La phase finale symptomatique avec évènements majeurs: SIDA

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Histoire naturelle et classification

L’infection à VIH est caractérisée par la succession de trois phases qui sont: la primo-infection, la phase asymptomatique et la phase symptomatique représentées par la figure 4.

La primo-infection

La phase de primo-infection est aussi appelée « infection primaire à VIH » ou « syndrome de séroconversion ». Elle peut être symptomatique avec une angine et parfois un syndrome méningé, ou asymptomatique. Elle correspond à une dissémination virale rapide et étendue, suivie d’une réponse immunitaire spécifique, cellulaire et humorale, variable d’un individu à l’autre. Dans la situation la plus fréquente d’une transmission sexuelle, les cellules dendritiques de la muqueuse génitale véhiculent le virus par l’intermédiaire d’un récepteur membranaire appelé DC-SIGN dans les ganglions lymphatiques régionaux. Le virus est ensuite transmis aux lymphocytes TCD4+ activés dont l’infection est le point de départ d’une importante virémie assurant la dissémination du virus à la plupart des organes dans les jours suivants. Dans les semaines qui suivent, la virémie diminue et se stabilise en six (6) mois environ. Le contrôle de la virémie semble être dû principalement à la réponse lymphocytaire T cytotoxique. Les tests sérologiques restent en général négatifs à ce stade[11,12,21,22].

la phase chronique asymptomatique

La phase chronique asymptomatique est une longue période de latence clinique pouvant durer 10 ans ou plus en l’absence de traitement. Elle est cliniquement silencieuse mais biologiquement active, phase pendant laquelle le virus se multiplie activement. Au cours de cette phase, le risque de transmission du VIH est accru. On assiste à une diminution régulière du nombre de lymphocytes TCD4+ au cours du temps relevant de différents mécanismes: destruction cellulaire par apoptose induite par le virus ou la réponse immunitaire, déficit de régénération des lymphocytes, modification de leur distribution dans les différents compartiments de l’organisme[11,12,23,24].

La phase finale symptomatique avec évènements majeurs: SIDA

Le Syndrome d’Immunodéficience Acquise est le stade évolué de l’infection à VIH, défini par la survenue de manifestations infectieuses opportunistes ou tumorales liées à la déplétion profonde de l’immunité cellulaire. Ce stade peut apparaitre d’emblée, sans passage clinique par le stade pré-SIDA[10,11,25,26]. La figure 4 illustre l’histoire naturelle de l’infection par le VIH.

Infections opportunistes

Leur fréquence et leur gravité augmentent avec la profondeur de l’immunodépression (figure5). Certaines d’entre elles sont causées par des agents infectieux qui n’entrainent pas de pathologie chez une personne immunocompétente (pneumocystis, CMV, toxoplasmose..). La restauration immunitaire passant par un traitement antirétroviral efficace est fondamentale pour le contrôle de ces affections[27].

Affections tumorales

Les principales affections tumorales pouvant survenir durant la phase finale symptomatique sont la maladie de kaposi, les lymphomes, le cancer invasif du col utérin. Le cancer anal et le cancer du poumon sont d’autres cancers moins fréquents pouvant également survenir pendant cette phase[27].

Pathologies directement liées au VIH

L’encéphalite à VIH (confère chapitre 2) et la neuropathie périphérique (confère chapitre 2) sont des pathologies liées à l’action directe du VIH[27].

Classification de l’infection à VIH

Classification OMS

Une classification reposant sur quatre stades cliniques a été publiée par l’OMS en 2014. Elle reste la classification la plus utilisée et le stade 4 correspond au stade sida.

Diagnostic Biologique de l’infection à VIH

Cas général de l’adulte

Le diagnostic biologique de l’infection à VIH chez l’adulte passe d’abord par un test de dépistage sérologique puis ensuite un test de confirmation sérologique.
 Test de dépistage sérologique
La procédure utilisée est une technique ELISA à lecture objective de détection combinée des anticorps anti VIH1 et 2 et de l’antigène p24[29].
 Test de confirmation sérologique
Il est réalisé grâce au Western-blot ou immunoblot qui permet l’identification des différentes protéines virales cibles des anticorps du sujet et de différencier le VIH1 du VIH2[11,29].

