La phase de lymphoadénopathie généralisée et persistante

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HISTORIQUE

La reconnaissance d’une épidémie dans les années 1970

Les premiers signes de l’épidémie remontent à la fin des années 1970 lorsque des médecins de New York et de San Francisco s’aperçoivent que nombreux sont leurs patients homosexuels soufrant d’asthénie, de perte de poids et parfois même de forme rare et atypique de cancer (comme le Sarcome de Kaposi qui s’attaque aux leucocytes). L’existence d’un problème sanitaire est avérée en Juillet 1981 lorsque le Center for Desease Control and Prévention(CDC) d’Atlanta relève une fréquence anormalement élevée de Sarcome de Kaposi, en particulier chez des patients homosexuels [5]. L’apparition d’un nouveau virus est évoquée dés 1982.Le virus est d’abord connu sous le nom de GIRD (Gay-relate immune déficience) aux états unis, avant d’adopter l’appellation SIDA en juillet 1982.
En 1983 l’équipe du professeur Jean Claude Cherman de l’institut Pasteur sous la direction de Luc Montagnier découvre et isole le VIH.

L’origine de la maladie

Le VIH est étroitement lié aux virus entrainant des maladies semblables au sida chez les primates, le virus d’immunodéficience simiens(VIS).Il existe plusieurs théories sur l’origine du sida, mais il est communément admis que le VIH-1est une mutation du VIS. Ce dernier infecte notamment les chimpanzés Pan troglodytes qui sont des porteurs sains du VIS cpz. La transmission chez l’homme a été rendue possible par une mutation du virus. Les études scientifiques ont suggéré que le virus serait apparu initialement en Afrique de l’Ouest, mais il est possible qu’il y ait eu plusieurs sources initiales distinctes. Le premier échantillon recensé VIH fut recueilli en 1959 à Léopoldville (aujourd’hui Kinshasa), dans l’actuelle République démocratique du Congo [43]. Parmi les premiers échantillons recueillis, on compte également le cas d’un Américain homosexuel en 1969 et d’un marin hétérosexuel norvégien en 1976[43].
Au début de l’épidémie, des recherches ont été entreprises pour déterminer le patient zéro qui aurait propagé le virus aux États Unis. Pendant un temps les soupçons se sont portés sur Gaétan Dugas, un steward canadien homosexuel qui est mort le 30 mars 1984. Une étude fait remonter l’entrée du VIH aux États Unis vers 1969, par un émigré haïtien célibataire.
A la fin de l’année 1970, des médecins de New York et du San Francisco s’aperçoivent que nombreux sont leurs clients homosexuels soufrant d’asthénie, de perte de poids et parfois même rare et atypique de cancer (comme le Sarcome de kaposi) qui s’attaque aux leucocytes [43].
En 1980 au CHU de Los Angeles, le docteur Michael Gottlieb découvre trois malades homosexuels qui présentent des signes cliniques voisins (amaigrissement, mycose, fièvre, candidose buccale et pneumonie) [39]. Tous les trois présentent une quantité anormalement basse de lymphocytes T4 dans leur formule sanguine.
En Mai 1981, alors que les patients sont décédés, le docteur Gottlieb décide d’envoyer leur dossier médical au Center of Desease Control(CDC) d’Atlanta qui diffuse la nouvelle dans tous les États Unis.
A la fin de l’année 1981, les premiers études montrent que cette affection jusque là inconnue se transmet par voie sexuelle et sanguine et qu’elle ne frappe pas que les homosexuels [67]. Les Américains décident d’appeler cette affection AIDS pour ‹‹ Acquired Immuno Déficience Syndrome », que les Français vont traduire par SIDA ‹‹Syndrome d’Immuno Déficience Acquise» [67]. L’apparition d’un nouveau virus est évoquée dés 1982 [43].
En MAI 1983, l’équipe du professeur Luc Montagnier et Jean Claude Cherman de l’institut pasteur parvint à isoler pour la première fois l’agent responsable du sida auquel il donne le nom de LAV (Lymphoadénopathie Associated Virus).
En Septembre 1983 : le professeur Montagnier dépose une demande de brevet pour un test de dépistage du sida.
En 1984, le professeur Gallo isole à son tour le virus du sida et lui donne le nom de HTLV (Human T Lymphotrophie Virus) [38].Ce virus est semblable à celui isolé par le professeur Luc Montagnier. En 1985, les premiers tests de dépistage sont mis sur le marché. Premier essais thérapeutique par l’AZT aux États Unis, on assiste à une conférence mondiale sur le sida à Atlanta avec 3000 participants [43].
En 1986, la communauté scientifique adopte le nom de HIV (Human Immunodeficiency Virus) ou VIH (Virus de l’Immunodéficience Humaine) qui remplace LAV et HTLV [30].
Au cours de cette même année, le Sénégalais professeur Souleymane Mboup et son équipe isole un deuxième virus, le VIH2 en collaboration avec les chercheurs et médecin de l’hôpital Claude Bernard de Paris et l’hôpital Ega Moniz de Lisbonne [40].
On assiste également à une première lueur d’espoir pour les malades, un nouvel antiviral est venu des USA : l’Azidothymidine ou AZT. Mais cette molécule se révèle couteuse et extrêmement toxique [43].
En 1987, la publicité sur les préservatifs comme moyen de prévention des MST est autorisée en France [46].
En 1989, la Véme conférence internationale sur le sida a eu lieu à Montréal. Pour la première fois, des malades participent à un congrès médical.
En 1994, l’identification du virus est officiellement attribuée à l’institut Pasteur de Paris.

