la dégradation continue de l’économie influence tous les secteurs notamment les Etablissement de soins.
Dans un système de santé, nous pouvons trouver la Demande de santé, l’Offre de santé ainsi que le financement du système et notre étude s’est ici consacrée à l’offre de santé spécialement dans le milieu hospitalier du secteur public. Dans ce système, nous nous sommes situés dans une situation d’oligopole avec une infinité de demandeurs qui sont les patients autrement dit les personnes qui ont besoin des prestations de services et avec quelques offreurs prestataires de services de soins. Cette situation est aussi visible dans un centre hospitalier qui est un centre de production et de distribution de soins pour les patients. Un hôpital est aussi considéré comme un centre de référence de dernier degré et c’est lui qui permet d’assurer les actes chirurgicaux et de certains actes que les autres centres de santé ne peuvent pas exécuter. Comme nous sommes ici dans le cas d’un pays en développement où les centres de santé ne peuvent pas assurer une performance surtout au niveau de la capacité à combiner leurs activités avec les dimensions techniques, médicales, humaines, matériels ainsi que financières.
Le système de santé se situe donc dans une situation d’ « underuse ». L’hôpital présente un élément essentiel du système de santé et donc il est concerné par cette situation. C’est dans ces centres, que l’Etat alloue plus de subventions surtout s’ils sont rattachés au secteur public, que des vies sont sauvées, que les personnels qualifiés se trouvent et que les appareils et infrastructures les plus avancés sont installés. Mais pour quels raisons un hôpital n’est donc pas performant du point de vue de la qualité et qu’il n’assure pas la pérennité des soins ? Nous sommes alors ici ramené à identifier les obstacles qui empêchent un hôpital de bien fonctionner surtout sur l’accomplissement du travail c’est à dire la prestation des soins offerts aux différentes catégories de patients qui en demandent.
L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERS
LA PLACE DE L’HOPITAL DANS LE SYSTEME DE SANTE
Les systèmes de santé s’articulent autour des établissements de santé et en particulier l’hôpital. Pendant une grande partie du XXème siècle, les hôpitaux ont joué un rôle essentiel dans la plupart des systèmes de santé dans le monde.
Etude économique de la santé
Avant d’entamer une analyse économique de l’hôpital sur le marché, il est aussi nécessaire de rappeler le fonctionnement du marché classique et montrer la particularité du marché de la santé.
Le marché classique
Concernant l’étude d’un marché classique, nous nous référons à la théorie néoclassique c’est-à-dire qu’on procèdera à une analyse microéconomique portant sur les comportements des agents économiques sur un marché quelconque.
Définition du marché
« Un marché est le lieu concret ou abstrait constitué par la rencontre de l’offre et de la demande pour un bien de qualité définie, avec détermination simultanée, en ce lieu et à cet instant, des quantités à échanger et du prix unitaire de ce bien ». (Ahmed Silem, 1997) Un marché pertinent est défini par :
• une dimension du produit, c’est-à-dire tous les biens et services qui constituent des substituts proches et qui font partie même du marché.
• une dimension géographique, notamment le territoire où les consommateurs peuvent se ravitailler.
On peut trouver deux types de concurrences sur le marché : la concurrence pure et parfaite et la concurrence imparfaite. Mais dans la réalité, il n’existe pas une vraie forme de concurrence pure et parfaite. La concurrence parfaite est conditionnée par :
− L’atomicité du marché dont le prix est considéré comme un donné exogène pour les agents, l’accent est mis sur leur nombre et leur part de marché.
− L’homogénéité des produits c’est-à-dire que tous les biens sur le marché peuvent être remplacés en tout temps et sans frais par une autre unité sans que les consommateurs ne ressentent de modification de leur utilité.
− La transparence du marché : l’information est libre, gratuite et symétrique pour tous les acteurs.
− La libre entrée et sortie : absence de barrières qui s’opposent à l’entrée des nouveaux concurrents potentiels sur le marché. Si ces conditions sont respectées, le marché aboutit à une allocation optimale des ressources.
Particularité du marché de la santé
La santé fait partie des biens publics dont leur production n’est pas en totalité assurée par l’Etat mais aussi par le secteur privé. Selon les économistes libéraux, le marché est défini comme un mécanisme neutre et impartial, est à la base de l’allocation optimale efficiente, voir optimale des ressources. Et d’après les hypothèses décrites ci-dessus concernant la concurrence pure et parfaite, dans le domaine de la santé, elles sont rompues et d’autres caractéristiques peuvent spécifier les soins médicaux. Ainsi ces ruptures et caractéristiques peuvent être exposées par les idées suivantes :
− Il y a un nombre insuffisant de parties contractantes (par exemple, dans le marché de la santé, il y a un médecin pour 200habitant dans une commune)
− Les conditions de production sont trop complexes et incertaines,
− La structure des investissements est rigide,
− Les éventualités qui conditionnent la réalisation du contrat sont trop nombreuses,
− L’opportunisme des agents économiques risque d’augmenter considérablement les coûts de réalisation .
Ces dernières ne peuvent pas alors permettre une allocation optimale de ressources. Mais pour que le mécanisme du marché puisse alors fonctionner, deux conditions sont toutefois nécessaires :
• Les consommateurs consomment des biens ou des services en fonction de leur budget (rapport entre la contrainte budgétaire et une demande solvable, c’est-àdire la propension des consommateurs à payer)
• la souveraineté des consommateurs c’est-à-dire qu’ils disposent des informations qui vont leur permettre de faire des choix rationnels, de maximiser leur utilité. Est-ce que ces deux conditions sont respectées dans le marché de la santé ?