Cas de la primo-infection

Après contamination, la séroconversion n’est pas immédiate mais elle est précédée par une multiplication silencieuse puis une virémie. La PCR, l’isolement viral et l’antigénémie détectent la virémie primaire pendant cette latence sérologique. L’ARN viral est détectable environ 11 jours, l’antigénémie p24 environ 15 jours et les anticorps anti VIH 22 à 26 jours après le comptage[30].

Traitement

Traitement Antirétroviral

Buts du traitement antirétroviral

 Objectifs du traitement ARV au niveau individuel
L’objectif principal est de rendre la charge virale plasmatique indétectable (<50 copies/ml). Les objectifs secondaires sont de restaurer l’immunité(CD4 supérieure à 500/mm3), d’empêcher la progression de l’infection, de minimiser le risque de sélection de souches résistantes et enfin d’améliorer la qualité et la durée de vie des PV VIH[31].
 Objectifs du traitement ARV au niveau collectif
Diminution du risque de transmission du VIH par une réduction drastique de la contagiosité lorsque la réplication virale est contrôlée sous traitement[31]. Ainsi, dans les couples séro-différents en Afrique, le traitement ARV du partenaire donne une efficacité protectrice de 92%.

Moyens du traitement antirétroviral

Le traitement antirétroviral est basé sur des molécules médicamenteuses comportant des sites d’action spécifiques.
 Médicaments antirétroviraux
Les ARV actuels agissent principalement au niveau des trois enzymes nécessaires à la réplication du VIH et à l’entrée du virus dans la cellule[31].
• Inhibiteurs de la transcriptase inverse
Ils inhibent la transcriptase inverse permettant la synthèse d’ADN complémentaire à partir de l’ARN viral et précédant son intégration dans le génome de la cellule hôte[31]. Ils comprennent les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse(INTI) ou « analogues nucléosidiques », les inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (INtTI) et les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse(INNTI)[32]. Ils ont la même cible (la réverse transcriptase). Ils empêchent le VIH de transformer son matériel génétique (ARN viral) de sorte à pouvoir pénétrer le noyau de la cellule infectée (ADN proviral) empêchant la multiplication.
Les analogues nucléosidiques sont actifs sur le VIH1 et sur le VIH2 après avoir subi une phosphorylation intracellulaire. Ils ont une puissance antivirale satisfaisante, une tolérance moyenne pour les INTI thymidiniques tels que D4T(Stavudine) ou à moindre degré l’AZT(Zidovudine), une barrière génétique à la résistance faible pour le 3TC(Lamivudine), plus élevée pour les autres composés[32].
Les inhibiteurs non nucléosidiques sont actifs sur le VIH1 et inactifs sur le VIH2. Leur métabolisme (inhibiteur ou inducteur des cytochromes P450) induit des interactions médicamenteuses. Ils sont caractérisés par une efficacité importante, une tolérance au long cours excellente et la survenue de résistance pour un faible taux de réplication virale[32].
• Inhibiteurs de la protéase
Ils sont tous actifs sur le VIH1 et sur le VIH2[32]. Ils inhibent l’enzyme nécessaire au clivage des précurseurs polypeptidiques constitutifs des particules virales, inhibant ainsi la phase post traductionnelle de la réplication virale. Cette classe thérapeutique est donc active sur les cellules chroniquement infectées, contrairement aux inhibiteurs de la transcriptase inverse[31].
• Inhibiteurs de l’intégrase
Ils inhibent l’enzyme nécessaire à l’intégration de l’ADN viral au sein de
l’ADN chromosomique des cellules hôtes. Trois classes d’inhibiteurs de l’intégrase ont été identifiées: les dikétoacides (raltégravir), les hydroxyquinolones (elvitégravir) et les polyphénols. Il s’agit de molécules puissantes et rapidement efficaces sur la charge virale. Le raltégravir, premier des inhibiteurs de l’intégrase, de demi-vie égale à neuf heures, est métabolisé par le système de glycuronidation hépatique, donc ne requiert pas de boost par le ritonavir de même que le S/GSK 572 1349572, inhibiteur d’intégrase de deuxième génération. En revanche, l’elvitégravir nécessite ce renforcement pharmacologique qui se fait avec le cobicistat, un « booster » non anti-VIH[31].
• Inhibiteurs de fusion
Ils inhibent la fusion entre le virus et la membrane cellulaire. L’enfuvirtide utilisé chez les patients en situation d’échec thérapeutique est une molécule polypeptidique volumineuse qui est administrée par voie sous cutanée.
Lorsqu’elle se lie à la gp41, elle s’oppose à la fusion virus/cellule par inhibition compétitive. La réponse virologique dépend de la présence d’ARV associés encore efficaces[31].
• Inhibiteurs des corécepteurs
Ils sont antagonistes de CXCR4 ou antagonistes de CCR5 qui est la classe la plus avancée. Ils ne sont actifs que sur les virus à tropisme aux corécepteurs correspondants. Deux composés ont été développés: le vicriviroc sans succès, et le maraviroc qui dispose d’une AMM en Europe et aux Etats-Unis limités aux patients en échec thérapeutique[31,32].