EPIDEMIOLOGIE

La situation du sida

Dans le monde

Depuis l’année 2002, le sida est considéré comme une pandémie globale. Les derniers estimations fournies par le rapport ONU sida 2011 porte à :
34 millions, le nombre de personnes séropositives au VIH dans le monde.
2, 7 millions, le nombre de personnes nouvellement séropositives au VIH en 2010.
1, 8 millions, le nombre de personnes mortes du sida en 2010.
Ce qui permet d’estimer à plus de 25millions le nombre de mort depuis le début de la maladie en 1981. L’organisation note une stabilisation du taux d’infection (c’est-à-dire du nombre de personnes infectées par rapport à la population globale), ce qui amène à penser que l’on a atteint le pic de l’épidémie et que celle-ci se stabilise [62]. Cependant le nombre de personnes infecté a augmenté en raison de l’augmentation de la population et de l’accès aux trithérapies (qui retarde les décès)

En Afrique subsaharienne

L’Afrique subsaharienne reste la région la plus durement touchée par le VIH. En 2010, près de 68 % de toutes les personnes vivant avec le VIH résidaient en Afrique Subsaharienne, région qui ne représente que 12 % de la population mondiale.
Les plus mauvais scores continuent d’être enregistrés en Afrique Australe, près de la moitié des décès liés au sida se sont produits en Afrique Australe, l’Afrique du Sud comptant plus de personnes vivant avec le VIH (environ 5,6 millions) que tout autre pays au monde.
Depuis 1998, le sida a fauché un million de vies au moins par an en Afrique Subsaharienne. Mais les décès diminuent toutefois régulièrement depuis cette date car l’accès aux traitements antirétroviraux gratuits s’est généralisé dans la région.
Néanmoins, le nombre total de nouvelles infections à VIH en Afrique subsaharienne a chuté de plus de 26 %, pour atteindre 1,9 million [1,7-2,1 millions] contre 2,6 millions [2,4-2,8 millions] lors du pic de l’épidémie en 1997.
Par ailleurs, dans 22 pays d’Afrique Subsaharienne, l’incidence du VIH a diminué de plus de 25 % entre 2001 et 2009 dans certains des pays les plus touchés par l’épidémie au niveau mondial, à savoir, l’Afrique du Sud, l’Éthiopie, le Nigeria, la Zambie et le Zimbabwe. Bien que l’incidence annuelle en Afrique du Sud soit encore élevée, elle a chuté d’un tiers entre 2001 et 2009, passant de 2,4 % [2,1 %-2,6 %] à 1,5 % [1,3 %-1,8 %]. De même, l’épidémie au Botswana, en Namibie et en Zambie semble décliner, tandis qu’au Lesotho, au Mozambique et au Swaziland, elle semble se stabiliser bien qu’étant toujours à des niveaux élevés [41].

