La place de l’Abdomen sans préparation dans la prescription radiologique

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Antécédents

Les antécédents étaient présents chez 03 patients (9 %) dont 1 cas de drépanocytose, 1 cas d’adénopathie cervicale et 1 cas de kyste rénal foetal.

Symptomatologie clinique

La symptomatologie a été principalement dominée par la douleur abdominale, la fièvre et les vomissements.

La douleur

La douleur était présente chez tous les enfants. Sa durée d’évolution allait de 24 heures à 7 jours, la majorité des patients (27,8 %) ont consulté vers le 3ème jour.
Elle était diffuse chez 17 patients soit 51,5 % et était localisée dans 16 des cas soit 48,5 %.
Dans les douleurs abdominales aiguës localisées, la topographie prédominante était la FID avec 9 cas soit 27.3%.
Les différentes topographies de la douleur abdominale aigue sont représentées par le tableau I.

Signes cliniques associés

Nous avons retrouvé la notion de vomissement chez 22 enfants soit 66.66%, une masse abdominale chez 02 patients soit 6,06%, un arrêt des matières et des gaz chez 2 patients soit 6,06%, des signes urinaires à type d’hématurie et brûlures mictionnelles chez 1 patients soit 3,03% , une constipation chez un patient soit 3% et un ascite dans un cas soit 3,03%
Les autres signes cliniques étaient représentés par des nausées, une hyperesthésie cutanée et un globe vésical.
La fièvre était présente chez 13 patients soit 39,3% et l’altération de l’état général était notée chez un patient (3,03%).

Traitement des données et analyses statistiques

Afin d’effectuer les analyses comparatives entre les diagnostics suspectés et les diagnostics obtenus grâce aux différentes modalités radiologiques, nous avons utilisé les logiciels SPSS (statistical package for sciences socials) version 19. Une saisie simple des textes et des tableaux ont été faites sur Excel et Word de Microsoft Office 2007.
Nous avons utilisé le test du coefficient de corrélation de Pearson pour confirmer nos résultats statistiques.

Aspects radiologiques

L’échographie abdomino-pelvienne

L’échographie a été réalisée chez 27 patients soit 81,81%.
Nous avons trouvé 11 cas d’adénolymphite soit 33,33%, quatre cas d’appendicite aiguë simples (figure 4 et 5) soit 12,12%, trois cas d’abcès appendiculaire soit 9,09% (figure 6), deux cas d’invagination intestinale soit 6.06% (figure 7), deux cas d’ascaridiose soit 6,06% (figure 8).
Les autres pathologies observées étaient réparties entre un kyste ovarien compliquée, un syndrome de la jonction pyélo-calicielle, un lymphome, une lithiase vésiculaire et une infection urinaire.

Diagnostic étiologique clinique (initial)

Les examens cliniques, biologiques et d’imagerie médicale ont permis de poser le diagnostic étiologique pré opératoire dans notre étude. Les étiologies évoquées étaient les suivantes : Nous avons trouvé
– 22 cas d’appendicite aiguë soit 66.66%,
– 03 cas de kyste ovarien compliqué soit 9,09%,
– 03 cas de lithiase urinaire soit 9,09%,
– 03 cas d’invagination intestinale soit 9,09%.
– 01 cas de lithiase vésiculaire soit 3,03%
– 01 cas de kyste rénale foetal compliqué soit 3,03%,
La répartition des patients selon le diagnostic préopératoire est représentée par le tableau X.

Corrélation imagerie-diagnostic retenu :

Résultats globaux

La sensibilité globale du diagnostic étiologique (initial) par rapport au diagnostic retenu (radiologie) était de 69 % avec une valeur prédictive positive égale à 50%. (Tableau XIV).
La spécificité globale du diagnostic étiologique (initial) par rapport au diagnostic retenu (radiologie) était de 50 % avec une valeur prédictive négative de 72%.

DISCUSSION

Les limites de notre étude sont liées à la courte durée de recrutement et à un effectif relativement réduit dans un contexte d’hôpital général ou l’activité de radiologie adulte est dominée par celle pédiatrique.

Intérêt du diagnostic clinique, de la confirmation et de la corrélation

L’interrogatoire et l’examen clinique sont la première et incontournable étape de la prise en charge d’un syndrome douloureux abdominal aigu.
Cette démarche initiale repose sur un interrogatoire précis sur des antécédents et les caractéristiques de la douleur abdominale. Il est complété par un examen clinique fait par un médecin sénior.

