LA PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MIGRAINE

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Les complications de la migraine

 L’état de mal migraineux
Le mal migraineux se caractérise par la survenue de céphalées continues ; la crise dure plus de 72 heures ou plusieurs crises se succèdent laissant un intervalle entre deux crises de moins de quatre heures. A part la durée, tous les critères de la crise de migraine sans aura sont présents.
La céphalée peut durer une semaine ou plus ; le plus souvent elle survient suite à un abus d’antalgiques ou d’antimigraineux de crise, mais elle peut aussi survenir de façon totalement imprévisible. En cas d’abus médicamenteux, l’état de mal est considéré comme une céphalée de rebond prolongée (18,19).
 L’infarctus migraineux
On parle d’infarctus migraineux, lorsque chez un patient ayant une migraine avec aura, les symptômes de l’aura ne sont plus réversibles et s’accompagnent d’un infarctus cérébral dans une zone correspondant aux symptômes. L’infarctus cérébral est confirmé par la pratique d’un scanner ou d’une IRM(20,19).

La phase de la crise migraineuse

L’évolution d’une migraine se déroule en 4 phases distinctes : le prodrome, l’aura, la céphalée et le postdrome. Cependant, certaines phases peuvent être absentes selon les personnes.
 Le prodrome
La phase de prodrome est présente dans 70% des cas (21), et n’est pas facilement identifiable. Elle se compose de signes annonciateurs au cours des 24 heures qui précèdent la céphalée et est dépendante de chacun. Elle n’est pas douloureuse. On retrouve des symptômes psychologiques tels qu’une irritabilité, une excitabilité, une hyperactivité, une humeur dépressive, une euphorie, mais aussi parfois une raideur de la nuque, des changements de température avec fringale ou sensation de froid, des bâillements excessifs, une sensibilité accrue au bruit, à la lumière ou encore aux odeurs (22). Des troubles digestifs (douleurs épigastriques, modification de l’appétit…) ou urinaires (polyurie, oligurie) sont souvent caractéristiques de la phase prodromique. Lors de cette phase, une libération massive de la sérotonine plaquettaire serait observée et provoquerait la vasoconstriction des vaisseaux méningés (23).
 L’aura
Cette phase n’est pas toujours présente. Elle débute environ une heure avant la phase douloureuse. Elle se présente par des manifestations neurologiques. Il existe 4 grands types d’auras dont la plus fréquente est celle impliquant la vue survenant dans 90% des auras migraineuses (22) (scotome, éclairs lumineux, lignes de couleurs vives, dédoublement de la vue). L’aura visuelle peut être isolée, à la différence des autres qui sont toujours associées à celle-ci. Viennent ensuite les auras sensitives avec sensation de paresthésies ou d’engourdissements souvent unilatérales. Des auras aphasiques surviennent exceptionnellement avec des troubles du langage, il s’agit le plus souvent de difficultés d’élocution, de difficultés à trouver un mot ou encore des troubles de compréhension. Enfin, il existe des auras motrices avec impression de faiblesse (8). La phase d’aura correspond à la dépression corticale (c’est-à-dire au dysfonctionnement du cortex cérébral au cours duquel les neurones de certaines zones se dépolarisent, puis leur activité électrique disparait alors qu’on constate une réduction du débit sanguin) et à la vasoconstriction intracrânienne (24).
 La phase douloureuse : migraine ou céphalée
La phase de céphalée proprement dite peut survenir à tout moment de la journée, mais le plus souvent au cours de la nuit ou au petit matin. Elle se caractérise par des douleurs localisées unilatérales, aggravées le plus souvent par l’effort. On peut parfois observer une augmentation de la pression intracrânienne (25). Des symptômes digestifs tels que nausées et vomissements sont retrouvés, auquel la photophobie ou la phonophobie peuvent être associés. Sa durée varie de 4 à 72 heures en l’absence de traitement. La phase de céphalée est liée à plusieurs composantes : une vasodilatation due à une dégradation rapide de la sérotonine et une inflammation. Ces phénomènes seraient à l’origine de la douleur.
 Le postdrome
Cette dernière phase survient après la phase de céphalée et peut persister quelques jours après la céphalée. Elle est caractérisée par une fatigue, une somnolence et une irritabilité. Elle est due à la persistance prolongée des prostaglandines dans le territoire méningé du trijumeau (26).