La situation du Sénégal

Au Sénégal, les premiers cas ont été diagnostiqué en 1986 et depuis lors on a enregistré une progression rapide : 6 cas en 1986, 66 cas en 1987, 181 cas en 1988, 425 cas en 1990, 1445 cas en 1994, 75 000 cas en 1990, 80 000 cas en 2000, chiffre presque reste constant avec une moyenne de 5000 décès/ans. La surveillance sentinelle a montré une stabilité de la prévalence dans la population générale. La situation épidémiologique est discrète comme une épidémie de type concentré avec un taux de prévalence de 1,5% chez les femmes enceintes et une prévalence de l’ordre de 15 à 20% chez les travailleurs du sexe. En 2005, les résultats de l’Enquête Démographique et de Santé (EDS) ont montré qu’au niveau national, la prévalence globale (tout sexes confondus) est de 0,7 [56]. Les femmes, avec un taux de prévalence de 0,9% sont 2 fois plus infectées que les hommes (0,4%) [6]. Ces taux cachent cependant les disparités entre les régions dont certaines affichent une prévalence supérieure à la moyenne nationale. Il en est ainsi pour les régions de Kolda et de Ziguinchor qui enregistre respectivement des taux de 2% et 2,2% [6].
La prévalence de la population est faible. Cependant le caractère concentré de l’épidémie et les réalités du contexte socio-économique explique la persistance de facteurs de vulnérabilités, laissent planer une menace de propagation du VIH au Sénégal qui doit inciter à renforcer la lutte au niveau des groupes les plus vulnérables. Des facteurs contextuels de vulnérabilité qui favorisent la propagation de l’épidémie ont été identifiés au Sénégal. Ces facteurs sont liés à la pauvreté, à la position économique et sociale des femmes, à l’analphabétisme et surtout à la prostitution féminine et masculine qui semble toujours être le principal moteur de l’épidémie au Sénégal, avec une prévalence du VIH pouvant atteindre 30% parmi les professionnels du sexe à Ziguinchor [29].

Les modes de transmissions

Depuis le début de l’épidémie, trois modes de transmissions ont été observés :

Transmission par voie sexuelle

La plupart des infections par le VIH ont été ou sont encore acquise à l’occasion de rapport sexuel non protégés [10,32]. La transmission sexuelle se fait par contact entre les sécrétions sexuelles(ou sang contaminé par le Virus) et les muqueuses rectales, génitales ou buccales. La probabilité de transmission par acte varie de 0,005%(contact buccal) à 0,5%(contact anal). [43]

Transmission par voie sanguine

Ce mode de contamination concerne tout particulièrement les usagers de drogues injectables, les hémophiles et les transfusés [43]. Les professionnels de santé (soins infirmier, laboratoire) sont aussi concernés, bien que plus rarement. Il ne faut pas négliger les risques de contamination par aiguilles souillées et non ou mal désinfectées (tatouages).

Transmission maternofoetale

La transmission mère enfant du virus peut survenir in utéro dans les dernières semaines de la grossesse, et au moment de l’accouchement [10,35]. L’allaitement présente aussi un risque de contamination du bébé de l’ordre de 5% [41]. Ce qui explique qu’il soit déconseillé en cas d’infection de la mère. Cependant une récente étude menée par PJ. Illif et AL. Au Zimbabwe montre que l’allaitement exclusif précoce réduit le risque de transmission post-natale et accroit la survie des enfants [43]. Moins de 10% des femmes enceintes séropositives au VIH reçoivent des thérapies médicamenteuses qui empêchent la transmission du virus à leurs bébés, surtout en Afrique ou les enfants sont traités par une dose de Névirapine dans les 48h après la naissance, ce qui réduit 50% de la transmission alors que dans les pays occidentaux on utilise une triple dose d’ARV (Antirétroviraux) qu’à partir de 28 semaines avant l’accouchement ce qui entraine un taux de 1-2% [43]. En effet en l’absence de traitement, le taux de transmission entre la mère et le fœtus, avoisine les 20% [43]. Actuellement, les traitements disponibles alliés à une césarienne programmée ont réduit ce taux à 1% [43]. Parmi ces trois modes de transmissions connus, la transmission hétérosexuelle est plus fréquente, suivie de la transmission par voie sanguine et enfin la transmission maternofoetale [11].

