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La Pharmacie Nationale d’Approvisionnement et les Pharmacies Régionales d’Approvisionnement
La PNA a été créé en 1954 pour répondre aux besoins médico-pharmaceutiques de l’Afrique Occidentale Française (AOF). La PNA est devenue service public rattaché au Ministère de la santé après l’indépendance.
La PNA a comme mission d’assurer l’accessibilité financière et géographique des médicaments et produits essentiels de qualité aux populations. Elle comprend 11 Pharmacies régionales d’Approvisionnement (PRA) et 3 PRA mobiles. La PNA approvisionne les structures sanitaires, qui constituent autant de Points de Prestation de Services (PPS) qui à leur tour dispensent directement les MPE aux malades dans le cadre du recouvrement des couts. Le district dispose d’un dépôt pharmaceutique dit de district qui approvisionne les dépôts de médicaments des PPS (CS, PS). Les cases de santé s’approvisionnent en principe au niveau des PS. Les médicaments sont cédés aux malades consultés dans leurs structures sur présentation obligatoire d’une ordonnance, suivant le principe du recouvrement des coûts.
La PNA intègre dans son circuit de distribution les médicaments de certains programmes comme ceux du CNLS, PNLP, PNT et récemment les médicaments anticancéreux, tandis que pour d’autres programmes comme PF/SR (planification familiale et santé de la reproduction), la distribution est assurée par les acteurs du programme eux-mêmes.
La PNA distribue aussi aux grossistes avec un spectre de 30 médicaments fixé par arrêté ministériel.
La PRA mobile est venue se substituer aux PRA dans les régions qui n’en avaient pas été pourvues (Kaffrine, Kédougou et Sédhiou).
Ces régions sont servies mensuellement par la PNA, sur la base d’un planning établi à l’avance. Si le stock part directement de la PNA, la gestion logistique se fait au niveau des PRA de tutelle qui, en coordination avec la PNA, et suivant un cycle mensuel :
– déterminent les RV mensuels de la PRA mobile au niveau des régions concernées
– envoient les expressions de besoins soumises par les districts à la PNA
– font la livraison et la facturation des produits aux dépôts de district, qui viennent récupérer leurs commandes auprès du camion de la PNA dans un lieu d’enlèvement prédéterminé (région médicale, hôpital régional, district centre)
Ce processus est itératif, nécessitant des discussions entre le pharmacien de la PRA de tutelle, et celui du magasin central de la PNA, pour arriver à une stabilisation définitive de la commande initiale des PPS.
le Modèle de Distribution concerté ou jegesi naa
Le jegesi naa ou Modèle de Distribution Concerté qui a été lancé dans la région de Fatick le 29 Janvier 2015 est une stratégie de distribution du médicament des magasins centraux de la PNA ou des PRA vers les dépôts de districts. Il fait intervenir :
– la PNA dont le magasin central fournit une dotation initiale de médicaments sur la base d’une commande émise par le responsable du DS. Cette commande elle-même est issue de l’estimation des besoins des PPS (CS et PS) situés dans l’aire du district. La PNA procède à un renouvellement du stock après chaque inventaire mensuel. Chaque mois, la PNA doit reverser la marge du district, après déduction de frais de gestion fixés à 25% de cette marge.
– Les PRA, dont les pharmaciens chefs valident les commandes qui proviennent des districts, après concertation avec les MCD ; une que fois la commande venant de la PNA arrive au niveau de la PRA, le pharmacien
intègre virtuellement le stock dans celui de la PRA.
assure le convoiement des médicaments jusqu’au niveau du DS, et leur livraison au dépôt de district
établit un bordereau de livraison,
puis la facture définitive de la commande, après l’inventaire mensuel des quantités vendues.
– Le district sanitaire, dont le dépôt est ainsi régulièrement approvisionné, sans frais de transport, avec un paiement différé,
– Les PPS (CS et PS) reversent directement les recettes issues de la vente des médicaments dans un compte bancaire de la PNA.