La place de l’Abdomen sans préparation dans la prescription radiologique

Si celui-ci paraît licite en cas de tableau clinique d’occlusion intestinale aiguë, de suspicion de péritonite par perforation ou de lithiase urinaire ou biliaire, son intérêt diagnostique dans le bilan d’une douleur abdominale aiguë isolée semble bien pauvre. À ce titre, Rothrock et al. (8), en réduisant les indications de l’ASP à l’un des signes cliniques suivants, antécédents de chirurgie abdominale, ingestion de corps étranger, bruits digestifs anormaux, distension abdominale et signes péritonéaux, ont montré qu’une réduction de 38 % de ces demandes en milieu pédiatrique était réalisable avec une valeur prédictive négative de 99 %. Ce désengagement vis-à-vis des clichés standard gagne même les États-Unis pourtant très friands des incidences multiples. Un travail récent portant sur l’intérêt du cliché de profil rayon horizontal de l’abdomen, plaide pour son abandon (9). Les résultats préliminaires d’une étude personnelle (220 patients inclus), dont le but est de confronter la valeur diagnostique respective, de l’ASP et de l’échographie dans le cadre d’une douleur abdominale aiguë, sont sans surprise, très en faveur de l’échographie. Notre sentiment est que, dans la majorité des cas, les signes d’orientation vers une pathologie précise fournis par l’ASP sont aussi retrouvés sur l’échographie ; c’est le cas, entre autre, du diagnostic d’invagination, d’un stercolithe appendiculaire, d’un épanchement pleural, d’un foyer de condensation alvéolaire basi-thoracique voire d’un pneumopéritoine (10). En d’autres termes, les cas où l’ASP apporte une information non fournie par les ultrasons sontrares.

La place de l’échographie dans la prescription radiologique :

L’échographie a été l’examen le plus sollicité dans 81,81 % des cas et cela à toutes les tranches d’âge dans notre série d’étude.
Ces résultats étaient relativement proches de ceux retrouvés dans les études de Gorincour G et al. [36] dans lesquelles l’échographie abdomino-pelvienne a été réalisée dans 82% des cas. Cet aspect avait été également évoqué par une étude franço-cameronaise (Service d’Imagerie, Hôpital Gynéco Obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé – Cameroun et Service d’Imagerie Pédiatrique, Hôpital Robert DEBRE – Paris [7] avec une prédominance de 90,5%).
Ceci s’explique par la disponibilité de l’échographie dans notre structure et aussi parce qu’elle est de réalisation simple et non nocive pour l’enfant, ce qui la rend selon certains auteurs [6, 34, 51], l’examen de première intention pour l’étude des abdomens aigus non traumatiques chez l’enfant. Dans les appendicites aigues non compliquées la sensibilité et la spécificité de l’échographie varie selon les auteurs [10, 16, 51, 52, 54]. Sa sensibilité est en moyenne de 88%, sa spécificité est de 94%, sa précision diagnostic est de 80 à 96% [48].
L’échographie détecte à 100% un épanchement liquidien intra péritonéal et les abcès appendiculaires, mais elle peut être gênée par la présence d’un pneumopéritoine [23].
Dans notre étude, sa sensibilité était de 100% pour les abcès appendiculaires.
L’échographie est très performante en pédiatrie [24,55]. Chez l’enfant, elle sera toujours de règle car cet examen pourra souvent affirmer le diagnostic selon Ducou et coll. [21].
Le diagnostic différentiel actuellement bien reconnu d’adénolymphite mésentérique pourra parfois éviter une exploration chirurgicale pour appendicite.