Facteurs favorisants

Il existe plusieurs facteurs biologiques, socioculturels, comportementaux et économiques qui rendent les jeunes vulnérables aux IST (Infections Sexuellement Transmissibles) et au SIDA. Ces facteurs sont les suivants :
 La structure biologique
 L’ignorance et la désinformation
 Le faible accès aux structures de prévention et de prise en charge des IST/SIDA
 L’absence d’éducation sexuelle au niveau des institutions familiales et scolaires
 Le manque ou le bas niveau d’instruction
 L’âge précoce au premier rapport sexuel
 Le chaumage et la précarité des conditions de vie
 La socialisation et l’inégalité des rapports de genre
Concernant la vulnérabilité biologique, les femmes sont physiquement plus vulnérables que les hommes. De nombreuses études suggèrent que lors des rapports hétérosexuels non protégés et en l’abri de tout autre infection sexuellement transmissible le virus a deux fois plus de chance d’être transmis de l’homme à la femme que de la femme à l’homme [28].Mais les adolescentes le sont d’avantage, leurs voies génitales n’ayant pas encore atteint la maturité.

Diagnostique de l’infection à VIH

Le diagnostique de l’infection à VIH fait appel à la détection dans le sang des patients des anticorps dirigés contre le VIH [12]. Ce diagnostique sérologique repose sur deux tests en pratique qui sont les suivants : le test ELISA et le test Western Blott [15]. La législation française actuelle exige l’utilisation de deux trousses sérologiques différentes lors du test de dépistage.
Car le test ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorben Assay) s’il présente une sensibilité de 99,9% peut donner des résultats faussement positifs, en particulier lors des grossesses multipares, lors des maladies grippales, chez les porteurs de facteurs rhumatoïdes, etc. [31]. Actuellement, plus de 70 maladies ou situations sont reconnues comme pouvant induire un faut positif allant de la malaria à la lèpre, en passant par la transfusion sanguine [32]. Deux tests différents sont donc réalisés, issu de deux laboratoires différents. Ces tests sont des tests à limite, c’est-à-dire que la séropositivité est déclarée si le taux d’anticorps dépasse une certaine valeur fixée par le fabricant du test.
Afin d’éliminé le risque de résultats faussement positifs, la séropositivité au VIH sera confirmée par un second prélèvement par confirmation par un Western Blott. Le malade est considéré séropositif si l’on dépiste à la fois des anticorps dirigés contre les protéines constitutives du virus et contre les protéines internes du virus. De nouveaux tests de dépistages permettent d’identifier des patients porteurs de l’antigène P24. En cas de prélèvement trop précoce, l’organisme n’a pas fabriqué d’anticorps en quantité détectable, la recherche de l’antigène P24 ou la mesure de l’ARN-VIH plasmatique permettent un diagnostic plus précoce mais qui doit toujours être confirmé par un second prélèvement. Ce test, couplé à la mesure du taux de lymphocytes TCD4+, est essentiellement utilisé pour suivre l’évolution virologique d’un patient avant ou après la mise sous traitement. Il ne peut être utilisé comme seul moyen de diagnostique. Une étude à montré que des souris peuvent produire les antigènes GP120 et P24 crées lors d’une infection à VIH, bien qu’elles n’aient pas été exposées au VIH [31]. Le VIH, n’est donc pas une condition nécessaire pour être détectée séropositif.

