Soutenance mémoire
La permanence de soins ambulatoires
Organisation de la PDSA
La permanence des soins est un système de prise en charge des patients, qu’elle soit libérale ou hospitalière afin d’assurer la continuité des soins en dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux : entre vingt heures et minuit, la nuit de minuit à huit heures ainsi que le week-end à partir du samedi midi et les jours fériés. Le terme « nuit profonde » est actuellement utilisé pour désigner la tranche horaire «minuit-8 h du matin ». Ce dispositif est organisé par les Agences Régionales de Santé (ARS) avec l’aide des CODAMUPS-TS. Un cahier des charges régional, arrêté par le directeur général de l’ARS, décrit les principes d’organisation de permanence des soins et de rémunération de celle-ci sur le territoire régional.
L’Agence Régionale de Santé dans l’organisation de la PDSA
Sur la base du volontariat, les médecins s’inscrivent sur un tableau de garde. Le Conseil départemental de l’Ordre en recueille leurs desideratas. Le tableau de garde recense les médecins affectés à chaque territoire de PDSA. Il est établi au niveau départemental, sous la supervision de l’ARS qui s’assure que la PDSA est bien effective. Le directeur général de l’Agence Régionale de Santé (ARS) communique au Préfet, représentant de l’État dans le département, les informations permettant à celui-ci de procéder aux réquisitions des praticiens éventuellement nécessaires si le tableau de garde n’est pas rempli. Pour l’accomplissement de la mission de service public de permanence des soins, des modalités particulières de prescription sont fixées par voie réglementaire dans le cahier des charges régional défini indépendamment selon la région (2).
Le cahier des charges
Le cahier des charges est régi par 4 principes fondateurs(3) :
•La réponse aux besoins, assurée par la complémentarité des acteurs
•La régulation téléphonique des appels
•La rémunération de la régulation et de l’effection identique en tout point du territoire
•La mise en place d’une instance collégiale régionale
Il contient un socle régional commun à tous. Ce socle comprend :
•La définition de la PDSA
•L’établissement des tableaux de garde et le déploiement du logiciel ordigard
•La régulation téléphonique des appels
•L’organisation d’une réponse adaptée en tout point du territoire
•Les maisons médicales de garde
•Le signalement, le suivi et le traitement des dysfonctionnements
•L’information et la communication
•La rémunération et les modalités de liquidation
•L’instance collégiale régionale de la PDSA
La régulation téléphonique
Le territoire est divisé en secteurs de permanence des soins, pour chacun desquels est élaboré un tableau nominatif de garde médicale. La régulation des appels, opérée par les médecins libéraux, est le plus souvent intégrée au centre de réception et de régulation des appels du SAMU-Centre 15. Elle peut également être autonome, mais reste alors interconnectée avec le SAMU-Centre 15 de façon à pouvoir y transférer les appels. Le numéro national gratuit 112 est attribué pour la permanence des soins ambulatoires ou par le numéro national d’aide médicale urgente comme le précise la loi HPST votée le 21 juillet 2009 qui définit en son article 49 le cadre législatif applicable à la régulation médicale : « La régulation téléphonique des activités de permanence des soins et d’aide médicale urgente est accessible sur l’ensemble du territoire par un numéro de téléphone national. Cette régulation téléphonique est également accessible, pour les appels relevant de la permanence des soins, par les numéros des associations de permanence des soins disposant de platesformes d’appels interconnectées avec ce numéro national, dès lors que ces platesformes assurent une régulation médicale des appels. » En application de l’article L. 1435-5, c’est le directeur général de l’ARS qui détermine, pour la région, lequel des deux numéros, 15 ou 112, est utilisé pour la permanence des soins ambulatoires. La régulation téléphonique reste toutefois accessible par le numéro national de permanence des soins même si c’est le numéro d’aide médicale urgente qui est retenu dans la région donnée. Cette permanence est coordonnée avec les dispositifs d’intervention en urgences psychiatriques. Selon le décret du 13 juillet 2010 : « Art. R. 6315-3.- L’accès au médecin de permanence fait l’objet d’une régulation médicale téléphonique préalable, accessible sur l’ensemble du territoire national par le numéro d’appel 15 et organisée par le service d’aide médicale urgente. Les médecins libéraux volontaires y participent dans des conditions définies par le cahier des charges mentionné à l’article R. 6315-6. Lorsque le médecin libéral assure la régulation des appels depuis son cabinet ou son domicile, il signe une convention avec l’établissement siège du service d’aide médicale urgente ». «L’accès au médecin de permanence est également assuré par les numéros des centres d’appel des associations de permanence des soins si ceux-ci sont interconnectés avec le centre de réception et de régulation des appels et ont signé une convention avec l’établissement siège du service d’aide médicale urgente approuvée par le directeur général de l’agence régionale de santé ».
