La pathologie pleurale

INTRODUCTION

La pathologie pleurale représente une part importante de la pathologie générale. Elle affecte approximativement 300 sujets par 100 000 habitants par an dans le monde . Elle touche les deux sexes et tout âge, dans une proportion variable [2]. Elle se manifeste très souvent par un épanchement liquidien de la plèvre, et peut être une pathologie propre et spécifique, ou l’expression d’une affection systémique. L’étiologie n’est pas toujours aisément retrouvée du fait de la similitude des manifestations cliniques, d’où le grand intérêt de l’exploration pleurale dans la recherche d’un diagnostic précis. Les moyens sont divers : ponction, biopsie à l’aiguille, thoracoscopie, pleuroscopie, dont les progrès récents ont été spectaculaires. C’est la biopsie pleurale percutanée qui nous intéresse en particulier. Elle offre le double intérêt d’être une technique de réalisation simple, et de confirmer le diagnostic dans bon nombre de cas . Sa haute rentabilité concernant la tuberculose et les tumeurs justifie son utilisation en première intention surtout dans les pays en voie de développement [4,5].

Nous avons effectué une étude rétrospective, descriptive et analytique des pièces de biopsie pleurale examinées au laboratoire d’Anatomie et Cytologie Pathologiques de l’Hôpital Universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona (HU/JRA), de Janvier 2009 au Décembre 2012, soit une période de 4ans.L’objectif de notre étude est de décrire les aspects épidémiologiques et histopathologiques des pathologies pleurales diagnostiquées à partir de la biopsie pleurale percutanée. Ainsi, nous allons discerner les pathologies pleurales les plus fréquentes et reconnaitre leur type histologique.

Vascularisation, innervation et drainage lymphatique de la plèvre

La vascularisation, l’innervation, le drainage lymphatique de la plèvre viscérale et de la plèvre pariétale ne sont pas les mêmes.

La plèvre viscérale  La vascularisation artérielle de la plèvre viscérale est assurée par les branches des artères bronchiques et pulmonaires. Son innervation se fait par le plexus nerveux pulmonaire. Le drainage lymphatique s’effectue par les branches superficielles des vaisseaux lymphatiques des poumons qui se jettent dans les ganglions hilaires et le canal thoracique .

La plèvre pariétale La vascularisation artérielle de la plèvre pariétale est systémique par les branches des artères intercostales, thoracique interne, bronchiques, et sus clavière. Le drainage veineux est effectué majoritairement dans la veine cave supérieure par l’intermédiaire des veines intercostales.La plèvre pariétale est riche en fibres nerveuses sympathiques, parasympathiques et sensitives. L’innervation de la plèvre costale (du côté des cotes) se fait par les nerfs intercostaux et celle de la plèvre diaphragmatique (du côté du diaphragme) par l’intermédiaire du nerf phrénique. Son drainage lymphatique s’effectue par les branches superficielles des vaisseaux lymphatiques des poumons qui se jettent dans les ganglions hilaires et le canal thoracique.

Rôles de la plèvre

Rôle de protection La plèvre et la cage thoracique assurent un rôle de protection pour les poumons, en amortissant les chocs venant de l’extérieur.
Rôle de sécrétion La plèvre assure également un rôle de sécrétion, en secrétant le liquide pleural. Chez un sujet normal, la formation du liquide pleural est de 0,15ml/kg/h, sa quantité est d’environ 2ml, repartie sur toute la surface pleurale, d’une épaisseur de 3 à 5µm .
Rôle de défense Le liquide secrété par la plèvre contient des protéines et des cellules immunitaires comme les lymphocytes et les macrophages, assurant ainsi un rôle dans la défense de l’organisme.

Fréquence de la biopsie pleurale

Dans une étude réalisée dans le service de pneumologie du Centre HospitaloUniversitaire (CHU) Point-G, Bamako, Mali, Toloba et al. ont recensé 390 biopsies pleurales percutanées, pendant une période de 5 ans, soit une moyenne de 78 biopsies par an [19]. Celle de Pandit S et Al à Calcutta est de 72 biopsies par an [20]. Ces deux études sont comparables à la nôtre. Nous avons colligé 287 biopsies pleurales, pendant 4 ans, soit une fréquence moyenne de 72 biopsies par an. Ces chiffres sont très élevés par rapport à une étude réalisée en Grande Bretagne. Dans le CHU d’Aintree, 75 biopsies pleurales percutanées ont été recensées pendant 6 ans, soit une fréquence moyenne de 12 biopsies par an [21]. Cette différence est probablement liée au niveau socio-économique du pays. Dans les pays en développement,le nombre de biopsies pleurales percutanées est élevé parce que c’est le seul moyen d’obtenir du tissu pleural. Dans les pays développés, d’autres moyens plus performants comme la thoracoscopie et la pleuroscopie sont disponibles, la biopsie pleurale percutanée n’est pratiquée que rarement.