Surveillance du traitement ARV

Elle vise à évaluer l’efficacité du schéma thérapeutique initié et à détecter une éventuelle toxicité ou un défaut d’observance. La surveillance s’effectue 15 jours après la mise sous traitement, puis le premier mois, le quatrième mois, le sixième mois, puis chaque 6 mois. A chaque séance, effectuer un examen clinique à la recherche d’effets secondaires, apprécier la tolérance sur le plan clinique et vérifier l’observance. Au sixième mois, faire une évaluation globale qui sera répétée tous les six mois et au besoin. Cette évaluation globale consiste en un examen clinique et un bilan biologique complet (hématologie, transaminases, créatinine, taux de lymphocytes CD4, charge virale plasmatique)[35].

Prévention

A L’échelon individuel et collectif

La prévention de l’infection à VIH au niveau individuel et collectif vise à:
• Utiliser des préservatifs et du matériel à usage unique
• Protéger le personnel de santé contre les contaminations
• Prendre en charge de façon immédiate les accidents d’exposition au sang
• Réaliser un traitement antirétroviral chez les mères séropositives durant la période de l’allaitement
• Eduquer et informer sur les risques de transmission du VIH
• Effectuer le dépistage des personnes à risque et des donneurs de sang
• Promouvoir le dépistage dans le respect de la confidentialité des résultats, de la non stigmatisation des personnes dites à risques, en donnant accès à une filière de prise en charge
• Promouvoir la circoncision chez les jeunes adolescents dans les régions à forte prévalence de VIH[27].

Prévention chez l’enfant

Elle repose sur la prévention de la transmission mère-enfant du VIH et surtout sur la mise en place d’un système performant de suivi des nourrissons nés de mères séropositives avec un accès aux tests virologiques pour le diagnostic précoce.

Prévention de la transmission mère-enfant et prise en charge de la femme enceinte infectée  par le VIH