Le diagnostic de la migraine

Dans la MSA comme dans la MAA, le diagnostic est basé sur l’interrogatoire du malade, dont l’examen neurologique ne présente aucune anomalie entre les crises [27].
Il repose sur le trépied clinique suivant :
 une évolution par crises récurrentes, séparées par des intervalles libres de toute douleur
 des caractéristiques sémiologiques propres,
 un examen clinique normal [11).
La migraine avec ou sans aura typique est facile à reconnaître et à diagnostiquer; elle ne nécessite pas d’examens complémentaires.
Les examens complémentaires (scanner, IRM, électroencéphalogramme) sont utiles lorsqu’il existe un doute sur le diagnostic. Ils permettent d’éliminer des céphalées secondaires ressemblant à des crises de migraine et parfois à calmer l’angoisse d’un patient.
D’autre part, lors d’une première crise de migraine sévère ou atypique, le diagnostic peut se révéler difficile à poser. En effet, les éléments cliniques, l’évolution favorable sont des éléments importants du diagnostic, mais dans certains cas, les examens complémentaires (ponction lombaire, scanner) sont nécessaires pour éliminer formellement d’autres causes de céphalées aiguës, en particulier une hémorragie méningée ou une méningite.

Le diagnostic différentiel de la migraine

 L’algie vasculaire de la face (AVF)
Ce type de céphalée est beaucoup plus rare que la migraine. En général, le diagnostic différentiel entre ces deux pathologies est assez facile lorsque les crises d’AVF sont typiques. Il existe tout de même des formes mixtes dont le tableau regroupe à la fois des symptômes de l’AVF et de la migraine, mais cela ne pose pas de réel problème en pratique, puisque les prises en charge thérapeutiques sont très similaires dans les deux cas (11).

LA PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MIGRAINE

Même si la physiopathologie de la migraine reste encore très mal connue (29), depuis une dizaine d’années, les connaissances ont considérablement évolué (30). Il existe à l’heure actuelle plusieurs théories pour expliquer la genèse de la migraine dont les deux principales : la théorie vasculaire et la théorie neuronale. Depuis les années 1940, deux théories s’opposent pour expliquer l’origine de la céphalée (une vasodilatation extra crânienne contre une vasodilatation intracrânienne). Deux autres théories s’opposent également, pour rendre compte de l’aura (une ischémie cérébrale contre une dépression corticale envahissante).

La théorie vasculaire

La première théorie a été élaborée en 1953 avec les travaux d’Harold G. Wolff et fait référence à une théorie vasculaire (31). Un stimulus extérieur serait responsable d’une vasodilatation douloureuse observée au niveau des artérioles de l’extrémité céphalique (artères extra cérébrales, dure mère et scalp) qui est une structure sensible. La distension et l’étirement des artérioles seraient le point de départ douloureux. En effet, les vaisseaux sanguins de la tête sont très innervés et peuvent entrainer des douleurs lorsqu’ils sont dilatés (32). En faveur de la responsabilité de la vasodilatation douloureuse, on peut noter le caractère pulsatile de la migraine, mais les altérations vasculaires observées paraissent insuffisantes pour expliquer seules le phénomène (33). La vasoconstriction des vaisseaux intracrâniens provoquerait un hypo débit sanguin et une hypoxie cérébrale à l’origine des signes neurologiques déficitaires observés pendant l’aura (31). Dans les années 1940, Goltman (34) émettait l’hypothèse que cette séquence d’événements était en rapport avec un épisode ischémique, à savoir une diminution suivie d’une augmentation du débit sanguin cérébral (DSC). De nombreuses études ont été réalisées sur le DSC au cours de l’aura (26). Une hypoperfusion apparaît avant que les symptômes de l’aura ne débutent, et se poursuit après sa fin ainsi que pendant la phase de céphalée. A l’inverse, une hyperperfusion se développe progressivement pendant la phase de céphalée et se poursuit longtemps après la disparition de celle-ci. Les résultats de ces nombreuses études, menées par Goltman en 1940 et par Wolff en 1953 (35) plaident contre une origine vasculaire (29), de même que les résultats observés au cours des études de DSC pendant les migraines sans aura. Selon la théorie vasculaire, la céphalée résulterait d’une vasodilatation « rebond » à l’origine de l’activation des nocicepteurs périvasculaires (26).

