La physiologie de l’accouchement

La physiologie de l’accouchement 

  L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et ses annexes hors des voies génitales maternelles, à partir du moment où la grossesse a atteint le terme théorique de six mois (28 semaines d’aménorrhée) [11]. L’accouchement eutocique aboutit par la seule influence des phénomènes naturels à l’expulsion du fœtus par la voie basse. L’accouchement dystocique est celui qui entraine des difficultés ou des impossibilités d’accouchement par la voie basse. Pour passer de la cavité pelvienne à la vulve le mobile fœtal doit progresser à travers un élément statique : le canal pelvigénital, sous l’influence d’une force active qui résulte des contractions utérines. L’accouchement comporte ainsi 2 phénomènes : un phénomène dynamique et un phénomène mécanique.
Le phénomène dynamique Pendant le travail, l’utérus est soumis à des contractions par les fibres musculaires du myomètre. Ces contractions utérines s’expliquent par la présence dans ces fibres de protéines contractiles type actinomyosine et un potentiel énergétique. Le mécanisme de l’initiation de la contraction est lié au potentiel de repos de la membrane, mais aussi à l’environnement hormonal : les œstrogènes. Les contractions ont pour effet :
– l’effacement et la dilatation du col ;
– la formation de la poche des eaux ;
– le franchissement des étapes de la filière pelvienne par le mobile fœtal.
Le phénomène mécanique À travers la filière pelvienne, le mobile fœtal doit franchir 3 obstacles : le détroit supérieur, l’excavation pelvienne et le détroit inférieur. Le bassin osseux se compose de :
– 4 pièces osseuses (les 2 os iliaques, le sacrum et le coccyx) ;
– 4 articulations très peu mobiles (2 articulations sacro-iliaque, la symphyse pubienne et la sacro-coccygienne). Dans l’étude du bassin, plusieurs plans et diamètres sont décrits. Leur connaissance est nécessaire pour le bon déroulement de l’accouchement. Parmi ces diamètres nous avons essentiellement le diamètre antéro- postérieur et les diamètres transverses. L’appréciation de la perméabilité pelvienne est déterminante pour le pronostic de l’accouchement. L’indice de Magnin est égal à la somme du diamètre antéropostérieur et du diamètre transverse médian. Le pronostic de l’accouchement est favorable si sa valeur est supérieure ou égale à 23 cm. Celui-ci est incertain entre 21 et 22 cm, mais franchement mauvais pour les valeurs inférieures à 20 cm

Le pronostic maternel

   Le travail est en général plus rapide chez la multipare que chez la primipare. L’âge de la mère peut avoir une influence sur la facilité du travail. S’agissant de primipares, les femmes de moins de trente ans sont en général celles qui accouchent le mieux. Le pronostic de l’accouchement est d’autant meilleur que les contractions utérines sont de bonne qualité, que le segment inférieur est mieux formé et mieux moulé sur la présentation, que le volume du fœtus est plus voisin de la normale, que la position du fœtus est plus eutocique. L’excès de longueur du travail (au-delà de 18 heures) est nuisible à la mère, et plus encore au fœtus. Son excès de brièveté expose aux lésions traumatiques cervico-périnéales mais peut être un facteur favorisant la survenu de l’atonie utérine.

Les thérapeutiques Obstétricales

La césarienne C’est l’opération qui réalise l’accouchement artificiel après ouverture chirurgicale de l’utérus par voie abdominale [11]. Son indication a beaucoup évolué. La pensée constante de l’obstétricien de faire naître un enfant indemne d’anoxie et du traumatisme rend beaucoup plus large son indication. Ce fait ne doit pas conduire à l’abus. Le développement des explorations instrumentales devrait donner aux indications une base mieux assurée. La césarienne segmentaire est la plus pratiquée. Les principales indications sont les dystocies osseuses, les hémorragies du troisième trimestre de la grossesse, les présentations vicieuses et l’asphyxie fœtale.
Le forceps C’est un instrument de préhension, de direction, de traction, destiné à tenir la tête du fœtus pendant le travail et à l’extraire des voies génitales maternelles. Son utilisation est une opération qui nécessite une bonne indication et une bonne manipulation. Il est indiqué essentiellement dans l’asphyxie fœtale et l’arrêt de la progression de la tête fœtale
La ventouse La ventouse obstétricale, ou vacuum extractor est un instrument de traction et de flexion, destiné à extraire le fœtus au moment de la période d’expulsion. Elle est formellement contre indiqué en cas de craniotabès, ou sur le crane du prématuré.

