La permanence de soins ambulatoires
Organisation de la PDSA
La permanence des soins est un systรจme de prise en charge des patients, qu’elle soit libรฉrale ou hospitaliรจre afin d’assurer la continuitรฉ des soins en dehors des horaires dโouverture des cabinets libรฉraux : entre vingt heures et minuit, la nuit de minuit ร huit heures ainsi que le week-end ร partir du samedi midi et les jours fรฉriรฉs. Le terme ยซ nuit profonde ยป est actuellement utilisรฉ pour dรฉsigner la tranche horaire ยซminuit-8 h du matin ยป. Ce dispositif est organisรฉ par les Agences Rรฉgionales de Santรฉ (ARS) avec lโaide des CODAMUPS-TS. Un cahier des charges rรฉgional, arrรชtรฉ par le directeur gรฉnรฉral de lโARS, dรฉcrit les principes dโorganisation de permanence des soins et de rรฉmunรฉration de celle-ci sur le territoire rรฉgional.
L’Agence Rรฉgionale de Santรฉ dans l’organisation de la PDSA
Sur la base du volontariat, les mรฉdecins sโinscrivent sur un tableau de garde. Le Conseil dรฉpartemental de lโOrdre en recueille leurs desideratas. Le tableau de garde recense les mรฉdecins affectรฉs ร chaque territoire de PDSA. Il est รฉtabli au niveau dรฉpartemental, sous la supervision de lโARS qui sโassure que la PDSA est bien effective. Le directeur gรฉnรฉral de l’Agence Rรฉgionale de Santรฉ (ARS) communique au Prรฉfet, reprรฉsentant de lโรtat dans le dรฉpartement, les informations permettant ร celui-ci de procรฉder aux rรฉquisitions des praticiens รฉventuellement nรฉcessaires si le tableau de garde nโest pas rempli. Pour l’accomplissement de la mission de service public de permanence des soins, des modalitรฉs particuliรจres de prescription sont fixรฉes par voie rรฉglementaire dans le cahier des charges rรฉgional dรฉfini indรฉpendamment selon la rรฉgion (2).
Le cahier des charges
Le cahier des charges est rรฉgi par 4 principes fondateurs(3) :
โขLa rรฉponse aux besoins, assurรฉe par la complรฉmentaritรฉ des acteurs
โขLa rรฉgulation tรฉlรฉphonique des appels
โขLa rรฉmunรฉration de la rรฉgulation et de lโeffection identique en tout point du territoire
โขLa mise en place dโune instance collรฉgiale rรฉgionale
Il contient un socle rรฉgional commun ร tous. Ce socle comprend :
โขLa dรฉfinition de la PDSA
โขLโรฉtablissement des tableaux de garde et le dรฉploiement du logiciel ordigard
โขLa rรฉgulation tรฉlรฉphonique des appels
โขLโorganisation dโune rรฉponse adaptรฉe en tout point du territoire
โขLes maisons mรฉdicales de garde
โขLe signalement, le suivi et le traitement des dysfonctionnements
โขLโinformation et la communication
โขLa rรฉmunรฉration et les modalitรฉs de liquidation
โขLโinstance collรฉgiale rรฉgionale de la PDSA
La rรฉgulation tรฉlรฉphonique
Le territoire est divisรฉ en secteurs de permanence des soins, pour chacun desquels est รฉlaborรฉ un tableau nominatif de garde mรฉdicale. La rรฉgulation des appels, opรฉrรฉe par les mรฉdecins libรฉraux, est le plus souvent intรฉgrรฉe au centre de rรฉception et de rรฉgulation des appels du SAMU-Centre 15. Elle peut รฉgalement รชtre autonome, mais reste alors interconnectรฉe avec le SAMU-Centre 15 de faรงon ร pouvoir y transfรฉrer les appels. Le numรฉro national gratuit 112 est attribuรฉ pour la permanence des soins ambulatoires ou par le numรฉro national d’aide mรฉdicale urgente comme le prรฉcise la loi HPST votรฉe le 21 juillet 2009 qui dรฉfinit en son article 49 le cadre lรฉgislatif applicable ร la rรฉgulation mรฉdicale : ยซ La rรฉgulation tรฉlรฉphonique des activitรฉs de permanence des soins et dโaide mรฉdicale urgente est accessible sur lโensemble du territoire par un numรฉro de tรฉlรฉphone national. Cette rรฉgulation tรฉlรฉphonique est รฉgalement accessible, pour les appels relevant de la permanence des soins, par les numรฉros des associations de permanence des soins disposant de platesformes dโappels interconnectรฉes avec ce numรฉro national, dรจs lors que ces platesformes assurent une rรฉgulation mรฉdicale des appels. ยป En application de l’article L. 1435-5, cโest le directeur gรฉnรฉral de l’ARS qui dรฉtermine, pour la rรฉgion, lequel des deux numรฉros, 15 ou 112, est utilisรฉ pour la permanence des soins ambulatoires. La rรฉgulation tรฉlรฉphonique reste toutefois accessible par le numรฉro national de permanence des soins mรชme si cโest le numรฉro d’aide mรฉdicale urgente qui est retenu dans la rรฉgion donnรฉe. Cette permanence est coordonnรฉe avec les dispositifs d’intervention en urgences psychiatriques. Selon le dรฉcret du 13 juillet 2010 : ยซ Art. R. 6315-3.