La transmission du VIH de la mère à l’enfant (TME) est une cause majeure de SIDA en Afrique. Sa prévention (PTME) nécessite en premier lieu, d’encourager les futures mères à la réalisation d’un test de dépistage, en insistant sur son importance pour la santé des enfants à naître.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE :RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
Chapitre I : Généralités sur l’infection à VIH/SIDA
1. Epidémiologie
1.1. Dans le monde
1.2. Au Sénégal
1.3. Au Burkina Faso
2. Pathogénie
2.1. Agents pathogènes
2.1.1. Classification
2.1.2. Morphologie et organisation génétique du VIH
2.1.3. Modes de transmission du VIH
2.2. Cycle de réplication du VIH
3. Histoire naturelle et classification
3.1. La primo-infection
3.2. La phase chronique asymptomatique
3.3. La phase finale symptomatique avec évènements majeurs: SIDA
3.3.1. Infections opportunistes
3.3.2. Affections tumorales
3.4. Pathologies directement liées au VIH
3.5. Classification de l’infection à VIH
3.5.1. Classification OMS
3.6. Diagnostic Biologique de l’infection à VIH
3.6.1. Cas général de l’adulte
3.6.2. Cas de la primo-infection
4. Traitement
4.1. Traitement Antirétroviral
4.1.2. Moyens du traitement antirétroviral
4.1.3. Indications du traitement antirétroviral
4.1.4. Surveillance du traitement ARV
4.2. Prévention
4.2.1. A L’échelon individuel et collectif
4.2.2. Prévention chez l’enfant
4.2.3. Prévention de la transmission mère-enfant et prise en charge de la femme enceinte infectée par le VIH
Chapitre II : Affections neuro-méningées et VIH
1. Neuropathogénèse du VIH
2. Atteintes centrales
2.1. Affections tumorales
2.1.1. Lymphome cérébral
2.1.2. Autres affections tumorales
2.2. Infections neuro-méningées
2.2.1. Infections virales
2.2.1.1. Encéphalite et myopathie vacuolaire à VIH
2.2.1.2. Encéphalite herpétique
2.2.1.3. Encéphalite due au cytomégalovirus
2.2.1.4. Leucoencéphalite multifocale progressive
2.2.1.5. Encéphalite due au Virus Zona Varicelle
2.2.2.Infections bactériennes
2.2.2.1.Tuberculose neuro-méningée
2.2.2.2. Neuro-syphilis
2.2.2.3.Autres infections bactériennes
2.2.3. Infections parasitaires
2.2.3.1. Toxoplasmose cérébrale
2.2.4. Infections mycosiques
2.2.4.1. Cryptococcose neuro-méningée
2.2.4.2. Autres infections mycosiques
2.3. Atteintes vasculaires
3. Atteintes périphériques
3.1. Polyradiculonévrites aigues ou chroniques
3.2. Polyneuropathies sensitives distales symétriques
4. Syndrome de restauration immunitaire
5. Neurotoxicité des Antirétroviraux
5.1. Neuropathies périphériques
5.2. Système nerveux central
5.3. Autres
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE RESULTATS DISCUSSION
Chapitre I :Méthodologie
1. Objectifs
1.1. Objectif Général
1.2. Objectifs spécifiques
2. Méthodologie
2.1. Cadre d’étude
2.1.1. Le Burkina Faso
2.1.2. Les sites de l’étude
2.1.2.1. Le Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouédraogo (CHU-YO)
2.1.2.2. L’hôpital de district sanitaire de Bogodogo
2.1.2.3. L’hôpital de district sanitaire de Boulmiougou
2.2. Type et période de l’étude
2.3. Population d’étude
2.3.1. Critères d’éligibilité
2.4.1. Les caractéristiques sociodémographiques
2.4.2. Les caractéristiques cliniques
2.4.3. Les données paracliniques
2.4.4. Aspects thérapeutiques
2.4.5. Les aspects évolutifs
2.5. Définitions opérationnelles
2.6. Saisie et analyse des données
2.7. Considérations éthiques
Chapitre II :Résultats
1. Caractéristiques épidémiologiques
1.1. Répartition de la population d’étude selon le site de prise en charge
1.2. Répartition de la population d’étude selon l’origine géographique
1.3. Répartition des patients selon l’âge
1.4. Répartition des patients selon le sexe
1.5. Répartition des patients selon la profession
1.6. Répartition selon le niveau d’instruction
1.7. Répartition selon le statut matrimonial
2. Caractéristiques Cliniques
2.1. Antécédents personnels médicaux
2.2. Circonstances de découverte de l’infection
2.3. Durée de l’infection à VIH
2.4. Répartition des patients selon les motifs de consultation
2.5. Répartition des patients selon les Manifestations physiques
2.5.1. Répartition des patients selon les manifestations neurologiques
2.5.2. Manifestations générales
2.6. Répartition des patients en fonction de la classification clinique OMS du VIH
3.1. Types de VIH
3.2. Caractéristiques hématologiques
3.3. Caractéristiques immunologiques
3.4. Répartition des patients selon la charge virale
3.4.1. Répartition des patients selon la charge virale plasmatique
3.4.2. Répartition des patients selon la charge virale dans le LCR
3.5. Etude cytologique et biochimique du liquide céphalorachidien
3.6. Tomodensitométrie cérébrale
4. Etiologies
5. Aspects thérapeutiques
5.1. Répartition des patients en fonction de la mise sous traitement
5.2. Répartition des patients en fonction du protocole ARV
6. Evolution
Chapitre III :Discussion
Chapitre IV:CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
Références bibliographiques

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