Soutenance mémoire
La hernie lombaire est une hernie de la paroi postérieure de l’abdomen s’extériorisant au niveau de ses points faibles, le triangle de Jean-Louis Petit et le quadrilatère de Grynfeltt. C’est une hernie extrêmement rare et probablement la moins connue des hernies intéressant la paroi abdominale postérieure. Avec 300 cas rapportés à ce jour, elle représente moins de 2% des hernies de la paroi abdominale et encore moins quand on considère uniquement l’étiologie congénitale. Les hernies lombaires congénitales, avec environ 60 cas publiés à ce jour, sont extrêmement rares et surviennent entre 0 et 13 ans.
RAPPELS ANATOMIQUES
Les hernies lombaires surviennent au niveau de la paroi lombaire latérale et font issue au niveau des points faibles de cette paroi .
La paroi lombaire latérale
La paroi lombaire latérale est placée en arrière des muscles larges de l’abdomen, au dessous de la paroi postéro-latérale du thorax et au dessus de l’os iliaque et de la région fessière .
Une sorte de quadrilatère cutané est limitée en dedans par le bord externe des muscles érecteurs du rachis, en dehors par une verticale allant du bord postérieur de l’aisselle au 1/3 postérieur de la crête iliaque, en haut par une horizontale allant de l’apophyse épineuse de D11 à la 11ème côte, et en bas par le relief osseux de la crête iliaque. Elle est constituée par un cadre osseux sur lequel se fixent toute une série de plans musculo-aponévrotiques .
Ostéologie
Le cadre osseux est facile à mettre en évidence par un examen radiologique, il n’est complet qu’en dedans, en haut, et en bas, mais reste ouvert en dehors où la paroi lombaire latérale se continue avec la paroi latérale de l’abdomen (1). En dedans, les apophyses transverses lombaires sont englobées dans les masses musculaires juxtavertébrales. En haut, les côtes flottantes forment la limite avec le thorax. En bas, le 1/3 moyen de la crête iliaque décrit une courbe convexe en direction des côtes flottante, s’en approchant en dehors et s’en écartant en dedans.
Myologie
De la profondeur à la surface, on retrouve quatre plans musculo-aponévrotiques : les couches profonde, intermédiaire, superficielle et pariétale.
La couche profonde
La couche profonde est formée de deux muscles, le muscle carré des lombes et le muscle grand psoas, qui sont situés en dehors, juste après le fascia extra péritonéal .
Le muscle carré des lombes se situe entre la 12ème côte et la crête iliaque, en dehors du muscle grand psoas, en dedans du muscle érecteur du rachis, et est en rapport par son bord latéral avec le muscle transverse de l’abdomen. Il s’insère en bas sur le processus transverse de LV, le ligament ilio-lombaire, la partie adjacente de la crête iliaque, et se termine en haut sur le processus transverse des quatre premières vertèbres lombaires et sur le bord inférieur de la 12ème côte (2). En dedans, le muscle grands psoas recouvre les faces antérolatérales du corps des vertèbres lombaires, comblant l’espace entre les corps vertébraux et les processus transverses. Il naît des corps vertébraux de TXII et des cinq vertèbres lombaires. Il se dirige vers le bas le long du bord du pelvis et se poursuit vers la face antérieure de la cuisse, en passant sous le ligament inguinal pour se terminer sur le petit trochanter du fémur .
Sous le fascia transversalis, se trouve un feuillet de tissus conjonctif, appelé fascia extra-péritonéal, qui sépare le fascia transversalis du péritoine. Il entoure la cavité abdominale et contient une quantité variable de tissus adipeux.
La couche intermédiaire
La couche intermédiaire est constituée par deux des trois muscles larges de paroi antérolatérale de l’abdomen et le muscle dentelé postéro-inférieur . Le muscle transverse de l’abdomen, le plus profond des trois muscles larges, est situé sous l’oblique interne. Il s’insère sur le fascia thoraco-lombaire, les lèvres internes de la crête iliaque, le tiers latéral du ligament inguinal et sur les arcs costaux des six dernières côtes, et se termine sur la crête du pubis, la ligne pectinéale et par une aponévrose antérieure, qui contribue à former la ligne blanche .
Le muscle oblique interne ou Petit oblique, le deuxième des trois muscles larges, est situé entre le muscle transverse de l’abdomen en dedans et le muscle oblique externe en dehors. Il s’insère sur le fascia thoraco-lombaire, la crête iliaque entre les terminaisons de l’oblique externe et du transverse et au niveau des deux tiers latéraux du ligament inguinal. Il se termine au niveau du bord inférieur des trois ou quatre dernières côtes, sur la crête pubienne, la ligne pectinéale, et son aponévrose se termine dans la ligne blanche .
Le muscle dentelé postéro-inférieur est un mince feuillet musculaire situé dans la partie basse du dos de part et d’autre de la colonne vertébrale. Il est situé immédiatement sous grand dorsal. Ses fibres sont ascendantes, obliques en haut et en dehors, joignant la colonne vertébrale (Processus épineux de TXI à LIII et ligament supra-épineux) aux bords inférieurs des 9ème à 12ème côtes . Le fascia transversalis enveloppe chacun des trois muscles larges de la paroi abdominale antérolatérale, par un feuillet cellulo-fibreux sur ses faces antérieure et postérieure.