Dépistage du VIH au Sénégal

Au Sénégal le dépistage du VIH est gratuit et volontaire pour tous les sujets qui désirent connaitre leur statut sérologique. Par contre ce dernier est révélé après un don de sang destiné à sauver des vies humaines. Cependant le dépistage du VIH est de plus en plus recommandé chez la femme enceinte pour éviter, en cas d’infection une éventuelle contamination du bébé. Le dépistage du VIH est effectué dans toutes les structures de santé publique et il repose sur des tests de diagnostic sérologique. Il faut noter qu’en dehors du test Elisa qui est utilisé, on fait appel aussi à deux tests rapides qui sont :
 la DetermineR qui est un Immuno-essai rapide [5] et qualitatif permettant par lecture visuelle de déceler la présence d’anticorps anti-VIH dans le sérum ou le plasma. Le test peut être conservé à la température ambiante et n’exige pas l’utilisation d’instruments.
 l’ImmunoCombR (HIV1&2Bi Spot) qui est un Immuno-enzymatique en phase solide permettant de connaitre le profil c’est-à-dire de savoir le type de VIH qui est responsable de l’infection. En cas de doute sur la séropositivité, on utilise Western Blott pour la confirmation.

L’INFECTION A VIH

Agent Pathogéne

Le VIH appartient à la famille des Retroviridea, à la sous famille des lentiviridea et au genre lentivirus [17]. Le VIH est un virus à ARN (Acide Ribonucléique) enveloppé. La surface du virus est dotée de deux glycoprotéines d’enveloppe qui sont :
La GP120 qui reconnait les récepteurs CD4 qui sont présent à la surface des lymphocytes et que l’on trouve aussi dans les macrophages humains. GP41 (glycoproteine41) qui assure la fusion du virus aux lymphocytes qui sont la principale cible. On a deux types de VIH qui sont le VIH1 et le VIH2 qui ont en commun 40% de leur génome [10]. Cependant il faut noter que le VIH2 est endémique en Afrique de l’Ouest et est présent en Inde tandis que le VIH1 lui cause presque la plupart des cas de sida dans le monde [10]. Il existe plusieurs sous types de VIH, dont le VIH-0 qui a été découvert en 1993 au Cameroun.

La Physiopathologie

Le VIH désorganise le système immunitaire en infectant les lymphocytes TCD4+. La fixation de la particule virale sur les lymphocytes TCD+ se fait par la liaison de la GP120 (protéine du virus) à la molécule CD4 [31].
Les lymphocytes TCD4+ sont en effet les cellules coordonatrices de la réponse immunitaire. Elles jouent un rôle tout à fait central. La mort des cellules infectées est consécutive au détournement de la machinerie des lymphocytes qui ne peuvent plus fabriquer leurs propres molécules, ainsi qu’à la destruction de l’intégrité membranaire au moment de la sortie des virus néoformés. Par ailleurs les cellules infectées exposent à leurs surfaces membranaires des protéines virales. Ces protéines sont reconnues par des cellules immunitaires saines et s’accolent aux lymphocytes infectés. S’ensuit un processus de « baiser de la mort » (kiss of death) par lequel la cellule saine est détruit par activation de la voie de l’apoptose [20]. Dans ce sens, Luc Montagnier rappelle lors d’un colloque (Bruxelles, Décembre 2003 des lymphes): « la mort massive des lymphocytes T4 n’est pas due à l’infection directe des cellules par la souche virale, qui est alors peu cytopatogéne mais a des mécanismes indirects touchant les cellules CD4+ non infectées. Un des médiateurs de cette apoptose est l’existence d’un stress oxydant caractérisé par une prévalence de molécule oxydant (radicaux libres) sur les défenses antioxydants de l’organisme. En l’absence de traitement, la quasi-totalité des patients infectés par la VIH évolue vers le sida, phase ultime de la maladie, dont la durée d’évolution est variable suivant le type de VIH. Les raisons de la latence de l’apparition de la maladie demeurent inexpliquées de façon satisfaisante ».
Mais des études ont montré que le virus sous forme latente peut être activé par des stimulations extérieures telles qu’une infection à Herpes Virus, à Cytomégalovirus ou un autre agent infectieux entrainant une réplication virale intense [8]. Le nombre de lymphocytes TCD4+ permet de prédire la survenue des infections opportunistes.

