Soutenance mémoire
Sujet au centre des préoccupations actuelles, au cœur de l’élaboration des cahiers des charges régionaux et de leur déclinaison départementale, la permanence des soins ambulatoires (PDSA) en France a connu depuis une dizaine d’années de profonds bouleversements qui lui ont permis de s’adapter au mieux aux difficultés qu’elle a pu rencontrer. Avant 2003 la seule base juridique de la permanence des soins (PDS) reposant sur l’article 77 du code de déontologie médicale, les médecins libéraux assuraient une continuité des soins de jour comme de nuit. La grève des gardes des médecins généralistes durant l’hiver 2001-2002 a permis de mettre en lumière les difficultés rencontrées par les médecins libéraux. Est alors initié un vaste projet de réorganisation des systèmes de gardes ambulatoires afin de répondre au mieux aux besoins de la population et de garantir une égalité d’accès au service public sur l’ensemble du territoire.
LA PERMANENCE DES SOINS AMBULATOIRES EN FRANCE
Définition
La permanence des soins ambulatoire (PDSA) désigne le dispositif sanitaire permettant aux citoyens de recourir à un praticien en dehors des heures usuelles d’ouverture des cabinets médicaux ou centres de santé. Elle revêt le caractère d’un service public assuré sur la base du volontariat par des médecins libéraux de premiers recours. Elle est la réponse à tout moment à une demande en situation d’urgence réelle ou ressentie présentée par un patient sur un territoire donné.
Principes généraux
La PDSA est articulée autour de 3 axes principaux : la participation des médecins à la garde sur la base du volontariat, la régulation et la sectorisation.
Participation des médecins à la garde
La participation des médecins au système de gardes doit être effective sur tout le territoire, cependant les modalités d’organisation peuvent être différentes d’un département à l’autre, tenant compte des éléments spécifiques comme la densité de la population, les caractéristiques géographiques, la démographie médicale. Elle repose sur le volontariat des médecins libéraux en conformité avec la réglementation nationale (décret du 15 septembre 2003). (1) La permanence des soins est organisée collectivement sous la responsabilité de la profession afin de pallier aux éventuelles carences liées au volontariat. Cette charge est sous la responsabilité du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins (CDOM). (2) Elle est assurée par des médecins libéraux, par des médecins salariés des centres de santé, ou par toute autre catégorie de médecin ayant conservé une pratique clinique et dont la capacité est attestée par le CDOM.
La régulation médicale
La PDSA assure à la fois la régulation des appels des patients ainsi que leur prise en charge pour les situations évaluées qui nécessitent une réponse médicalisées. En effet, elle réoriente les demandes dont les réponses peuvent être apportées par le médecin traitant dans le cadre d’une consultation programmée. La régulation permet ainsi d’assurer l’information et le conseil, voire la prescription d’un médicament présent dans la pharmacie familiale ; l’orientation du patient vers un praticien effecteur ambulatoire sans nécessité de recours à un plateau technique, dans un délai compatible avec la sécurité du patient (plusieurs heures en général), vers des organisations adaptées ou encore le renvoi d’appel vers le médecin régulateurs du centre 15. La PDSA doit assurer une réponse tous les jours, de 20h00 à 8h00 du matin, les dimanches et jours fériés de 8h00 à 20h00 ; et lorsque le besoin de la population le justifie, le samedi à partir de midi, le lundi précédant un jour férié, le vendredi et le samedi suivant un jour férié.
La sectorisation
La PDSA est organisée dans le cadre départemental. Le département est divisé en secteurs arrêtés par le directeur général de l’Agence Régionale de Santé (ARS). (3) La taille du secteur (infra départemental) doit permettre un exercice normal pour l’activité du médecin (en tenant compte de critères tels la distance, la densité des médecins et de la population, les volumes d’actes). Ce territoire choisi doit permettre une réponse rapide et adaptée. L’organisation des médecins sur ces secteurs doit s’adapter aux situations locales, en prenant en compte le nombre de médecins, la taille du secteur, la présence ou non de maisons médicales de garde ou d’autres modalités de fonctionnement. Le développement des maisons médicales de garde peut répondre à certaines attentes de la population tout en sécurisant l’exercice par les professionnels, mais elles ne peuvent être la seule réponse au sein d’un territoire.
