Soutenance mémoire
La Permanence des soins ambulatoires
Définition
Selon le rapport du Sénateur Descours du 22 Janvier 2003, texte de référence dans l’organisation et la définition de la permanence des soins telle qu’elle est actuellement mise en place : « La permanence des soins peut se définir comme une organisation mise en place par des professionnels de santé afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés, aux demandes de soins non programmés exprimées par un patient. Elle couvre les plages horaires comprises en dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux et en l’absence d’un médecin traitant. […] La permanence des soins est une mission d’intérêt général. » (4). Au sein de l’organisation de la PDS, est distinguée l’activité des médecins libéraux qui définit la permanence des soins ambulatoires (PDSA). Selon la circulaire DHOS/O 1 n° 2003 195 du 16 avril 2003, il existe un continuum et une complémentarité entre la permanence des soins de la médecine ambulatoire et les services des urgences. Le besoin de consultations exprimé en urgence, qui appelle dans un délai relativement rapide mais non immédiat, la présence d’un médecin, relève de la permanence des soins assurée par les médecins libéraux et les services des urgences ont pour mission de prendre en charge, en priorité, les besoins de soins immédiats, susceptibles d’engager le pronostic vital et/ou fonctionnel .
Contexte d’émergence
L’émergence du concept et la mise en place de l’organisation moderne de la PDS interviennent à la suite de la grève des médecins généralistes survenue en 2002, avec le rapport du Sénateur Descours (4). L’une des revendications de cette grève concerne le système de garde, jusqu’alors régi de manière confraternelle ,basé sur l’article 77 du code déontologie médicale édité en 1995 (20). Le système de garde, à ce moment-là non régulé par le 15, est à l’origine d’une surcharge de travail et de pénibilité pour les médecins généralistes dont le rapport mentionne les difficultés : «La garde [n’est pas] la satisfaction de toute demande émanant d’un usager. La pratique a conduit de plus en plus le médecin de garde à se déplacer au domicile du patient, sans que cette modalité d’intervention ne constitue une obligation déontologique pour le médecin, ni toujours une nécessité médicale. » .
Problématiques
Démographie médicale
Le rapport du Dr Grall de 2006 (5) sur les maisons médicales de garde pointe parmi les causes de difficultés de la PDSA une évolution de la démographie médicale. Les problématiques décrites sont :
-Une diminution de la densité médicale par habitant (335 médecins pour 100000 habitants en 2002 contre 284 pour 100000 en 2016 (21)).
-Un vieillissement de la population des médecins en activité (d’actualité jusqu’en 2012 d’après les chiffres de la DREES (22)).
-Une féminisation de la profession (23) et des aspirations sociologiques nouvelles, une installation plus tardive, une baisse d’attrait du mode d’activité libérale et une aspiration à la réduction du temps de travail pour les nouvelles générations de médecins généralistes .
Vieillissement de la population française
Comme les autres pays d’Europe, la France est confrontée à un vieillissement de sa population, et la part des personnes de 65 ans ou plus dans l’ensemble de la population a augmenté de quatre pour cent depuis 1990, passant de 13,9% à 17,9% en 2013 (25). Ce vieillissement est associée à une augmentation du nombre de patients dépendants, polypathologiques et poly-médiqués, qui complexifie la prise en charge médicale et augmente le recours aux soins .
Cadre règlementaire de la PDSA et ses évolutions
Cadre déontologique
Sur le plan déontologique, la participation à la permanence des soins est définie par l’article 77 du code de déontologie médicale, repris dans le code de la santé publique sous la référence R4127-77 (20) : « Il est du devoir du médecin de participer à la permanence des soins dans le cadre des lois et des règlements qui l’organisent. » La notion du cadre de « lois et règlements » de cet article a été ajoutée en 2003. Selon l’ordre national des médecins, cette modification traduit la place qu’entend prendre l’Etat pour garantir l’accès aux soins qui ne saurait relever des seules initiatives individuelles. Le devoir des médecins vis-à-vis des patients est donc subordonné à l’organisation sanitaire dans laquelle il s’inscrit. Les médecins participent à la mise en place de cette organisation, l’Etat en est le garant et adopte, avec les instances professionnelles compétentes, les modalités paraissant les plus appropriées. Le devoir du médecin variera suivant les lois et règlements en vigueur et les conditions locales de leur mise en œuvre.