La présentation du siège 

Définition : C’est la présentation de l’extrémité pelvienne du fœtus. Le siège est dit complet lorsque les jambes sont fléchies sur les cuisses et les cuisses fléchies sur l’abdomen. Ainsi, les membres inférieurs sont repliés devant la présentation dont ils font partie et dont ils augmentent les dimensions. Le siège est dit décomplété mode des fesses, lorsque les membres inférieurs sont étendus devant le tronc, jambes en extension totale, de sorte que les pieds sont à la hauteur de la tête du fœtus. Ainsi, les fesses sont à elles seules toute la présentation. Cette variété est la plus fréquente. Variété de position : Le sacrum étant pris comme repère, on distingue par ordre de fréquence, les :
– Sacro- iliaque gauche antérieure (SIGA) ;
– Sacro- iliaque droite postérieure (SIDP) ;
– Sacro-iliaque gauche postérieure (SIGP) ;
– Sacro-iliaque droite antérieure (SIDA).
La présentation du siège représente un trouble de l’accommodation du contenu (fœtus) au contenant (utérus). L’accouchement du siège est classiquement à la limite de la dystocie, ce qui explique le taux élevé des césariennes (11 à 12%) [13] et 18% [11]. Il s’agit donc d’un accouchement à haut risque qui doit se faire en milieu équipé, car si le pronostic maternel est bon, celui du fœtus est incertain.

Description du Centre de Santé de Référence de la Commune V

   Dans le cadre de la politique de décentralisation en matière de santé, le gouvernement du Mali a décidé de créer un centre de santé de référence dans chaque commune du district de Bamako : communes I, II, III, IV, V et VI. C’est ainsi qu’en 1982 fut créé le Centre de Santé de Référence de la Commune V (service socio-sanitaire de la commune V) avec un plateau minimal pour assurer les activités minimales. La carte sanitaire de la Commune comprend quatorze aires de santé ayant chacune son Association de Santé Communautaire. Dix sur les quatorze aires de santé disposent d’un Centre de Santé Communautaire fonctionnel. Les aires de santé se répartissent comme suit :
– Trois aires de santé à Daoudabougou disposant d’un CSCom avec un PMA complet,
– Trois aires de santé à Sabalibougou disposant chacune d’un CSCom avec un PMA complet,
– Trois aires de santé à Kalabancoura dont une seule dispose d’un CSCom avec PMA complet,
– Une aire de santé à Garantiguibougou disposant d’un CSCom avec un PMA complet,
– Une aire de santé pour les quartiers de Torokoroboubougou et Quartier Mali disposant d’un CSCom avec un PMA complet,
– Deux aires de santé à Bacodjicoroni dont une seule dispose d’un CSCom avec un PMA complet,
– Une aire de santé à Badalabougou SEMA I ne disposant pas de CSCom.

Le profil sociodémographique

   L’âge moyen a été 26,17 ans ± 6,54 pour des extrêmes de 14 ans et 47 ans. La tranche d’âge majoritaire a été celle de 18 à 34 ans avec un taux de 74,7%. Cela pourrait s’expliquer par le fait qu’elle correspond à la tranche d’âge des femmes en âge de procréer. Selon les études de Traoré D. B. [19] et Berthé D. S. [20], la tranche d’âge majoritaire a été celle de 20-35 ans avec des taux respectifs de 75,11% et 57%. Dans l’étude de Traoré B. I. [8], l’âge moyen des évacuées était de 25,29 ± 7,23 ans avec les extrêmes de 14 ans et 47 ans. Les femmes mariées étaient les plus représentées avec un effectif de 1705 (93,5%). Soumouthéra M. [26] rapportait en 2009 à Koutiala une fréquence de femmes mariées inférieure à la nôtre soit 90,7%(p˂0,001). Les ménagères ont constitué 68,3% de notre échantillon. Guindo S B [21] à Sikasso au Mali et Barry A. [16] à Ouagadougou au Burkina Fasso ont rapporté respectivement 81,18% et 85,2% de ménagères.

Consultation prénatale

   Dans notre étude 157 femmes (8,6%) n’avaient fait aucune consultation prénatale. Diallo M L [27] et Sidibé I. M. [22] ont rapporté respectivement 23,71% et 20,7% de femmes sans suivi prénatal. L’EDSM V rapporte que 26% des femmes n’avaient pas reçu de soins prénatals [5]. Le pourcentage de femmes ayant reçu des soins prénatals d’un prestataire formé varie selon certaines caractéristiques démographiques. Ce pourcentage est plus élevé en milieu urbain (93%) qu’en milieu rural (69%)

Table des matières

I. INTRODUCTION
II. OBJECTIFS
III. GENERALITES
IV. METHODOLOGIE
V. RESULTATS
VI. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
FICHE D’ENQUETE
FICHE SIGNALETIQUE
SERMENT D’HYPOCRATE

Télécharger le rapport complet