Du côté de la Demande
Les patients ou les consommateurs de soins ont pour objectif de maximiser leur utilité sous contrainte d’un budget. La demande solvable et la contrainte budgétaire sont déterminantes si les patients payent à l’acte, c’est-à-dire si les prestations sont fournies par des offreurs de soins privés, par contre, le coût de risque de maladie ne doit pas être payé par l’individu seul. Ce coût devrait être socialisé et payé par la fiscalité et/ou par la cotisation sociale. La contrainte budgétaire est minime lorsque les prestations sont assurées par le secteur public. Les consommateurs ont une incertitude concernant la production de soins à cause de la complexité des savoirs, la difficulté et le coût de la recherche d’information. Il y a aussi une aversion pour le risque car la réalisation d’un évènement est incertaine et l’individu se doute de son état de santé.
Du côté de l’Offre
L’offre de soins est constituée des prestations données par les personnels de santé en utilisant les infrastructures et les matériels mis à leur disposition. Elle a une souveraineté décisionnelle qui implique que le moteur du marché est de son côté. De ce fait, le malade ne peut pas choisir et n’a pas l’information sur la quantité et la qualité de soins demandées c’est-à-dire que le consommateur n’a pas le choix et les informations sur les quantités et les qualités des soins.
L’offre a alors le monopole d’information. Ce sont les médecins qui sont les fournisseurs de prestations. Pour englober alors ce qui sont dits ci-dessus, selon Arrow « le marché des soins médicaux est caractérisé par des dysfonctionnements liés à l’imperfection et à l’asymétrie de l’information, qui entrainent également sur le marché de l’assurance maladie, une prise en charge inadéquate des risques .Il identifie principalement cinq caractéristiques particulières du marché de soins médicaux : la nature de la demande, les attentes en termes d’incitation des médecins, l’incertitude sur les produits, les conditions de l’offre et le mode de fixation des prix ». Ici notre analyse se consacre à l’offre de soins, et en particulier dans les hôpitaux, d’où la section suivante nous conduit à une étude des hôpitaux sur le marché.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE I:L’OFFRE DE SOINS HOSPITALIERS
Chapitre I :La place de l’hôpital dans le système de santé
I. Etude économique de la santé
1. Le marché classique
2. Particularité du marché de la santé
3. Les hôpitaux sur le marché
II. Les différents types d’Offre de soins et les offreurs
1. Les différents types d’Offre de soins
2. Les offreurs de soins dans un hôpital
III. Les services hospitaliers et offre de soins à l’hôpital
1. Les différentes catégories d’hôpitaux publics
2. Les services hospitaliers
Chapitre II : Les facteurs influant l’offre de soins hospitaliers
I. Les facteurs démographiques et infrastructures
II. Les facteurs culturels
III. Le financement de l’offre hospitalière
1. Les sources de financement
2. Les modalités de paiement des services de santé
Chapitre III :La Performance de l’offre de soins hospitaliers
I. Mesure de performance
II. La qualité de l’offre de soins hospitaliers
1. La qualité de soins proprement dite
2. La qualité des soins à l’hôpital
3. Modélisation de la qualité
4. Le lien entre le volume de soins et la qualité dans les hôpitaux
III. Les indicateurs et descripteurs hospitaliers
1. Les descripteurs
2. Les indicateurs
CONCLUSION DE LA PREMIERE PARTIE
PARTIE II:EVALUATION DE L’OFFRE HOSPITALIERE DE SOINS (CAS DU CHUA/HUJRA)
Chapitre I : Relation entre le développement d’un pays et la santé
I. Développement et santé
1. Les effets de la santé sur le développement socio-économique
2. Les effets du développement socio-économique sur la santé
II. Comment un hôpital et ses activités participent-il au développement ?
1. Rôles de l’hôpital
2. Fonctions de l’hôpital
III. Analyse globale de la situation sanitaire de la population malgache
1. Analyse de la situation
2. Offre de santé à Madagascar
Chapitre II Diagnostic du secteur hospitalier (cas du CHUA/ HUJRA)
I. Présentation et fonctionnement de l’hôpital
A. Présentation de l’hôpital
1. Historique
2. Missions
3. Organisation
B. Fonctionnement de l’hôpital
1. Capacité hospitalière
2. Ventilation des ressources humaines par service et formation du personnel
3. Matériels et équipements
4. Modes de tarifications
5. Accès aux soins
6. Les médicaments
7. Organisation comptable et financière
II. Diagnostic du CHUA/HUJRA
1. Du point de vue quantitatif
2. Du point de vue qualitatif
3. Cas du service d’ophtalmologie
A. Organisation du service
B. Le fonctionnement du service
Chapitre III : Analyse de l’offre de soins
I. Les points forts de l’hôpital
1. La disposition de personnels qualifiés
2. Les avantages obtenus par l’intermédiaire du partenariat
II. Les problèmes et critiques sur l’offre de soins de l’hôpital
1. Les problèmes relatifs aux personnels de santé
2. Problème relatifs à la qualité des soins
3. Les problèmes relatifs aux consultations externes
4. Les problèmes liés aux infrastructures et les consommables
5. Disponibilité financière de l’hôpital
III. Suggestions
1. Recouvrement des coûts par la structuration de la tarification
2. Renforcement de la protection sociale et engagement de l’Etat vis-à-vis des patients
3. Stimulation de la motivation des personnels
4. Les solutions relatives aux manques de matériels
CONCLUSION DE LA DEUXIEME PARTIE
CONCLUSION