- L’accรจs au mรฉdecin de permanence fait l’objet d’une rรฉgulation mรฉdicale tรฉlรฉphonique prรฉalable, accessible sur l’ensemble du territoire national par le numรฉro d’appel 15 et organisรฉe par le service d’aide mรฉdicale urgente. Les mรฉdecins libรฉraux volontaires y participent dans des conditions dรฉfinies par le cahier des charges mentionnรฉ ร l’article R. 6315-6. Lorsque le mรฉdecin libรฉral assure la rรฉgulation des appels depuis son cabinet ou son domicile, il signe une convention avec l’รฉtablissement siรจge du service d’aide mรฉdicale urgente ยป. ยซL’accรจs au mรฉdecin de permanence est รฉgalement assurรฉ par les numรฉros des centres d’appel des associations de permanence des soins si ceux-ci sont interconnectรฉs avec le centre de rรฉception et de rรฉgulation des appels et ont signรฉ une convention avec l’รฉtablissement siรจge du service d’aide mรฉdicale urgente approuvรฉe par le directeur gรฉnรฉral de l’agence rรฉgionale de santรฉ ยป.
Place du mรฉdecin gรฉnรฉralisteย
Lโart L1411-11 du Code de Santรฉ Publique (CSP) prรฉcise que ยซ l’accรจs aux soins de premier recours ainsi que la prise en charge continue des malades sont dรฉfinis dans le respect des exigences de proximitรฉ, qui s’apprรฉcie en termes de distance et de temps de parcours, de qualitรฉ et de sรฉcuritรฉ. Ces soins comprennent :
1. La prรฉvention, le dรฉpistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ;
2. La dispensation et l’administration des mรฉdicaments,
3. L’orientation dans le systรจme de soins et le secteur mรฉdico-social ;
4. L’รฉducation pour la santรฉ. ยป
Pour prendre en charge les missions territoriales, il pourrait รชtre ajoutรฉ un cinquiรจme point :
5. La prise en compte de la santรฉ de la population dans un territoire concernรฉ en application des directives des projets de santรฉ rรฉgionaux.
Les missions du mรฉdecin gรฉnรฉraliste sont dรฉcrites dans le CSP (article L. 4130-1) :
โข Contribuer ร lโoffre de soins ambulatoires, en assurant pour ses patients la prรฉvention, le dรฉpistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que lโรฉducation pour la santรฉ.
โข Orienter ses patients dans le systรจme de soins et le secteur mรฉdico-social.
โข Sโassurer de la coordination des soins nรฉcessaire ร ses patients.
โข Veiller ร lโapplication individualisรฉe des protocoles et recommandations pour les affections nรฉcessitant des soins prolongรฉs et contribuer au suivi des maladies chroniques.
โข Sโassurer de la synthรจse des informations transmises par les diffรฉrents professionnels de santรฉ.
โข Contribuer aux actions de prรฉvention et de dรฉpistage.
โข Participer ร la mission de service public de permanence des soins.
โข Contribuer ร lโaccueil et ร la formation des stagiaires de 2รจme et 3รจme cycles dโรฉtudes mรฉdicales.
La mission de service public de permanence des soins est assurรฉe, en collaboration avec les รฉtablissements de santรฉ, par les mรฉdecins mentionnรฉs ร l’article L. 162-5 du code de la sรฉcuritรฉ sociale, dans le cadre de leur activitรฉ libรฉrale, et aux articles L.162-5-10 et L.162-32-1 du mรชme code, dans les conditions dรฉfinies ร l’article L. 1435-5 du prรฉsent code. Selon le CSP, Article R733 (Dรฉcret nยบ 2005-328 du 7 avril 2005 art. 3 Journal Officiel du 8 avril 2005) : ยซ Les mรฉdecins participent ร la permanence des soins sur la base du volontariat. ยป Un secteur gรฉographique est couvert par un mรฉdecin volontaire dโastreinte indemnisรฉ appelรฉ: mรฉdecin Effecteur. Il rรฉpond ร une demande dโun mรฉdecin rรฉgulateur.