Inflammation spécifique : la tuberculose

La rentabilité de la biopsie pleurale est meilleure pour le diagnostic de la tuberculose car elle affirme le diagnostic dans 60 à 80% des cas [27]. La tuberculose est une infection bactérienne chronique due au Bacille de Koch ou Mycobacterium tuberculosis, et pouvant atteindre tout organe (les poumons, la séreuse, les ganglions, les os, les viscères…). La plèvre représente une des localisations préférentielles de la tuberculose extra-pulmonaire. Son atteinte est due, en général, à l’extension directe d’un foyer pulmonaire ou plus rarement à une dissémination par voie sanguine du bacille.La tuberculose pleurale est une cause majeure de morbidité dans le monde.

C’est un problème de santé publique dans les pays en développement, où elle constitue la cause la plus fréquente de la pleurésie [28]. Kammoun S. a mentionné que la pleurésie tuberculeuse constitue 20 à 25% de l’ensemble des cas de tuberculose en Afrique [29]. A Madagascar, la localisation pleurale est retrouvée dans 77,8% des localisations extrapulmonaires de la tuberculose [30]. Dans notre étude, elle constitue 56% des pathologies pleurales diagnostiquées. Elle représente la seule forme d’inflammation spécifique.Dans les pays développés, la tuberculose pleurale est peu fréquente. En 2012, en Suisse, elle constitue 7% de l’ensemble de l’infection tuberculeuse [31].La tuberculose pleurale touche essentiellement les jeunes adultes âgés de 20 à 45 ans, c’est-à-dire, dans les tranches d’âge où ils sont les plus productifs [32]. Les résultats que nous avons retrouvés dans notre étude sont conformes à la littérature, l’âge de prédilection de la tuberculose pleurale se situe entre 35 ans et 45 ans. Ceci est aussi comparable aux résultats de Valdes et al. Ils ont rapporté que la pleurésie tuberculeuse était plus fréquente chez les patients de moins de 40 ans [33]. Toutefois, tous les groupes d’âge sont à risque. Zaghba N et al. ont retrouvé 30 cas de tuberculose pleurale diagnostiquée par la biopsie pleurale chez des enfants âgés de moins de 15 ans à Casablanca [34]. Dans notre série, l’âge minimum des patients atteints de tuberculose pleurale est de 17ans. Nous ne pouvons pas préciser l’incidence de la tuberculose pleurale chez les moins de 15 ans, étant donné que seul un de nos patients fait partie de cette tranche d’âge.

Inflammation non spécifique

Diverses pathologies pleurales se manifestent par de l’inflammation non spécifique. Elle constitue environ 10% des diagnostics établis par la biopsie pleurale [37]. Dans notre étude, elle a été retrouvée dans 38% des cas. Il s’agit d’une inflammation dont il est difficile de déterminer l’étiologie.Parmi les pathologies qui se manifestent par une inflammation non spécifique, les maladies systémiques peuvent en être la cause.La polyarthrite rhumatoïde est une maladie systémique touchant 1 à 2% de la population mondiale parmi les sujets de 25 à 55 ans avec une prédominance féminine et un sexe ratio de 2,5 femmes pour 1 homme [38]. Histologiquement, il s’agit d’un épanchement sérofibrineux et lymphocytaire. La surface de la plèvre est tapissée par une couche de cellules histiocytaires et macrophagiques associées à des cellules géantes disposées en palissade reposant sur une fibrose pleurale diffuse, accompagnée d’un infiltrat lymphocytaire abondant. Il ne faut pas compter sur la présence d’un nodule rhumatoïde pour faire le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde car il s’agit d’un événement assez rare. Le diagnostic repose sur l’association d’arguments cliniques et biologiques : atteinte inflammatoire et persistante d’au moins 3 articulations, un syndrome inflammatoire biologique et la présence de facteur rhumatoïde dans le sérum.