Les différents stades de l’infection 

On observe quatre stades :
 La primo-infection
 La phase asymptomatique
 La lymphoadénopathie généralisée et persistante
 Le stade de maladie(SIDA) qui revête deux formes:
 une forme mineure
 une forme majeure

Les signes cliniques à chaque stade

La Primo-infection

Elle correspond à la pénétration du virus dans l’organisme. Elle est suivie d’une période de « silencieuse » qui dure trois mois et durant laquelle le virus n’est pas détectable par les tests sanguins. C’est la période de multiplication du virus ce qui entraine une forte virémie. Dans moins de 25% des cas, on peut observer à ce stade une mononucléose infectieuse associée ou non à une atteinte neurologique aigue à type de méningite lymphocytaire, de syndrome psychiatrique, de neuropathie périphérique ou myélopathie [25].

La phase asymptomatique

Elle peut durée deux à dix ans et elle est marquée par une absence de signe clinique. A ce stade, certaines PV VIH présentent une lymphopénie T4. Il faut noter que l’ignorance de la maladie entraine une augmentation du risque de transmission du VIH. La vitesse de progression de ce stade varie selon différents facteurs qui sont le mode transmission, l’âge, le type de virus(le VIH1 étant 10fois plus fréquent que le VIH2), les cofacteurs qui peuvent être viraux, bactériens, génétiques etc [52].

La phase de lymphoadénopathie généralisée et persistante

Elle se caractérise par des adénopathies qui durent plus de trois mois, d’au moins 1cm de diamètres. Elles sont indolores et comportent deux aires extra-inguinales. Il s’agit d’une hyperplasie folliculaire sans étiologie précise. Mais aussi on note le syndrome constitutionnel appelé phase d’ARC(Aïds Related Complexe) se caractérisant par une fièvre constante, un amaigrissement, une diarrhée persistante, une asthénie prolongée, une candidose buccale, un zona et une leucoplasie chevelue qui constitue un important facteur pronostic[55].

Le stade SIDA

La baisse des défenses immunitaires de l’organisme provoque l’apparition d’une multitude d’infections opportunistes d’origine parasitaire, bactrienne, virale et fongique en même temps que tumorales et différentes pathologies liées aux VIH qui sont:

Manifestations digestives

La manifestation la plus spectaculaire est la diarrhée que l’on observe dans 41 à 90% des cas en zone tropicale [22]. Il s’agit d’une diarrhée chronique et persistante qui peut durer un mois ou plus de type cholériforme. Elle s’accompagne d’une fièvre et résiste à tous les traitements. On observe une déshydratation intense et une cachexie d’où la très forte mortalité qui en résulte. Cette diarrhée peut avoir plusieurs étiologies : parasitaire, bactérienne, virale, fongique, tumorale ou idiopathique. La deuxième manifestation est une candidose bucco-œsophagienne qui se caractérise par une dysphagie, des douleurs rétro-sternales, une alimentation difficile. C’est une candidose à caractère récidive [25].

Manifestations pulmonaires

La plus fréquente surtout en Afrique est la tuberculose extra pulmonaire avec atteinte bilatérale. Les rechutes sont nombreuses d’où la nécessité d’instaurer un traitement très long qui se tente à une multi résistance [22]. On observe également des pneumopathies qui se manifestent par une toux chronique et une dyspnée. Les autres manifestations pulmonaires sont dues à des mycobactéries atypiques et à des bactéries [22].

Manifestations neuropsychiatriques

Elles sont graves et apparaissent sous forme de Cryptococcose neuro-méningée, de méningite, d’encéphalopathie, de neuro syphilis [22].

Manifestations cutanées

Elles sont nombreuses et on peut observer un prurigo ou un zona, une dermite séborrhéique, un sarcome de Kaposi [22].

Manifestations oculaires

Elles sont fréquentes et l’examen du fond de l’œil révèle un module cotonneux, une choriorétinite et une toxoplasmose [25].

Manifestations ganglionnaires

Elles se présentent sous forme de tuberculose, de sarcome de Kaposi, de lymphome malin [25].