Le mรฉdecin effecteur
Le mรฉdecin effecteur doit donc rรฉpondre ร la sollicitation de toutes les rรฉgulations reconnues fonctionnant en liaison avec le CRRA du dรฉpartement. (6) L’article R. 6315-3 du CSP circulaire DHOS du 12 dรฉcembre 2003 en prรฉcise les conditions : ยซ Le mรฉdecin inscrit au tableau de permanence doit sโengager ร rรฉpondre aux sollicitations des mรฉdecins rรฉgulateurs durant toute la durรฉe de la permanence. Il doit รชtre joignable et, sauf organisation particuliรจre dรฉfinie par le cahier des charges, prendre en charge le patient dans les meilleurs dรฉlais, en cabinet, en maison mรฉdicale, au domicile du patient le cas รฉchรฉant ou dans tout autre lieu de son choix. Il doit tenir informรฉ le centre de rรฉgulation mรฉdicale du devenir du patient selon des modalitรฉs dรฉfinies dans le cahier des charges ยป. Son role est dโassurer un bilan clinique approfondi mais avec des moyens ambulatoires. Il devra confirmer quโil nโy ait pas dโurgence vitale pour le patient. Si le risque vital est prรฉsent, le mรฉdecin effecteur rappelle le centre de rรฉgulation pour une intervention du SMUR, SAMU, ASSU ou ambulance privรฉe. Dans le cas contraire, il pourra prescrire une ordonnance et/ou dรฉlivrer un traitement sur place, ou encore faire une lettre au mรฉdecin traitant si besoin est. La fin de son intervention doit รชtre signalรฉe au mรฉdecin rรฉgulateur.
Le mรฉdecin rรฉgulateurย
Le dispositif de rรฉgulation des appels est assurรฉ par des mรฉdecins libรฉraux ou salariรฉs exerรงant dans les cabinets mรฉdicaux, maisons de santรฉ, poles de santรฉ et centres de santรฉ ainsi que par les mรฉdecins exerรงant dans les associations de permanence de soins. La rรฉgulation peut รชtre exercรฉe par tout autre mรฉdecin ayant conservรฉ une pratique clinique aprรจs avis du Conseil Dรฉpartemental de lโOrdre des Mรฉdecins et selon des modalitรฉs fixรฉes contractuellement avec le Directeur Gรฉnรฉral de lโARS (Article R6315-1 du CSP) Selon le rapport du Conseil de l’Ordre de 2015 (4), la participation des mรฉdecins libรฉraux est effective dans la quasi-totalitรฉ des dรฉpartements. Seuls 3 dรฉpartements nโen disposent toujours pas : La Guyane, Mayotte et la Lozรจre. Le role du mรฉdecin est dโanalyser la demande de lโinterlocuteur, dโorganiser la rรฉponse adaptรฉe dans le temps et avec les moyens disposรฉs. Celui-ci est donc responsable des rรฉponses apportรฉes et de la dรฉmarche enclenchรฉe. Notons que les appels peuvent รชtre rรฉceptionnรฉs par un assistant de rรฉgulation mรฉdicale (ARM), toutefois, mรชme si le mรฉdecin rรฉgulateur nโa pas son interlocuteur directement, cโest lui qui supervise les enjeux aboutissants de la demande. Son objectif est donc de poser des questions pertinentes pour cibler au mieux les soins ร prodiguer. Il devra ensuite poser un diagnostic puis proposer une prise en charge correcte. Il se charge aussi de rassurer le patient et dโen attรฉnuer la dรฉtresse mais aussi dโรฉviter lโhospitalisation inutile. Les patients qui contactent le numรฉro national de permanence de soins sont entendus par un mรฉdecin de garde dit ยซ rรฉgulateur ยป . Celui-ci รฉvalue la situation, oriente chaque appelant vers la juste prestation mรฉdicale que son รฉtat requiert et propose une rรฉponse adaptรฉe. Selon le cas, plusieurs possibilitรฉs sont envisageables :
โ Il peut donner un conseil mรฉdical ou une prescription mรฉdicamenteuse par tรฉlรฉphone. Dans ce cas, la situation est considรฉrรฉe comme non urgente. Appellation ยซ R4 ยป.