La couche superficielle
La couche superficielle contient les muscles situés en superficie, à savoir le muscle oblique externe en antérolatéral, et les muscles érecteur du rachis et grand dorsal en postéro-latéral .
Le muscle le plus superficiel des trois muscles larges de la paroi abdominale antérolatérale est le muscle oblique externe ou Grand oblique, situé immédiatement sous le fascia superficialis. Ses fibres musculaires, s’insérant sur les faces latérales de la cage thoracique (5ème à 12ème côtes), ont une direction oblique en bas et en dedans, et se prolongent vers la ligne médiane par une large aponévrose à la partie antérieure de la paroi abdominale pour former la ligne blanche .
Les muscles érecteurs du rachis constituent le groupe musculaire le plus important parmi les muscles intrinsèques du dos . Ils sont disposés sur la face postérieure et latérale de la colonne vertébrale et sont situés entre les processus épineux en dedans et les angles costaux en dehors. Il est recouvert par le fascia thoracolombaire, et en partie le muscle dentelé postéro-inférieur. Le muscle grand dorsal, est un muscle large, plat et triangulaire qui prend son origine à la partie basse du dos, qui se vrille en s’enroulant autour de la cage thoracique et qui se termine par un tendon étroit venant s’insérer sur l’humérus . Le fascia thoraco-lombaire recouvre les muscles du dos et du tronc. Ce fascia est essentiel dans l’organisation des différents muscles de cette région et pour leur fonctionnement (2). Sur la ligne médiane, ce fascia s’insère sur le processus épineux des vertèbres thoraciques ; latéralement, il s’insère sur les angles postérieurs des côtes. Dans la région lombaire, il est formé de trois lames (ou feuillets) indistincts :
● La lame postérieure, épaisse, est amarrée en dedans sur le processus épineux des vertèbres lombaires, sacrales et sur le ligament supra-épineux. Elle s’étend latéralement pour recouvrir les muscles érecteurs du rachis ;
● La lame moyenne s’insère en dedans sur le sommet des processus transverses des vertèbres lombaires ainsi que sur les ligaments inter-transversaires. Dans sa partie inférieure, elle s’insère sur la crête iliaque et, dans sa partie supérieure, sur le bord inférieur de la 12ème côte ;
● La lame antérieure recouvre la face antérieure du muscle carré des lombes et s’insère en dedans sur les processus transverses des vertèbres lombaires ; à sa partie basse, cette lame s’insère sur la crête iliaque et, à sa partie haute, elle se termine par le ligament latéral arqué participant à l’insertion du diaphragme.
La lame antérieure se confond avec les deux premières sur le bord latéral du muscle carré des lombes ; elles constituent ainsi l’aponévrose des muscles abdominaux transverses . Les lames postérieure et moyenne du fascia thoraco-lombaire se réunissent sur la berge latérale du muscle érecteur du rachis. Les insertions médianes du muscle grand dorsal et du dentelé postéro-inférieur se confondent avec le fascia thoracolombaire .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I- RAPPELS ANATOMIQUES
I-1- La paroi lombaire latérale
I-1-1- Ostéologie
I-1-2- Myologie
I-1-2-1- La couche profonde
I-1-2-2- La couche intermédiaire
I-1-2-3- La couche superficielle
I-1-2-4- La couche pariétale
I-1-3- Vascularisation et innervation
I-2- Les points faibles de la paroi lombaire latérale
I-2-1- Le triangle de Jean-Louis Petit
I-2-2- Le quadrilatère de Grynfeltt
II- RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
III- GENERALITES SUR LES HERNIES LOMBAIRES
III-1- Epidémiologie
III-2- Etiopathogénie
III-3 Aspect anatomo- clinique
III-4- Diagnostic
III-4-1- Diagnostic positif
III-4-1-1- Aspects clinique
III-4-1-1-1- La présentation froide
III-4-1-1-2- Les complications
III-4-1-1-3- Les malformations associées
III-4-1-2- Aspect paraclinique
III-4-2- Diagnostic différentiel
III-5- Attitude thérapeutique
III-5-1- Traitement chirurgical
III-5-2- Traitement des malformations associées
III-6- Evolution et pronostic
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE – DESCRIPTION DE NOTRE OBSERVATION
I- HISTOIRE DE LA MALADIE
II- Antécédents
II-1- Personnels
II-1-1- Anténatals
II-1-2- Néonatals
II-1-3- Médicaux
II-1-4- Chirurgicaux
II-2- Familiaux
III- Examen clinique
III-1- Signes généraux
III-2- Signes fonctionnels
III-3- Signes physiques
III-3-1- Appareil digestif
III-3-2- Appareil locomoteur
III-3-3- Appareil neurologique
III-3-4- Appareil cardio-vasculaire
III-3-5- Appareil respiratoire
III-3-6- Autres appareils
IV- Examens paracliniques
IV-1- Radiographie de l’abdomen sans préparation
IV-2- Echographie abdominale
IV-3- Biologie – Examens de laboratoire
V- Prise en charge et évolution
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
I- Aspect historique
II- Epidémiologie
III- Etiopathogénie
IV- Aspect anatomo-clinique
IV-1- Classification
IV-2- Les malformations associées
V- Difficultés diagnostiques
V-1- Aspect clinique
V-2- Aspect paraclinique
VI- Traitement
VIII-1- Traitement chirurgical
VIII-2- Traitement des malformations associées
VII- Evolution et pronostic
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