La place de la tomodensitométrie dans la prescription radiologique

Dans notre série, la TDM a été réalisée chez 7 patients soit 21,12%.
Elle a été réalisée en complément d’échographie chez 1 patients soit 3.03%.
Ces pourcentages sont légèrement supérieurs à ceux trouvés dans les littératures [18] avec 19,1%. Le taux élevé de réalisation de scanner dans notre étude pourrait être en rapport avec l’accessibilité de cette modalité au sein de la structure mais aussi par la rapidité dans le diagnostic évitant la prescription d’examens complémentaires d’imagerie non contributif. Son coût reste cependant élevé pour les populations de la région. Malgré l’irradiation, le scanner reste le moyen d’imagerie le plus efficace devant un abdomen aigue avec des signes de complication.
L’indication prédominante de la TDM dans notre étude était les cas d’appendicite aigue avec une sensibilité de 100%. Elle avait permis de confirmer le diagnostic chez 2 patients (6.06%), et avait retrouvé un abcès appendiculaire chez un cas et une péritonite tuberculeuse chez un cas.
Ces résultats sont comparables à ceux trouvés dans la littérature [17, 18] avec une sensibilité et une spécificité variant selon les études entre 87 et 100%.
Pour les appendicites, la TDM est plus sensible que l’échographie si l’enfant est obèse ou en cas de distension gazeuse abdominale et d’agitation [17, 26].
Elle est utilisée dans les cas où le diagnostic est difficile et dans les formes compliquées [18].
Dans notre série elle a permis de poser le diagnostic d’un abcès appendiculaire chez un enfant chez qui l’échographie n’était pas contributive.
Le scanner est également plus sensible et spécifique pour détecter le pneumopéritoine et permet de retrouver le plus souvent la cause de la péritonite [18].
Dans le cas de lymphome, le scanner est surtout utile dans les limites de l’échographie (distensions gazeuses..), pour l’exploration de la totalité de la cavité péritonéale.
Le scanner permet souvent une exploration plus exhaustive de l’abdomen est moins opérateur-dépendant.
C’est également l’examen clé dans des pathologies dites complexes comme se fut le cas de l’hematocolpos dans notre série et l’appendagite épiploïque parfois méconnue du clinicien [2].

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’IRM en pédiatrie comporte certaines spécificités liées à l’âge et aux types de pathologies rencontrées. Elle ne peut se concevoir isolement, elle reste complémentaire de l’échographie qui doit être de première intention [32].
Dans le contexte d’urgence, la durée de l’examen avec le risque d’artefact de mouvement et la nécessite au recours à une sédation dans la majorité des cas rendent son indication très limitée. Les principales indications pédiatrique de l’IRM abdominale sont la cholangio-wirsungoIRM en cas de suspicion d’anomalies bilio-pancréatiques aux décours d’une pancréatite et l’éntéro-IRM lors du bilan de la maladie de Crohn.