LE TRAITEMENT ET LA PRISE EN CHARGE MEDICALE DU VIH/SIDA

La prise en charge médicale

La prise en charge médicale est l’ensemble des mesures mise en œuvre pour assurer aux PvVIH un état de santé leur permettant de mener leurs activités professionnelles courantes [5].
Cette prise en charge médicale se compose [5] :
 D’un diagnostique des infections à VIH
 D’une prophylaxie médicamenteuse des infections opportunistes
 D’un traitement des infections opportunistes
 D’un traitement antirétroviral
 De services de laboratoire pour le suivi des traitements [6].
Pour une prise en charge médicale des sujets infectés par la VIH, il est important de connaitre les niveaux de défense de ces sujets. Ceci nécessite la détermination du nombre absolu des lymphocytes TCD4 qui circule dans le sang périphérique au cours du temps par la cytométrie en flux(CMF) qui est la méthode conventionnelle [9]. Cependant il existe d’autres techniques ,alternatives de numération des TCD4+ telles que le Dynabeads [9].

Traitement de l’infection à VIH/SIDA

A l’heure actuelle, malgré les recherches très poussées il n’existe pas encore de traitement entrainant l’éradication totale de l’infection à VIH/SIDA. L’approche thérapeutique contre cette pandémie a deux objectifs majeurs :
diminuer l’incidence de la maladie assurer la bonne prise en charge en cas d’infection. Ainsi la stratégie thérapeutique de lutte contre l’infection va s’articuler sur deux axes : la prévention et le traitement à titre curatif par les antirétroviraux(ARV).
 PRINCIPES ACTUELS
L’objectif principal du traitement antirétroviral est de réduire au maximum la charge virale (50 copies /ml) afin d’arrêter la progression de l’infection et de restaurer au mieux et le plus tôt possible les différentes fonctions immunitaires atteintes par le VIH (CD4 >500/mm3).
Pour ce faire, la notion d’indétectabilité de la charge virale, le « gold standard » du traitement antirétroviral, doit être évaluée individuellement et périodiquement afin de s’assurer du succès thérapeutique. La mesure de la charge virale dans le plasma mesure l’intensité de la réplication virale et son corollaire, c’est-à dire la vitesse de destruction des lymphocytes T CD4.
A défaut de charge virale, le deuxième marqueur témoin d’un succès thérapeutique est la mesure des lymphocytes TCD4. La valeur absolue du nombre de lymphocytes reflète l’état du dommage immunitaire induit par le VIH et permet d’estimer le risque de survenue de manifestations opportunistes [24].

MEDICAMENTS ANTIRETROVIRAUX

Les médicaments anti-VIH constitue une part importante de la multi thérapie ou traitement d’association contre l’infection par le VIH. Le VIH étant un type spécial de virus appelé « rétrovirus », les médicaments qui le combattent sont donc généralement appelés «antirétroviraux ».
La mortalité due au SIDA a chuté de façon significative, partout où ces nouveaux traitements étaient disponibles.
Les antirétroviraux sont des molécules de synthèses de différentes natures chimiques regroupés en classes thérapeutiques qui agissent en bloquant une protéine particulière dont le virus a besoin pour se reproduire, tout au long de son cycle de réplication. Autrement dit, leur classification est faite selon leur mode d’action.
On distingue quatre grandes classes thérapeutiques [22] :
 Les inhibiteurs de la transcriptase inverse composées de trois sous groupes : les analogues Nucléosidiques, les nucléotidiques et les non Nucléosidiques
 Les inhibiteurs de la protéase
 Les inhibiteurs de fusion et d’entrée : les inhibiteurs des récepteurs aux chimio kinés : antagonistes de CCR5 et les inhibiteurs de fusion
 Les inhibiteurs d’intégrase