Cadre juridique
Sur le plan juridique, à la suite du rapport du groupe de travail du sénateur Decours, la permanence des soins est d’abord encadrée en 2003 par le Décret n°2003-880 et 881 du 15 septembre 2003 puis modifiée par le Décret n°2005-328 du 7 avril 2005 du code de santé publique, qui posent les bases de son organisation actuelle. Y sont inscrits la notion de mission d’intérêt général, la participation des médecins sur la base du volontariat, la définition de ses horaires, la mise en place d’une régulation centralisée directement ou interconnectée avec le centre 15, son organisation et sectorisation à l’échelle départementale par les comité départementaux de l’aide médicale urgente et des transports sanitaires (CODAMU) (renommés à cette occasion comité départementaux de l’aide médicale urgente, des transports sanitaires et de la permanence des soins (CODAMUPS)) devant être validée par arrêté préfectoral, ses modalités pratiques et son financement.(4). Depuis 2009,l’organisation et la mise en place de la permanence des soins relève de la responsabilité des agences régionales de santé (ARS), créées par la loi n° 2009-879 portant sur la réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, selon l’article 118 du 21 juillet 2009 .
Organisation et financement de la PDSA
Cahier des charges régional
Selon l’article R6315-6 du Code de santé publique, les principes d’organisation de la permanence des soins font l’objet d’un cahier des charges régional arrêté par le directeur général de l’agence régionale de santé. Le cahier des charges régional décrit l’organisation générale de l’offre de soins assurant la prise en charge des demandes de soins non programmés et mentionne les lieux fixes de consultation. Il décrit l’organisation de la régulation des appels et précise les conditions d’organisation des territoires de permanence des soins afférentes à chaque département.
Indépendamment de la rémunération des actes accomplis dans le cadre de leur mission, il précise également la rémunération forfaitaire des personnes participant aux gardes de permanence des soins ambulatoires et à la régulation médicale téléphonique (28). Ce cahier des charges régional est élaboré en concertation avec les CODAMUPS et il est soumis pour avis aux conseils départementaux de l’ordre des médecins et au préfet .
Horaires
La permanence des soins en médecine ambulatoire est assurée, en dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux et des centres de santé, de 20 heures à 8 heures les jours ouvrés, ainsi que les dimanches et jours fériés. En outre, elle peut concerner, le samedi à partir de midi, le lundi lorsqu’il précède un jour férié, et le vendredi et le samedi lorsqu’ils suivent un jour férié (29). En cas d’activité faible, en nuit profonde notamment, un relais par les établissements des soins peut être mis en place, conditionné par la proximité de ces structures .
Sectorisation
Le département est divisé en secteurs dont le nombre et les limites sont fixés en fonction de données géographiques et démographiques ainsi que de l’offre de soins existante. Ces limites peuvent varier selon les périodes de l’année et être adaptées, pour toute ou partie de la période de permanence des soins, aux besoins de la population. La carte des secteurs fait l’objet d’un réexamen annuel .
Régulation
L’accès au médecin participant à la permanence des soins ambulatoires fait l’objet d’une régulation médicale téléphonique préalable, accessible sur l’ensemble du territoire national, par le numéro national de permanence des soins (le 116 et le 117) ou par le numéro national d’aide médicale urgente (le 15). L’accès au médecin de permanence est également assuré par les numéros des centres d’appel des associations de permanence des soins si ceux-ci sont interconnectés avec le centre de réception et de régulation des appels. A la demande du médecin chargé de la régulation médicale ou du centre d’appel de l’association de permanence des soins, le médecin de permanence intervient auprès du patient par une consultation ou par une visite .