La territorialisation des départements en secteurs et les modes d’organisation des médecins doivent pouvoir être identifiés par la population afin d’encourager à un meilleur accès aux soins en limitant à la fois le déplacement des médecins et les recours abusifs. Cette organisation a pour vocation de permettre aux usagers d’accéder aux soins que leur état nécessite et de bénéficier d’une prise en charge spécialisée adaptée à leur besoin, notamment la prise en charge des pathologies aiguës, du vieillissement et des maladies chroniques, conforme aux exigences de qualité et de sécurité des soins, tout en prenant en compte l’exigence d’un volume d’activité suffisant et d’un environnement adapté.
Historique de la mise en place de la PDSA en France
Organisation de la PDSA avant 2003
Avant 2003, la PDSA ne bénéficie pas d’un cadre juridique précis. Elle est très hétérogène sur tout le territoire. Certains praticiens en accord avec l’article 47 du code de déontologie médicale (4) : « Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée. [..].S’il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins. » prennent en charge euxmêmes la suite de soins de leur propre patientèle restant joignables 7j/7 et 24h/24 ; d’autres regroupés en secteurs sous l’égide du Conseil Départemental de l’Ordre constituent des tableaux de garde chaque mois afin de proposer un service de permanence de soins la nuit, le dimanche et les jours fériés conformément à l’article 77 du code de déontologie médicale (5) : « la permanence des soins est un devoir de tout médecin de participer aux service de garde de jour et de nuit. Le conseil départemental de l’Ordre des médecins peut néanmoins accorder des exemptions, compte tenu de l’âge du médecin, de son état de santé, et, éventuellement de ses conditions d’exercice ». Cette organisation très hétérogène sur l’ensemble du territoire a atteint ses limites devant une demande de soins toujours croissante, un déclin de la démographie médicale et un changement du mode d’exercice des praticiens conduisant aux changements actuels de la permanence des soins.
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Table des matières
I) INTRODUCTION
II) LA PERMANENCE DES SOINS AMBULATOIRES EN FRANCE
1) Définition
2) Principes généraux
a) Participation des médecins à la garde
b) La régulation médicale
c) La sectorisation
3) Historique de la mise en place de la PDSA en France
a) Organisation de la PDSA avant 2003
b) Limites de ce types d’organisation de la PDS
1- Augmentation de la demande de soins
2- Un changement de la démographie médicale
3- Nouvelles aspirations des médecins généralistes
c) La grève des médecins généralistes
4) Les principaux textes législatifs régissant la permanence des soins
a) Le code de la démographie médicale
b) Le code de la santé publique
5) L’évolution des textes de loi de 2003 à ce jour : du rapport Descours à la loi HPST
a) Le rapport Descours (janvier 2003)
b) Décret 2003-880 du 15 septembre 2003 complété par l’arrêté du 12 décembre 2003
c) Loi 2004-810 du 13 août 2004
d) Arrêté du 26 mai 2005
e) Le rapport Grall (août 2007)
f) Le rapport Boennec (octobre 2008)
g) La loi HPST (n° 2009-879 du 21 juillet 2009)
6) Financement de la permanence des soins ambulatoires
III) LA PERMANENCE DES SOINS DANS L’EURE
1) Le département de l’Eure
a) Géographie
b) Démographie
c) Démographie médicale
d) L’offre de soins hospitalière
1- Les lits et places d’hospitalisation
2- Les SMUR
3- L’accueil des urgences
4- Les établissements hospitaliers ne comportant pas de services d’urgences
1) Les hôpitaux locaux
2) Les cliniques privées
e) Les transports sanitaires
2) Rappel historique
a) Avant 2002
b) 2002 et la création d’ALAUME
c) L’organisation d’ALAUME
3) La permanence des soins dans l’Eure
a) Généralités
b) la régulation médicale
c) La permanencière dédiée à la régulation libérale
d) L’astreinte effectrice
1- Découpage en secteurs
2- Fonctionnement
e) Organisation des listes de gardes
f) Les astreintes administratives
g) Financement
IV) BILAN D’ACTIVITE DE LA PERMANENCE DES SOINS DANS L’EURE
1) L’histoire d’un appel
2) Méthode de recueil des données
3) L’année 2009
4) L’année 2010
5) L’année 2011
6) Comparatif années 2009/2010/2011
V) DISCUSSION ET PERSPECTIVES D’AVENIR
VI) CONCLUSION