La théorie neurogène (diminution d’activité électrique corticale)

Selon cette théorie, primitivement il y aurait un phénomène neuronal et les modifications vasculaires ne seraient qu’une conséquence (26). Une dysfonction neuronale du cortex et du tronc cérébral semble jouer un rôle capital dans la physiopathologie de la migraine et expliquerait son unilatéralité (36). Les résultats des études du DSC ont conduit dans les années 1980, l’équipe d’Olesen à proposer l’hypothèse de la dépression envahissante, c’est-à-dire une diminution du fonctionnement neuronal à l’origine de la baisse du débit sanguin et des manifestations observées lors de l’aura. La baisse du DSC ne serait qu’un témoin du trouble neuronal (dépolarisation transitoire) et non la cause de celui -ci. Tout comme la théorie vasculaire, la théorie neuronale a ses limites et elle n’a jamais été démontrée chez l’Homme.

La théorieneurovasculaire (activation du système trigémino-vasculaire)

Ces deux théories ont conduit au concept de la migraine comme un phénomène neurovasculaire, dans lequel les anomalies neuronales qui se produisent sont fondamentales et conduisent à des modifications d’ordre vasculaire, sensoriel et modulant les voies de la détection de la douleur. Dans ce concept, le nerf trijumeau joue un rôle important en transmettant le message douloureux (22).

Autres causes possibles

De nombreuses perturbations biochimiques sembleraient jouer un rôle dans la physiopathologie de la migraine (37).
 L’effet de la sérotonine
Les arguments en faveur d’un lien entre sérotonine et migraine sont nombreux et la sérotonine a été le facteur le plus étudié pendant la crise (23). La sérotonine est un puissant vasoconstricteur et un neuromédiateur du système nerveux central. Depuis 1961 par les travaux menés par Sicureti (38), on sait qu’après une crise migraineuse, il y a une augmentation de l’excrétion urinaire des métabolites de la sérotonine et dans cette même période une diminution de la sérotonine plaquettaire. En 1975, Anthony et Lance ont proposé le schéma suivant : au début de la crise et sans aucune raison trouvée un « Serotonin Releasing Factor » apparait dans le sang. Ceci provoquerait une libération brutale de sérotonine plasmatique entrainant une vasoconstriction, puis celle-ci étant excrétée rapidement il se développerait une vasodilatation. Aussi, la réserpine (dépléteur de la sérotonine) déclencherait des crises. L’injection intraveineuse de sérotonine soulagerait la douleur. Grâce à ces recherches, sur le plan thérapeutique des médicaments sérotoninergiques ont montré leur efficacité (38).
 L’effet du monoxyde d’azote
Le monoxyde d’azote (NO) est synthétisé au niveau des fibres nerveuses périvasculaires et des cellules endothéliales. Il joue un rôle vasodilatateur, il est un activateur des fibres nerveuses et peut moduler la transmission nociceptive des fibres nerveuses périvasculaires provoquant la libération de peptides vaso-actifs (CGRP, substance P, neurokinine A) (26). Ses propriétés vasorelaxantes et pronociceptives sont en faveur de son implication dans la physiopathologie de la migraine. Cette implication est confortée par la mise en évidence d’une production de NO chez les migraineux notamment avec aura et en cas de migraine menstruelle (39).
 L’effet du glutamate
Des taux plasmatiques plus élevés d’acide glutamique pendant et entre les crises chez les migraineux ont été observés. Le glutamate est un acide aminé excitateur qui stimule les récepteurs au N-Méthyl-D-Aspartate jouant un rôle dans l’origine de la dépression corticale propagée (26).
 L’effet de la dopamine
Au niveau des terminaisons présynaptiques des fibres sympathiques et sur les vaisseaux méningés, il existe des récepteurs dopaminergiques. La stimulation de ces récepteurs déclenche des nausées et vomissements beaucoup plus importants chez les migraineux que dans la population normale. On peut aussi noter le rôle de la noradrénaline, de la tyramine ou encore de l’histamine. En résumé, la migraine serait le résultat d’événements neurovasculaires et biochimiques. Ainsi, des médiateurs (substance P, neurokinine A, sérotonine, prostaglandines, histamine, NO…) sont relargués en réponse à une activation anormale des terminaisons nerveuses de la dure-mère. Il en résulte une augmentation de la perméabilité vasculaire, à l’origine d’une inflammation locale, dite neurogène, qui va s’étendre localement et provoquer la douleur (39).