โ Il peut dรฉcider dโenvoyer un mรฉdecin sur place (SMUR). Dans ce cas, le mรฉdecin rรฉgulateur aura jugรฉ le degrรฉ dโurgence vital, appelรฉ ยซ R1 ยป selon lโappellation par SAMU de France dรจs 2004, revue en 2009. Il sโagit dโune urgence vitale patente ou latente imposant lโenvoi dโun moyen de rรฉanimation.
โ Il peut orienter le patient vers le mรฉdecin de la PDSA du secteur lorsque la situation est considรฉrรฉe comme urgente diffรฉrรฉe ou non urgente. Ce sera le cas pour une urgence vraie sans dรฉtresse vitale, le dรฉlai ne constituant pas un facteur de risque en soi, mais qui nรฉcessite lโenvoi dโun mรฉdecin de proximitรฉ, dโune ambulance ou dโun VSAV dans un dรฉlai adaptรฉ contractualisรฉ entre le rรฉgulateur, lโeffecteur et lโappelant. Appellation R2 ou R3 : R2 = urgence vraie sans dรฉtresse vitale nรฉcessitant lโenvoi dโun mรฉdecin de proximitรฉ, dโune ambulance ou dโun VSAV dans un dรฉlai adaptรฉ contractualisรฉ entre le rรฉgulateur, lโeffecteur et lโappelant. R3 = recours ร la permanence des soins, le dรฉlai ne constituant pas un facteur de risque en soi, une prescription mรฉdicamenteuse dโattente peut รชtre proposรฉe Dans ce cas, la consultation peut avoir lieu au domicile, au cabinet du mรฉdecin ou dans une structure de permanence de soins , selon lโorganisation en place sur le secteur.
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Table des matiรจres
I INTRODUCTION
I.1 La permanence de soins ambulatoires
I.1.1 Organisation de la PDSA
I.1.1.A L’Agence Rรฉgionale de Santรฉ dans l’organisation de la PDSA
I.1.1.B Le cahier des charges
I.1.2 La rรฉgulation tรฉlรฉphonique
I.1.3 Place du mรฉdecin gรฉnรฉraliste
I.1.3.A Le mรฉdecin effecteur
I.1.3.B Le mรฉdecin rรฉgulateur
I.2 Bilan de la PDSA dans le VAR
I.2.1 Fonctionnement dans le Var
I.2.2 Coรปt de la PDSA dans le Var
I.3 Etat de la permanence de soins en France
I.3.1 Rรฉpartition de la PDSA sur le territoire
I.3.2 Coรปt de la PDSA en France et รฉvolution
I.4 Population couverte par SOS Mรฉdecins
I.4.1 SOS Mรฉdecins France
I.4.2 SOS Mรฉdecins Toulon
I.5 Dรฉmographie mรฉdicale
I.5.1 Pรฉnurie de mรฉdecins et numerus clausus
I.5.2 Fรฉminisation de l’exercice libรฉral
I.5.3 Dรฉserts mรฉdicaux
I.5.4 Effectifs en mรฉdecine gรฉnรฉrale et spรฉcialitรฉs
I.5.5 Rejet de l’exercice libรฉral des jeunes mรฉdecins
I.5.6 Horizon 2030-2040
I.6 Justification du sujet
II MATERIELS ET METHODES
II.1 Matรฉriels
II.2 Mรฉthodes
III RESULTATS ET INTERPRรTATIONS
III.1 Pourcentage de passages aux urgences aprรจs consultations de SOS Mรฉdecins
III.2 Pourcentage d’hospitalisations aprรจs consultations SOS Mรฉdecins versus consultations service des urgences
III.3 Etude qualitative
III.3.1 Enquรชte sur les patients hospitalisรฉs aprรจs consultations chez SOS Mรฉdecins
III.3.2 Enquรชte pour les patients dont la prise en charge a รฉtรฉ ambulatoire
III.3.2.A Patients dont une rรฉรฉvaluation a รฉtรฉ demandรฉe par le mรฉdecin gรฉnรฉraliste de garde en PDSA
III.3.2.B Patients dont une rรฉรฉvaluation n’a pas รฉtรฉ demandรฉe par le mรฉdecin gรฉnรฉraliste
III.3.3 Conclusion de l’รฉtude qualitative
III.4 Informations des patients de l’existence de la PDSA
IV DISCUSSION
IV.1 Analyse des biais
IV.1.1 Biais de sรฉlection
IV.1.2 Biais de confusion
IV.1.3 Biais de dรฉclaration
IV.2 L’information du patient, un prรฉrequis
IV.3 La Cour des Comptes en faveur d’une meilleure gestion de la PDSA
IV.4 La vision du Haut Conseil de la Santรฉ Publique (HCSP)
V CONCLUSION
VI BIBLIOGRAPHIE
VII ANNEXES