Place du médecin généraliste
L’art L1411-11 du Code de Santé Publique (CSP) précise que « l’accès aux soins de premier recours ainsi que la prise en charge continue des malades sont définis dans le respect des exigences de proximité, qui s’apprécie en termes de distance et de temps de parcours, de qualité et de sécurité. Ces soins comprennent :
1. La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients ;
2. La dispensation et l’administration des médicaments,
3. L’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ;
4. L’éducation pour la santé. »
Pour prendre en charge les missions territoriales, il pourrait être ajouté un cinquième point :
5. La prise en compte de la santé de la population dans un territoire concerné en application des directives des projets de santé régionaux.
Les missions du médecin généraliste sont décrites dans le CSP (article L. 4130-1) :
• Contribuer à l’offre de soins ambulatoires, en assurant pour ses patients la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l’éducation pour la santé.
• Orienter ses patients dans le système de soins et le secteur médico-social.
• S’assurer de la coordination des soins nécessaire à ses patients.
• Veiller à l’application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections nécessitant des soins prolongés et contribuer au suivi des maladies chroniques.
• S’assurer de la synthèse des informations transmises par les différents professionnels de santé.
• Contribuer aux actions de prévention et de dépistage.
• Participer à la mission de service public de permanence des soins.
• Contribuer à l’accueil et à la formation des stagiaires de 2ème et 3ème cycles d’études médicales.
La mission de service public de permanence des soins est assurée, en collaboration avec les établissements de santé, par les médecins mentionnés à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, dans le cadre de leur activité libérale, et aux articles L.162-5-10 et L.162-32-1 du même code, dans les conditions définies à l’article L. 1435-5 du présent code. Selon le CSP, Article R733 (Décret nº 2005-328 du 7 avril 2005 art. 3 Journal Officiel du 8 avril 2005) : « Les médecins participent à la permanence des soins sur la base du volontariat. » Un secteur géographique est couvert par un médecin volontaire d’astreinte indemnisé appelé: médecin Effecteur. Il répond à une demande d’un médecin régulateur.
Le médecin effecteur
Le médecin effecteur doit donc répondre à la sollicitation de toutes les régulations reconnues fonctionnant en liaison avec le CRRA du département. (6) L’article R. 6315-3 du CSP circulaire DHOS du 12 décembre 2003 en précise les conditions : « Le médecin inscrit au tableau de permanence doit s’engager à répondre aux sollicitations des médecins régulateurs durant toute la durée de la permanence. Il doit être joignable et, sauf organisation particulière définie par le cahier des charges, prendre en charge le patient dans les meilleurs délais, en cabinet, en maison médicale, au domicile du patient le cas échéant ou dans tout autre lieu de son choix. Il doit tenir informé le centre de régulation médicale du devenir du patient selon des modalités définies dans le cahier des charges ». Son role est d’assurer un bilan clinique approfondi mais avec des moyens ambulatoires. Il devra confirmer qu’il n’y ait pas d’urgence vitale pour le patient. Si le risque vital est présent, le médecin effecteur rappelle le centre de régulation pour une intervention du SMUR, SAMU, ASSU ou ambulance privée. Dans le cas contraire, il pourra prescrire une ordonnance et/ou délivrer un traitement sur place, ou encore faire une lettre au médecin traitant si besoin est. La fin de son intervention doit être signalée au médecin régulateur.
Le médecin régulateur
Le dispositif de régulation des appels est assuré par des médecins libéraux ou salariés exerçant dans les cabinets médicaux, maisons de santé, poles de santé et centres de santé ainsi que par les médecins exerçant dans les associations de permanence de soins. La régulation peut être exercée par tout autre médecin ayant conservé une pratique clinique après avis du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins et selon des modalités fixées contractuellement avec le Directeur Général de l’ARS (Article R6315-1 du CSP) Selon le rapport du Conseil de l’Ordre de 2015 (4), la participation des médecins libéraux est effective dans la quasi-totalité des départements. Seuls 3 départements n’en disposent toujours pas : La Guyane, Mayotte et la Lozère. Le role du médecin est d’analyser la demande de l’interlocuteur, d’organiser la réponse adaptée dans le temps et avec les moyens disposés. Celui-ci est donc responsable des réponses apportées et de la démarche enclenchée. Notons que les appels peuvent être réceptionnés par un assistant de régulation médicale (ARM), toutefois, même si le médecin régulateur n’a pas son interlocuteur directement, c’est lui qui supervise les enjeux aboutissants de la demande. Son objectif est donc de poser des questions pertinentes pour cibler au mieux les soins à prodiguer. Il devra ensuite poser un diagnostic puis proposer une prise en charge correcte. Il se charge aussi de rassurer le patient et d’en atténuer la détresse mais aussi d’éviter l’hospitalisation inutile. Les patients qui contactent le numéro national de permanence de soins sont entendus par un médecin de garde dit « régulateur » . Celui-ci évalue la situation, oriente chaque appelant vers la juste prestation médicale que son état requiert et propose une réponse adaptée. Selon le cas, plusieurs possibilités sont envisageables :
● Il peut donner un conseil médical ou une prescription médicamenteuse par téléphone. Dans ce cas, la situation est considérée comme non urgente. Appellation « R4 ».