Tableaux de Garde
Les médecins participent à la permanence des soins sur la base du volontariat. Dans chaque secteur, un tableau nominatif des médecins de permanence est établi pour une durée minimale de trois mois par les médecins qui sont volontaires pour participer à cette permanence ou par les associations qu’ils constituent à cet effet. Ce tableau est transmis au conseil départemental de l’ordre des médecins qui vérifie que les intéressés sont en situation régulière d’exercice (29). Il peut être accordé par le conseil départemental de l’ordre des médecins des exemptions de permanence tenant compte de l’âge, de l’état de santé et éventuellement des conditions d’exercice de certains médecins.
Financement
Un fond d’intervention régional (FIR) finance, sur décision des ARS, des actions, des expérimentations et, le cas échéant, les structures concourants à la permanence des soins et à la répartition des professionnels et des structures de santé sur le territoire (31). Les médecins participant aux gardes de PDSA et à la régulation médicale téléphonique reçoivent une rémunération forfaitaire, déterminée par le cahier des charges régional, financée par le FIR , indépendamment de la rémunération des actes accomplis dans le cadre de leur mission (28). La rémunération de ces actes relève de l’assurance maladie et donne lieu à des majorations dites « majorations spécifiques de nuit, milieu de nuit, dimanche et jours fériés » définies et cotées dans la classification commune des actes médicaux (CCAM) .
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Table des matières
1. Introduction
1.1. La Permanence des soins ambulatoires
1.1.1. Définition
1.1.2. Contexte d’émergence
1.1.3. Problématiques
1.1.3.1. Démographie médicale
1.1.3.2. Vieillissement de la population française
1.2. Cadre règlementaire de la PDSA et ses évolutions
1.2.1. Cadre déontologique
1.2.2. Cadre juridique
1.3.Organisation et financement de la PDSA
1.3.1. Cahier des charges régional
1.3.2. Horaires
1.3.3. Sectorisation
1.3.4. Régulation
1.3.5. Tableaux de Garde
1.3.6. Financement
1.4. Engorgement des services d’urgences
1.4.1. Quantification
1.4.2. Causes identifiées
1.4.2.1. Nombre de passages
1.4.2.2. Temps de passage
1.4.2.3. Difficultés de sortie
1.4.3. Conséquences
1.5. Les Maisons Médicales de Garde
1.5.1. Définition
1.5.2. Historique et Evolution
1.5.3. Objectifs et Avantages
1.5.4. Organisation et cadre règlementaire
1.5.5. Financement
1.6. La MMG du Pays d’Arles
1.6.1. Création
1.6.2. Contexte Territorial
1.6.3. Fonctionnement
1.7. Objectifs et Hypothèses de l’étude
1.7.1. Question de recherche
1.7.2. Objectif principal
1.7.3. Objectifs secondaires
1.7.4. Hypothèse principale
1.7.5. Hypothèses secondaires
2. Matériel et Méthode
2.1. Type d’étude
2.2. Population étudiée
2.3. Lieu de recueil
2.4. Période de Recueil
2.5. Données Recueillies
2.5.1. Critère Principal
2.5.2. Critères secondaires
2.5.3. Données annexes
2.6. Analyses statistiques
3. Résultats
3.3. Population incluse
3.3.1. Effectif
3.3.2. Sexe
3.3.3. Age
3.3.4. Distance du domicile
3.3.5. Catégories socio-professionnelles
3.3.6. Régulation avant consultation
3.3.7. Destination
3.4. Critère Principal, Evaluation de la satisfaction
3.5. Critères secondaires, Temps et PSA des sujets inclus
3.5.1. Temps de passage total, temps d’attente et temps d’examen
3.5.2. Nombre de PSA
4. Discussion
4.1. Résultat principal
4.2. Résultats secondaires
4.3. Force de l’étude
4.4. Biais de l’étude
4.5. Conclusion
5. Bibliographie
6. Annexes