Les facteurs favorisant la migraine

Le risque de développer une migraine dépend d’un équilibre entre le patrimoine génétique et les facteurs environnementaux. Les facteurs nombreux et variés sont incriminés par 50 à 70% des patients (40). D’un patient à l’autre, les facteurs déclencheurs des crises migraineuses sont différents et il est rare que pour un même patient, seul un facteur soit incriminé.

LES FACTEURS PSYCHOLOGIQUES

Plus de 75% des migraineux considèrent que leur crise peut être déclenchée par des facteurs psychologiques. Le stress est un important facteur de déclenchement des crises tout comme l’anxiété (36). Les émotions, les conflits, les soucis ou encore les contrariétés jouent un rôle important dans la survenue des crises. Un état dépressif est susceptible d’augmenter la fréquence des crises (22). Ceci serait expliqué par le fait qu’au cours d’un stress il y a la libération de peptides. Ceux-ci vont dilater les vaisseaux sanguins et les enflammer. Les chercheurs ont aussi trouvé des taux d’hormones du stress anormaux chez les migraineux, pouvant être à l’origine du déclenchement des migraines.

LES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

Les migraineux incriminent souvent des déclencheurs environnementaux dans la survenue de leur migraine. Il peut s’agir par exemple de la lumière du soleil, des lumières vacillantes, de la qualité de l’air, des changements de pression barométrique (24).Le phénomène entrant en jeu dans la survenue de photophobie est peu élucidé, mais il semblerait que des neurones situés au niveau de la rétine (et sensibles à la lumière) seraient reliés à des zones du cerveau engagées dans la douleur migraineuse. Un bruit important et répété, un vent fort, une odeur forte, semblent aussi aggraver la fréquence des migraines.

LE RYTHME DE VIE

Le sommeil et la migraine ont un rapport complexe. Fréquemment, on observe des crises pendant le sommeil ou en fin de nuit (40). Le manque de sommeil ou  l’inverse l’excès de sommeil peuvent déclencher des crises. On peut aussi noter le rôle de l’exercice physique qui diminue le stress, entraînant une relaxation musculaire et permet donc de diminuer la survenue des crises. En revanche, chez les personnes peu habituées à un effort physique, il peut déclencher une crise de migraine (21). Un changement de rythme de vie tel que les vacances où le stress diminue peut-être favorable quant à la survenue des crises. Mais, c’est aussi dans cette période que surviennent des complications familiales, le bruit, le surmenage sportif qui au contraire pourraient aggraver la crise migraineuse (21).

LES FACTEURS ALIMENTAIRES

Les variations du comportement alimentaire dans un sens ou dans l’autre (excès ou repas sauté) sont beaucoup plus importantes dans la survenue de la crise que la consommation d’un aliment spécifique. Des études ont montré que le jeûne ou l’hypoglycémie peuvent chez certains sujets déclencher de façon quasi systématique une crise de migraine. Chez ces patients, des repas équilibrés et répartis régulièrement dans la journée permettraient d’éviter bon nombre de crises. Les aliments à risque les plus cités en France sont le chocolat, les graisses cuites, les œufs ainsi que la charcuterie. Les aliments capables de déclencher une crise de migraine chez un patient sont strictement individuels ; le sujet doit donc repérer le ou les aliments mis en cause et les éviter pour diminuer la fréquence des crises.
Les boissons alcoolisées sont aussi fréquemment retrouvées dans les facteurs déclenchant ; certains migraineux vont jusqu’à s’interdire toute goutte d’alcool car ce n’est pas la quantité qui est en cause mais le fait que l’alcool favorise la libération d’histamine.
Un excès de café ou à l’inverse, une diminution de la consommation de café chez les grands consommateurs sont des facteurs reconnus comme déclencheurs de crise chez certains migraineux.