● Il peut décider d’envoyer un médecin sur place (SMUR). Dans ce cas, le médecin régulateur aura jugé le degré d’urgence vital, appelé « R1 » selon l’appellation par SAMU de France dès 2004, revue en 2009. Il s’agit d’une urgence vitale patente ou latente imposant l’envoi d’un moyen de réanimation.
● Il peut orienter le patient vers le médecin de la PDSA du secteur lorsque la situation est considérée comme urgente différée ou non urgente. Ce sera le cas pour une urgence vraie sans détresse vitale, le délai ne constituant pas un facteur de risque en soi, mais qui nécessite l’envoi d’un médecin de proximité, d’une ambulance ou d’un VSAV dans un délai adapté contractualisé entre le régulateur, l’effecteur et l’appelant. Appellation R2 ou R3 : R2 = urgence vraie sans détresse vitale nécessitant l’envoi d’un médecin de proximité, d’une ambulance ou d’un VSAV dans un délai adapté contractualisé entre le régulateur, l’effecteur et l’appelant. R3 = recours à la permanence des soins, le délai ne constituant pas un facteur de risque en soi, une prescription médicamenteuse d’attente peut être proposée Dans ce cas, la consultation peut avoir lieu au domicile, au cabinet du médecin ou dans une structure de permanence de soins , selon l’organisation en place sur le secteur.
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Table des matières
I INTRODUCTION
I.1 La permanence de soins ambulatoires
I.1.1 Organisation de la PDSA
I.1.1.A L’Agence Régionale de Santé dans l’organisation de la PDSA
I.1.1.B Le cahier des charges
I.1.2 La régulation téléphonique
I.1.3 Place du médecin généraliste
I.1.3.A Le médecin effecteur
I.1.3.B Le médecin régulateur
I.2 Bilan de la PDSA dans le VAR
I.2.1 Fonctionnement dans le Var
I.2.2 Coût de la PDSA dans le Var
I.3 Etat de la permanence de soins en France
I.3.1 Répartition de la PDSA sur le territoire
I.3.2 Coût de la PDSA en France et évolution
I.4 Population couverte par SOS Médecins
I.4.1 SOS Médecins France
I.4.2 SOS Médecins Toulon
I.5 Démographie médicale
I.5.1 Pénurie de médecins et numerus clausus
I.5.2 Féminisation de l’exercice libéral
I.5.3 Déserts médicaux
I.5.4 Effectifs en médecine générale et spécialités
I.5.5 Rejet de l’exercice libéral des jeunes médecins
I.5.6 Horizon 2030-2040
I.6 Justification du sujet
II MATERIELS ET METHODES
II.1 Matériels
II.2 Méthodes
III RESULTATS ET INTERPRÉTATIONS
III.1 Pourcentage de passages aux urgences après consultations de SOS Médecins
III.2 Pourcentage d’hospitalisations après consultations SOS Médecins versus consultations service des urgences
III.3 Etude qualitative
III.3.1 Enquête sur les patients hospitalisés après consultations chez SOS Médecins
III.3.2 Enquête pour les patients dont la prise en charge a été ambulatoire
III.3.2.A Patients dont une réévaluation a été demandée par le médecin généraliste de garde en PDSA
III.3.2.B Patients dont une réévaluation n’a pas été demandée par le médecin généraliste
III.3.3 Conclusion de l’étude qualitative
III.4 Informations des patients de l’existence de la PDSA
IV DISCUSSION
IV.1 Analyse des biais
IV.1.1 Biais de sélection
IV.1.2 Biais de confusion
IV.1.3 Biais de déclaration
IV.2 L’information du patient, un prérequis
IV.3 La Cour des Comptes en faveur d’une meilleure gestion de la PDSA
IV.4 La vision du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP)
V CONCLUSION
VI BIBLIOGRAPHIE
VII ANNEXES