Table des matières

INTRODUCTION.
PREMIERE PARTIE
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LE VIH/SIDA
I- DEFINITION DU SIDA.
II-HISTORIQUE
1- La reconnaissance d’une épidémie dans les années 1970
2- L’origine de la maladie.
III- EPIDEMIOLOGIE.
1- La situation du sida
1.1- Dans le monde
1.2- En Afrique subsaharienne
1.3- La situation du Sénégal
2- Les modes de transmissions
2.1- Transmission par voie sexuelle
2.2- Transmission par voie sanguine .
2.3- Transmission maternofoetale
2.4- Les facteurs favorisants(56)
3- Diagnostique de l’infection à VIH
4- Dépistage du VIH au Sénégal
IV- L’INFECTION A VIH
1- Agent Pathogène.
2- La Physiopathologie
3- Les différents stades de l’infection [41]
4- Les signes cliniques à chaque stade[41]..
4.1- La Primo-infection.
4.2- La phase asymptomatique.
4.3- La phase de lymphoadénopathie généralisée et persistante.
4.4- Le stade SIDA
4.4.1- Manifestations digestives.
4.4.2- Manifestations pulmonaires.
4.4.3- Manifestations neuropsychiatriques.
4.4.4- Manifestations cutanées
4.4.5- Manifestations oculaires
4.4.6- Manifestations ganglionnaires
V- LE TRAITEMENT ET LA PRISE EN CHARGE MEDICALE DU VIH/SIDA
1- La prise en charge médicale
2- Traitement de l’infection à VIH/SIDA
3- Médicaments antirétroviraux
3.1-Les inhibiteurs de la transcriptase inverse
3.1.1-Les analogues Nucléosidiques
3.1.2-Les analogues nucléotidiques
3.1.3-Les analogues non nucléotidiques
3.2-Les inhibiteurs de la protéase (IP)
3.3-Les inhibiteurs de fusion et d’entrée
3.3.1. Les Inhibiteurs de Fusion : T20
3.3.2. Les inhibiteurs des récepteurs : CCR5
3.3.3. Les Inhibiteurs de l’Intégrasse : raltegravir
CHAPITRE II- LES INFECTIONS OPPORTUNISTES AU COURS DU SIDA
I- DEFINITION
II- INFECTIONS OPPORTUNISTES ET DIAGNOSTICS ASSOCIES
1- Atteintes respiratoires basses
1.1- La pneumocystose
1.2- Parasitoses pulmonaires
1.3- Mycoses pulmonaires
1.4- Pneumonies bactériennes
1.4.1- Tuberculose
1.4.2- Bactériémies pyogènes
1.4.3- Mycobactéries atypiques
1.4.4- Viroses pulmonaires
1.4.5- Maladie de KAPOSI(MK)
2- Atteintes neurologiques
2.1- Atteinte du SNC
2.1.1- Toxoplasmose Cérébrale (TC)
2.1.2- Cytomégalovirus (CMV)
2.1.3- Leucoencéphalite Multifocale Progressive (LEMP)
2.2- Tuberculose et mycobactérie atypiques
2.2.1- Méningite
2.2.2- Tuberculomes et abcès cérébraux
2.2.3- Atteinte de la moelle épinière
CHAPITRE III : PRESENTATION DU PROGRAMME ESTHER
I- ESTHER INTERNATIONAL
1- Création du GIP ESTHER
2- Les objectifs du GIP Esther
3- La mission du GIP ESTHER
II- ESTHER AU SENEGAL
DEUXIEME PARTIE
I-CADRE DE L’ETUDE
1-CENTRE UNIVERSITAIRE DE FANN
1.1-Laboratoire bactériologique
1.2-Laboratoire parasitologique
1.3-Service pneumologique
1.4-Centre de traitement ambulatoire(CAT)
2-HOPITAL ARISTIDE LE DANNTEC
3-AUTRES STRUCTURES IMPLIQUENT DANS LA PRISE EN CHARGE
3.1-Institut Pasteur
3.2-Pharmacies des différents hôpitaux
II. MATERIELS ET METHODES D’ETUDE
1. Type d’étude
2. Cible de l’étude
3. Outils de collecte de données
III. RESULTATS
1. CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE FANN
1.1 Laboratoire bactériologie
1.2. Laboratoire de parasitologie
1.3. Service de pneumologie
1.4. Centre de Traitement Ambulatoire
2. HOPITAL ARISTIDE LE DANTEC
3. AUTRES STRUCTURES IMPLIQUES DANS LE PROJET
3.1 INSTITUT PASTEUR
3.2. PHARMACIES
IV.DISCUSSION
1. CHU Fann
1.1. Laboratoire de bactériologie
1.2. Laboratoire de parasitologie
1.3. Service de pneumologie
1.4. CENTRE DE TRAITEMENT AMBULATOIRE (CTA)
2. HOPITAL ARISTIDE LE DANTEC
3. AUTRES STRUCTURES IMPLIQUES DANS LE PROJET
CONCLUSION
RECOMMANDATION
REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUE

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