LES FACTEURS HORMONAUX

Les épisodes de la vie hormonale rythment l’évolution de la maladie migraineuse. La prévalence de la migraine diminue avec l’âge quelque soit le sexe. Chez la femme, juste avant et au moment de la ménopause, on peut noter une aggravation, puis une amélioration nette (41). Dans 53% des cas, des facteurs hormonaux sont incriminés. Pendant la puberté, 10 à 20% des migraineuses voient leur migraine débuter. Lors de la période menstruelle, 70%, des migraineuses signalent une aggravation de leur crise (40). Au cours de la grossesse, on observe une amélioration chez 55 à 90% des patientes et parfois même une disparition des migraines pour 10 à 20% d’entre elles. A l’inverse, une maladie migraineuse peut débuter pendant la grossesse (28). La relation entre migraine et variations hormonales est démontrée par le fait que de nombreux récepteurs aux œstrogènes sont présents au niveau des neurones. Les hormones notamment les œstrogènes ont donc une influence sur le fonctionnement cérébral. Ainsi, quand leur taux diminue, le cerveau subit des modifications qui favorisent chez certaines femmes l’apparition de migraine (40). La prise d’un contraceptif oral peut modifier le cours de la maladie migraineuse. Une aggravation et une sévérité sont observées chez 15 à 50% des migraineuses. La migraine peut débuter suite à la prise d’un contraceptif (2 à 18%) (42). Ce rapport entre migraine et contraception orale est due à la présence d’éthynilestradiol quelle que soit sa dose et non à celle du progestatif. Bien que fortement déconseillée, l’association entre la migraine et une contraception orale n’est pas contre-indiquée, car elle est sujette à une grande variation entre les femmes (41).

Traitement de la migraine

Classiquement, on distingue deux types de traitement de la migraine (31) :
 Le traitement de la crise, utilisé ponctuellement, visant à diminuer la durée et la sévérité des crises.
 Le traitement de fond, administré en continu, visant à limiter le nombre de crises ainsi que leur intensité.
Selon l’étude FRAMIG-3, seuls 65% des migraineux respectent la prescription médicale : certains augmentent les doses d’emblée (9%), en reprennent plusieurs fois (8%), changent de médicament (7%) ou ajoutent un autre médicament. Aussi, on constate que 42% des patients « s’automédiqueraient » (35). L’observation de ces comportements montre que la plupart des migraineux utilise des antalgiques non spécifiques en automédication au moment de leur crise. Cette surconsommation confirme la sous-utilisation des traitements dits spécifiques (43). De façon générale, une crise de migraine se résout spontanément. La médecine est impuissante à guérir la migraine définitivement, mais elle peut souvent soulager le patient et améliorer sa qualité de vie. Un traitement approprié et une bonne observance permettent d’atténuer la douleur et d’espacer les crises dans 60 à 80% des cas.

TRAITEMENT DE LA CRISE

Généralités

Basé sur l’utilisation d’antalgiques classiques de pallier I tels que l’aspirine, le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et depuis quelques années par l’arrivée des triptans (31,44), le traitement de la crise a pour but de supprimer ou de diminuer les symptômes (26).