Il s’agit donc du stock de la PNA qui est délocalisé au niveau des dépôts de district. Il est attendu d’un tel système :
– une plus grande disponibilité des médicaments au niveau des dépôts de district, et de façon subséquente au niveau des PPS
– un moindre risque financier:
Aucun décaissement n’est effectué au niveau du district
La marge est reversée mensuellement au district
Les PPS payent directement la PNA
– de meilleures conditions de stockage à la PNA, vu qu’une part importante de son stock est délocalisée vers les dépôts de district
– une disponibilité accrue des médicaments au niveau des PPS, avec des conséquences positives sur l’accès, l’utilisation, et la santé des populations.
La région médicale de FATICK
Situation géographique et démographique
La figure suivante montre le découpage administratif de la région de Fatick.
La région de Fatick compte trois départements que sont :
• Fatick
• Gossas
• Foundiougne
Elle compte 714 389 habitants dont 360 673 Femmes.
Les départements de Fatick, de Gossas et de Foundiougne comptent respectivement 339 238, 279 436 et 95 715 personnes.
Les infrastructures de la région de Fatick
Dans la région de Fatick on note la présence aussi bien d’infrastructures sanitaires publiques et privées.
Les infrastructures publiques
En 2013, la région de Fatick compte un (01) hôpital régional, sept (07) centres de santé fonctionnels (dont 3 érigés en centres de référence et dotés de bloc opératoire), 89 postes de santé publique, 219 cases de santé et 70 maternités.
La région de Fatick comptait en 2013 au total 7 centres de santé (3 dans le département de Fatick, 3 dans le département de Foundiougne et 1 dans de département de Gossas), 89 postes de santé (46 dans le département de Fatick, 32 dans le département de Foundiougne et 11 dans de département de Gossas) et 70 maternités (43 dans le département de Fatick, 20 dans le département de Foundiougne et 7 dans de département de Gossas).
Par rapport à la population régionale qui est de 714 389 habitants au dernier Recensement Général de la Population et de l’Habitat, de l’Agriculture et de l’Elevage (RGPHAE-2013), ces infrastructures donnent les ratios suivants :
1 Hôpital pour 714 389 habitants ;
1 Centre de santé pour 102 056 habitants ;
1 Poste de santé pour 8607 habitants ;
1 case de santé pour 3263 habitants (la norme admise est d’une case de santé pour 1000 habitants).
Malgré les efforts conjugués de l’Etat, des collectivités locales et les partenaires au développement, le niveau de couverture en infrastructures de santé dans la région est encore bas et loin des normes de l’OMS selon lesquelles, il faut :
1 hôpital pour 150 000 habitants;
1 centre santé pour 50 000 habitants;
1 Poste de santé pour 10 000 habitants.
Les infrastructures privées
Le secteur privé enregistre 1 centre de santé mentale « Dalal Xel », 9 dispensaires catholiques, 1 dispensaire islamique, 10 cabinets/infirmeries, 1 clinique privée à Sokone, 1 institut de recherche (IRD de Niakhar), 1 centre de médecine traditionnelle à Malango et 11 officines de pharmacie. Ces dernières sont implantées surtout dans les communes et quelques chefs-lieux d’arrondissement.
Les contraintes
Beaucoup de contraintes continuent de freiner l’accès des populations de la région aux services de santé ;
Il s’agit principalement de :
L’insuffisance et vétusté des infrastructures de santé (Hôpital, centres de santé, cases de santé) ;
L’insuffisance du personnel technique (Médecins généralistes, gynécologue, cardiologue, chirurgien, compétent-SONU, sages-femmes, etc.) et d’appui à la santé (agents d’hygiène, personnel social) ;
La faiblesse de la prévalence contraceptive ;
La faible évolution du nombre de PVVIH placées sous antirétroviraux ;
Les difficultés de Référence des malades insulaires (coût des frais d’évacuation) ;
La faiblesse du plateau technique des postes et centres de santé ;
L’insuffisance de la qualité du service dans beaucoup de structures de santé (accueil, hospitalisation) ;
L’insuffisance des dépôts et pharmacies, et la rupture fréquente de médicaments au niveau des structures de santé ;
Le retard des renouvellements des comités de santé et la mauvaise gestion des comités de santé ;
L’insuffisance et le non fonctionnement de certaines morgues ;
L’absence de moyens pour lutter contre les infections nosocomiales ;
L’absence d’incinérateurs ;
L’absence d’écoles de formation en santé ;
L’insuffisance des Centre de Promotion et de Réinsertion Sociale (CPRS).