Diagnostics étiologiques

L’adénolymphite mésentérique (33,33%), les appendicites aigues et les abcès appendiculaires (27,27%), l’invagination intestinale aigüe (6.06%), les lymphomes (6.06%), l’ascaridiose (6.06%) et les pathologies annexielles (6.06%) ont été les étiologies les plus fréquentes dans notre série , vu que notre échantillon d’étude est réduit en nombre des cas et en période de temps , ainsi on note que les pathologies digestives représentent une large part de ces urgences abdominales non traumatiques, mais ceci a été également objectivé dans les résultats d’une étude épidémiologique la plus large actuellement publiée [3].
 Adénolymphite mésentérique
C’est une pathologie très fréquente, principale pourvoyeuse de l’invagination iléo-colique [49]. Il s’agit de volumineuses adénopathies mésentériques, associées parfois à un épanchement péritonéal clair. Elle peut être d’origine virale (adénovirus) ou bactérienne (yersiniose) elle survient en général dans un contexte d’infection ORL et constitue le principal diagnostic différentiel de l’appendicite aiguë [36].
Dans notre travail elle vient au première position avec 33.33% des cas, elle prédomine dans la tranche d’âge 6 -18 ans avec un sex ratio de 2,6.
 L’appendicite et abcès appendiculaire
L’appendicite est la principale cause de chirurgie abdominale en urgence chez l’enfant. Sa fréquence est évaluée à environ 7% des douleurs abdominales aigues de l’enfant de plus de 5 ans [64]. Il existe un net pic de fréquence autour de l’âge de dix ans, tandis qu’elle reste très rare chez les enfants de moins de trois ans [13].
Dans notre série, l’appendicite aigue et les abcès appendiculaire on occupés la seconde place avec 27.27 % des urgences abdominales, vu que l’échantillon de notre étude est un peu réduit et vu que l’adenolymphite constitue le principal diagnostic différentiel de l’appendicite aiguë [36].
Pas de prédominance du sexe pour l’appendicite dans nos résultats comparativement à l’étude de Koumaré et al. [13] où il y’avait autant des garçons que de filles.
 L’invagination intestinal aigüe
C’est la pénétration d’un segment intestinal et de son méso dans l’intestin d’aval entraînant une occlusion mixte par obstruction de la lumière digestive et striction des vaisseaux mésentériques au niveau du collet.
L’invagination iléo-colique représente plus de 90% de l’invagination de l’enfant avec 90% primitive ou idiopathique [36].
L’IIA est l’une des urgences abdominales du nourrisson les plus fréquentes, Son incidence varie entre 1.5 à 4% naissance [53]. Il existe une nette prédominance chez les garçons (sex-ratio 2/1) [25].
Elle survient classiquement entre 2 mois et 2 ans avec un pic de fréquence entre 6 et 9 mois [27, 53]. Elle est très rare avant 1 mois. Lorsqu’elle s’observe après l’âge de 2 ans elle rentre dans le cadre des IIA secondaires [39].
Dans notre série, elle vient en 3éme position avec 6.06% des cas, elle prédominait dans la tranche d’âge de 3mois à 5 ans.
La prédominance du sexe masculin mise en évidence dans la littérature n’a pas été objectivé dans notre étude ou il y’avait plutôt une nette prédominance féminine, ceci est également dû probablement à la pauvreté de notre échantillon (2 cas). Le traitement été par lavement chez un cas avec des-invagination par le baryte et chirurgical pour la deuxième cas vu l’absence de matériel nécessaire et l’habitude du service de chirurgie pédiatrique.
 Les lymphomes
Il s’agite d’un lymphome malin non hodgkinien, à haut grade de malignité et à vitesse de croissance extrêmement rapide. C’est la tumeur intra-péritonéale la plus fréquente de l’enfant, avec une prédominance masculine (environ3/1) survenant entre 7 et 12 ans [1, 12].
Décrit en 1957 par Denis Burkitt en Afrique, à Kampala (Ouganda), diagnostiqué chez deux cas (6.06%). Il n’est pas resté longtemps limité au continent africain et très rapidement, des cas ont été rapportés en Europe et en Amérique. Il représente 35 à 50% des LMNH de l’enfant [9, 30, 31,40, 46].
 L’ascaridiose
Parasitose intestinale la plus fréquente dans le monde, l’ascaridiose est causée par un ver rond de grande taille, strictement humain, Ascaris lumbricoides. Elle est fréquente dans les pays tropicaux à hygiène insuffisante, de plus en plus rare dans les pays tempérés [36].
Dans notre série, elle vient en 3éme position avec 6.06% des cas, cette rareté peut s’expliquer par le fait qu’elle nécessite un examen rigoureux des anses digestifs et de leurs contenus.
 Pathologies annexielles :
Les pathologies annexielles viennent également en 3ème position dans notre série.
Ils se caractérisent par le polymorphisme de leur expression clinique, de leur aspect échographique et de leur évolution. Ils surviennent dans la majorité des cas après les premières règles. Ils peuvent être asymptomatiques et sont alors de découverte fortuite lors d’une échographie pelvienne. Ils peuvent être symptomatiques et révélés par des anomalies menstruelles telles que métrorragies, dysménorrhées (qui ne justifient pas en soi d’explorations hormonales particulières), plus souvent par des douleurs pelvi-abdominales, diagnostiquée chez un cas dans notre série.
Un cas de tératome ovarien diagnostiqué soit 3.03% dans notre série correspondant à une tumeur germinale non séminomateuse. C’est une tumeur bénigne d’origine germinale contenant les dérivés d’un ou plusieurs feuillets embryonnaires et ne contenant ni tissu immature ni tissu indifférencié. C’est la tumeur ovarienne la plus fréquemment rencontrée dans l’enfance (40 % des tumeurs ovariennes de l’enfant) [47].

Table des matières

INTRODUCTION
I. MATERIELS ET MÉTHODES
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Critères d’inclusion
I.4. Critères de non inclusion
I.5. Description de la population
I.5.1. L’âge
I.5.2. Le sexe
I.5.3. Antécédents
I.5.4. Symptomatologie clinique
I.5.4.1. La douleur
I.5.4.2. Signes cliniques associés
I.5.5. Données biologiques
I.6. Méthodologie
I.7. Traitement des données et analyses statistiques
II. RÉSULTATS
II.1. Résultats globaux
II.2. Résultats descriptifs
II.2.1. Aspects radiologiques
II.2.1.1. L’échographie abdomino-pelvienne
II.2.1.2. TDM abdominopelvienne
II.2.2. Diagnostic étiologique clinique (initial)
II.2.3. Diagnostic étiologique retenu (final)
II.2.4. Corrélation imagerie-diagnostic retenu :
II.2.4.1. Résultats globaux
II.2.4.2. Echographie
II. 2.2.3. Scanner
DISCUSSION
III. DISCUSSION
III.1. Intérêt du diagnostic clinique, de la confirmation et de la corrélation
III.2. La place de l’Abdomen sans préparation dans la prescription radiologique
III.3. La place de l’échographie dans la prescription radiologique
III.4. La place de la tomodensitométrie dans la prescription radiologique
III.5. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
III.6. Diagnostics étiologiques
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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