Dans notre étude, l’infiltrat lympho-histiocytaire a été observé dans 41,1% des inflammations non spécifiques et l’infiltrat lymphocytaire dans 18,7%, mais aucun signe en faveur de la polyarthrite rhumatoïde n’a été mentionné dans les fiches de demande d’examen.L’atteinte de la séreuse pleurale dans la maladie lupique correspond à un des 11 critères de la classification diagnostique faite par le Collège Américain de Rhumatologie et se rencontre dans 30% des cas. Les pleurésies sont récidivantes dans 45% des cas [40].Histologiquement, il s’agit d’une pleurésie sérofibrineuse accompagnée d’une fibrose pleurale diffuse. L’infiltrat lymphocytaire est moins proéminent que dans la pleurésie rhumatoïde. La plèvre viscérale et la plèvre pariétale sont touchées. Le diagnostic est évoqué devant un contexte clinique en sa faveur (signe cutanéo-muqueux, atteinte rénale…) et des signes biologiques évocateurs (présence d’anticorps anti-desoxy-ribo- 42nucleic acid (anti-DNA), anticorps anti nucléaire, anticorps anti-phospholipide dans le sérum).Dans une série de 54 patients atteints de lupus érythémateux disséminé, Purnell et Al ont retrouvé, dans 40%, une pleurésie fibrineuse avec infiltrat polymorphe de la plèvre, et dans 30% des cas, un épaississement fibreux de la plèvre [41].

Dans notre série, l’infiltrat polymorphe a été retrouvé dans 37,5% des cas, mais, aucun argument permettant de suspecter l’origine lupique de l’épanchement n’a été mentionné dans la fiche de demande d’examen anatomo-pathologique.L’existence d’autres services que le SMR, qui nous ont envoyé des pièces de biopsie pleurale, suppose que les patients, chez qui ces biopsies sont prélevées, ont présenté d’autres symptômes en dehors des signes respiratoires. Seulement, ces données n’ont pas été mentionnées sur la fiche de demande d’examen.

Selon le stade de la maladie, des pathologies spécifiques peuvent se manifester par une inflammation non spécifique. Afful B et al. ont précisé que dans les pays en développement, la tuberculose et la pleurésie parapneumonique sont très fréquentes [42].Mekonnen D et al. ont retrouvé, parmi les causes d’épanchement pleural en Ethiopie, la pleurésie parapneumonique dans 36 cas, soit 32,7% de leurs patients [43]. Une pleurésie para-pneumonique peut s’exprimer par un infiltrat polymorphe que nous avons retrouvé dans 37,5% de nos cas. 4 patients ont eu de la fièvre, et 25 patients ont eu de la fièvre associée à une altération de l’état général. Mais l’association de la fièvre avec une pneumonie n’a pas été mentionnée ni confirmée. Dans ce cas, la confrontation anatomoclinique et biologique est nécessaire. Parfois il est utile de refaire l’examen clinique pour réorienter les examens paracliniques à demander afin d’entreprendre une prise en charge adéquate pour le patient.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPEL ANATOMIQUE DE LA PLEVRE 
I.1. Constitution de la plèvre
I.2. Vascularisation, innervation et drainage lymphatique de la plèvre
II. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
II.1. Les poumons
II.2. La plèvre
III. RAPPEL HISTOLOGIQUE 
III.1 Structure histologique
III.2 Rôle de la plèvre
IV. EXPLORATION DE LA PLEVRE 
IV.1 Biopsie pleurale percutanée
IV.1.1 Définition
IV.1.2 Indications
IV.1.3 Contre-indications
IV.1.4 Matériels
IV.1.5 Préparation du malade
IV.1.6 Préparation du médecin
IV.1.7 Technique proprement dite
IV.1.8 Incidents et accidents
IV.2 Acheminement de la pièce de biopsie pleurale au laboratoire
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I. METHODES
I.1. Type, lieu, période et durée d’étude
I.2. Population d’étude
I.3. Supports
I.4. Paramètres étudiés
I.5. Analyse statistique
II. RESULTATS 
II.1. Age
II.2. Sexe
II.3. Service demandeur
II.4. Antécédents
II.5. Signes associés à la pleurésie
II.6. Diagnostics
II.7. Diagnostics et aspects histologiques
II.7.1 Tuberculose
II.7.2 Inflammations non spécifiques
II.7.3 Tumeurs
II.8. Corrélation entre diagnostic et autres paramètres
II.8.1 Diagnostics histologiques et âge des patients
II.8.2 Diagnostics histologiques et sexe du patient
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I. EPIDEMIOLOGIE
I.1. Fréquence de la biopsie pleurale
I.2. Age lors de la biopsie pleurale
I.3. Sexe
II. DIAGNOSTICS 
II.1. Pathologies inflammatoires de la plèvre
II.1.1 Inflammation spécifique : tuberculose
II.1.2 Inflammation non spécifique
II.2. Pathologies tumorales de la plèvre
II.2.1 Tumeurs bénignes
II.2.2 Tumeurs malignes
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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