METHODOLOGIE
Type d’étude
L’évaluation du Jegesi naa a été réalisée suivant une approche rétrospective. Cette approche rétrospective qui compare « avant-avec» les variables d’évaluation suivantes:
la disponibilité et l’accessibilité des médicaments et produits essentiels
l’amélioration de la planification des approvisionnements
l’amélioration de la collecte des données de consommation
La période de référence choisie pour l’évaluation devait couvrir, pour chaque site, 12 mois avant et périodes de référence (« avec ») les périodes s’étant écoulées depuis la mise du jegesi naa.
Dans chaque région concernée, un district de comparaison a été enrôlé dans l’étude ; ce district n’avait déroulé aucune des interventions évaluées.
Si l’intervention avait concerné l’ensemble des districts de la région, un choix raisonné d’un autre district situé si possible dans une région adjacente était sélectionné (=district témoin). Seuls les éléments du protocole relatifs à l’accessibilité financière et à la disponibilité ont été déroulés dans le district témoin ; la période de référence pour l’évaluation de ces paramètres dans le district témoin est l’année 2015.
Variables et instruments d’étude
Taux de disponibilité : pourcentage de temps pendant lequel les ressources nécessaires à une activité étaient disponibles à la vente et à l’achat. En l’occurrence, la ressource sera constituée par un médicament ou produit essentiel.
Taux de disponibilité= ((360-nombre de jours de rupture de stock)/360) x100
Taux de rupture : pourcentage de médicaments en rupture par rapport à l’ensemble des médicaments traceurs retenus pour l’évaluation.
Taux de rupture= (nombre de médicaments traceurs ayant connu au moins un jour de rupture pendant la période de référence/100) x 100
Le taux de rupture sera complété par le calcul de la durée moyenne de rupture Durée moyenne de rupture= ∑ (nombre de jours de rupture d’un médicament traceur)/100
Analyse des données sur la disponibilité des médicaments
Le taux de disponibilité des médicaments traceurs sera calculé 12 mois avant et 12 mois après (voir chapitre sur la collecte des données). Les proportions observées «avant-pendant» seront comparées par le test du khi2 (test statistique de comparaison de proportions) au seuil de signification de 5% (=seuil conventionnel retenu par les statisticiens).
Déroulement de l’étude
Pré test
La collecte des données a été précédée par un pré test des instruments réalisé à la PRA de Dakar, et dans le district sanitaire de Guédiawaye, qui met en œuvre le jegesi naa ; cette activité a eu lieu sur deux jours, les 14 et 15 janvier 2016. Le pré test a concerné les unités d‘observation suivantes:
– PRA de Dakar : Pharmacien Chef de la PRA
– District Sanitaire de Guédiawaye :
Médecin Chef du district
Dépositaire et dépôt du district
Dépositaire et dépôt du Centre de santé
ICP et dépositaire du poste de santé de Touba Diacksao 1
ICP et dépositaire du poste de santé de Touba Diacksao 2
Le pré test a permis une première expérience des enquêteurs avec les outils, et de leur apporter de façon consécutive des améliorations et adaptations ; un débriefing avec les experts a été tenu le 15/01.
Le pré test a aussi permis de faire les constats suivants :
1) les médicaments présents au niveau des dépôts ne recoupent pas complètement ceux fournis par la PNA ; certains produits, issus de dons ou d’autres origines ont été retrouvés dans les rayonnages. Cette situation, fréquente à Dakar, pourrait ne pas se poser aussi fréquemment dans les autres régions… ; par ailleurs, beaucoup de médicaments traceurs étaient absents ; ils étaient même parfois ignorés par les dépositaires.
2) De façon générale, les données financières sont ou bien absentes, ou bien incorrectement archivées
3) la mise en place du jegesi naa dans le district sanitaire ne date que du mois d’Octobre 2015 ; le recul est encore insuffisant pour observer les tendances concernant la disponibilité et l’accessibilité des médicaments, ainsi que l’évolution du chiffre d’affaire.
4) L’administration des outils qualitatifs (guides d’entretien) n’a posé aucune difficulté particulière.
Collecte des données sur le terrain
L’étude démarrait le 17 janvier 2016 un guide de l’enquêteur a été fourni pour que celui-ci puisse respecter rigoureusement le protocole d’enquête.