Médicaments non spécifiques

Les antalgiques et les AINS ont une action antalgique et anti-inflammatoire périvasculaire (44). Ils sont regroupés sous le terme d’antalgiques périphériques ou antalgiques de palier I. Ces médicaments agissent en inhibant la cyclo-oxygénase, enzyme essentielle à la synthèse des prostaglandines et des leucotriènes qui sont impliqués dans l’inflammation et la nociception.
 Les antalgiques
Les antalgiques sont utilisés dans le traitement de la douleur légère à modérée et de la fièvre. On distingue plusieurs antalgiques : le paracétamol, l’aspirine et la floctafénine.
 Le paracétamol C8H9NO2
Le paracétamol, aussi appelé acétaminophène, est un composé chimique utilisé comme antalgique (anti-douleur) et antipyrétique (anti-fièvre), qui figure parmi les médicaments les plus communs, utilisés et prescrits au monde.
Il est indiqué dans le traitement des symptômes d’intensité faible à modérée, seul ou en association avec d’autres analgésiques, notamment opioïdes. Il est très populaire car il a moins de contre-indications que d’autres antalgiques et jouit d’une bonne image auprès du public(60).
Le nom paracétamol vient de la contraction de para-acétylaminophénol. Il est parfois appelé acétaminophène, contraction de N-acétyl-para-aminophénol. Son nom IUPAC officiel est N-(4-hydroxyphényl)éthanamide, de formule brute C8H9NO2. Il ne comporte pas de centre chiral et n’a aucun stéréo-isomère, sa synthèse n’a pas besoin d’être stéréo contrôlée (61).
Le paracétamol (ou acétaminophène) est utilisé dans la migraine pour ses propriétés antalgiques. Les mécanismes expliquant son effet antalgique restent débattus : il a longtemps été considéré que cet effet résultait du blocage des cyclo-oxygénases (COX) périphériques et donc d’une désensibilisation des nocicepteurs périphériques. Cependant, dans un milieu riche en radicaux peroxydes telles que les zones inflammatoires, le paracétamol ne peut inhiber les COX et perd donc son efficacité antalgique. C’est ce constat qui a conduit à la découverte de son action préférentielle sur la COX3 centrale. [45] De plus, il semblerait que le paracétamol renforce les contrôles inhibiteurs descendants de la douleur, issus du tronc cérébral. [46]
Il a donc une action sur la composante douloureuse de la migraine, mais n’agit pas sur la composante inflammatoire. Cela pourrait expliquer le fait qu’il ne soit pas toujours suffisamment efficace, d’autant que l’intensité de la douleur est variable selon les crises ou selon les personnes. Dans les migraines sévères, le paracétamol s’avère assez souvent insuffisant…
La posologie adulte est de 500 mg à 1000 mg toutes les 6 heures, sans dépasser un maximum de 4 g/jour [47]. Il faut en général avoir recours à la dose de 1000 mg pour espérer être efficace sur la migraine. C’est l’un des médicaments les plus utilisés par les patients en automédication pour soulager leurs céphalées. Le niveau de preuve de son efficacité comme antimigraineux est pourtant faible, très peu d’études ayant été menées à ce sujet. Cela explique d’ailleurs en partie pourquoi le paracétamol ne possède pas d’AMM spécifique dans le traitement de la crise migraineuse.
L’avantage du paracétamol est de présenter très peu d’effets indésirables et des interactions médicamenteuses minimes. Il faut néanmoins garder en tête qu’à la posologie de 4g/ jour pendant plus de 4 jours chez des personnes ayant un foie fragilisé ou en cas de prise simultanée d’alcool, il y a un risque d’hépatotoxicité. De plus, étant donné qu’il n’est pas toujours efficace dans la migraine, certains patients auront tendance à augmenter les prises pour obtenir l’effet souhaité. Cela conduit à un risque de céphalées chroniques quotidiennes par abus médicamenteux, La prise de paracétamol n’est donc pas anodine.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Généralités sur la migraine
I. DEFINITION DE LA MIGRAINE
I.1. La migraine sans aura
I.2. La migraine avec aura
I.3. Les autres types de migraine
I.4. Les complications de la migraine
I.5. La phase de la crise migraineuse
I.6. Le diagnostic de la migraine
I.7. Le diagnostic différentiel de la migraine
II. LA PHYSIOPATHOLOGIE DE LA MIGRAINE
II.1. La théorie vasculaire
II.2. La théorie neurogène (diminution d’activité électrique corticale)
II.3. La théorieneurovasculaire (activation du système trigéminovasculaire)
II.4. Autres causes possibles
DEUXIEME PARTIE :Les facteurs favorisant la migraine
I. LES FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
II. LES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
III. LE RYTHME DE VIE
IV. LES FACTEURS ALIMENTAIRES
V. LES FACTEURS HORMONAUX
TROISIEME PARTIE : Traitement de la migraine
I. TRAITEMENT DE LA CRISE
I.1. Généralités
I.2. Médicaments non spécifiques
I.3. Médicaments spécifiques de la crise migraineuse
II. TRAITEMENT DE FOND
II.1. Généralités
II.2. Les Bêta-bloquants
II.3. Dérivés tricycliques
II.4. Anti-épiléptiques
II.5. Les dérivés de l’ergot de seigle
II.6. Les inhibiteurs de flux calciques
II.7. Oxotérone (Nocertone®)
QUATRIEME PARTIE : Les conseils à l’officine
I. COMMENT ACCOMPAGNER LE PATIENT DANS SON TRAITEMENT
II. Les règles hygiéno-diététiques
II.1. L’environnement
II.2. L’activité physique
II.3. Le sommeil
II.4. L’alimentation
II.5. Le tabac
II.6. Autres
III. Méthodes thérapeutiques alternatives
III.1. Généralités
III.2. Homéopathie
III.3. Phytothérapie et aromathérapie
III.4. Autres méthodes
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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