Déroulement de la collecte des données
La collecte a été entamée le lundi 18 janvier 2016.
Le tableau ci-dessous indique les sites enquêtés dans la région de Fatick; conforment au protocole, un district témoin a été choisi dans chaque site.
Bilan de la collecte des données
Les instruments d’évaluation étaient divisés en 5 modules, selon le niveau de la collecte : PNA, PRA, Région Médicale, et District. Chaque module contenait plusieurs outils, adaptés en fonction du niveau.
L’évaluation a permis de réaliser l’analyse de la disponibilité des médicaments à la PNA, à la PRA de Fatick, dans les 3 districts concernés et dans le district témoin. Au total 18 instruments sur la disponibilité des médicaments ont été administré lors de cette études.
Limites de l’étude
Si, de façon générale, la collecte des données qualitatives (entretiens avec les pharmaciens-chefs PRA, MCR, MCDs, ICPs) s’est bien déroulée, la collecte des données quantitatives (disponibilité, accessibilité financière, chiffres d’affaires, …) elle, s’est par contre heurtée à beaucoup de contraintes.
Par rapport au plan d’analyse proposé dans le protocole d’évaluation, des aménagements ont dû être faits pour maintenir la qualité de l’information, et fournir des résultats fiables.
Dans un premier temps, l’équipe d’évaluation a essayé de compléter les données manquantes au niveau des archives de la PNA ; puis, les données indisponibles ont été exclues de l’analyse. Quand par exemple, concernant la disponibilité et les durées de rupture de MPE, les archives « avant » et/ou »après » étaient indisponibles, les structures concernées ont été soustraites de l’analyse, la comparaison devenant impossible.
Pour obtenir une estimation de la disponibilité globale des médicaments, une moyenne arithmétique des taux de disponibilité des différents produits retrouvés sur place a été calculée. Ce mode de calcul ne tient évidemment pas compte de l’importance des produits pour la santé publique, de leurs quantités requises. Le résumé de l’information gomme ainsi des différences qui pourraient être importantes ou intéressantes pour l’analyse. Il est donc important de se reporter à l’annexe rapportant les détails des taux de disponibilité pour chaque médicament ou produit essentiel, et par site, pour avoir une idée plus précise de la réalité.
Enfin, et de façon plus globale, l’absence d’analyse situationnelle approfondie ou évaluation de base a certainement contribué aux difficultés rencontrées, du fait de l’indisponibilité des supports d’information renseignant les variables étudiées.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I.DEFINITIONS
1.Le médicament
2.Le médicament générique
3.Le médicament essentiel générique
II.La stratégie des médicaments essentiels génériques et l’Initiative de Bamako 4
1.Historique
2.Les principes directeurs de l’IB
3.Les objectifs de l’initiative de Bamako
III.Gestion des médicaments essentiels génériques
1.La sélection des médicaments essentiels
2.Acquisition des médicaments essentiels
3.Distribution des médicaments essentiels
4.Utilisation des médicaments essentiels
IV.Stratégies de déconcentration de la distribution des médicaments
1.Stockage des médicaments essentiels
2.Systèmes de distribution
V.Le Sénégal et son système de santé
1.Généralités sur le Sénégal
2.Le système de santé du Sénégal
VI.La politique et la règlementation pharmaceutique au Sénégal
1.Analyse de la situation du sous-secteur Pharmaceutique
2.Législation et réglementation
3.Le système d’enregistrement des médicaments
DEUXIEME PARTIE
A.Cadre de l’étude
I.La Pharmacie Nationale d’Approvisionnement et les Pharmacies Régionales d’Approvisionnement
II.Le Modèle de Distribution concerté ou jegesi naa
B.La région médicale de FATICK
I.Situation géographique et démographique
II.Les infrastructures de la région de Fatick
III.Les contraintes
C.METHODOLOGIE
I.Type d’étude
II.Variables et instruments d’étude
III.Analyse des données sur la disponibilité des médicaments
IV.Déroulement de l’étude
1.Pré test
2.Collecte des données sur le terrain
3)Limites de l’étude
D.Résultats
I.Evolution de la disponibilité et des DMR des médicaments
II.Analyse «en cascade» des taux de disponibilité des médicaments
E.DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONSxxxii
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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