Soutenance mémoire
Le traumatisme du thorax est défini par l’atteinte de la paroi thoracique et/ou de son contenu au cours d’un traumatisme ouvert ou fermé [57]. Il survient le plus souvent chez les sujets jeunes et représente la première cause de mortalité chez les jeunes de 1 à 34 ans [22]. Aux Etats-Unis, il représente la troisième cause de décès après les maladies cardiovasculaires et le cancer, et la première cause de mortalité chez les sujets de moins de 35 ans [12]. La traumatologie routière est une grande pourvoyeuse de traumatisme du thorax. Malgré les mesures de sécurité routière visant à diminuer l’incidence des accidents de la voie publique en France, ceux-ci restent fréquents, et 30 % des victimes présentent un traumatisme thoracique fermé [116]. L’atteinte thoracique est retrouvée chez 33% des traumatismes, toutes causes confondues et chez 40 à 50 % des conducteurs non ceinturés. Ils sont présents dans 50 % des cas de décès par accidents de la voie publique. Les traumatismes thoraciques constituent la première cause de décès immédiats chez l’enfant et l’adulte jeune [109]. Ils sont souvent associés à d’autres lésions dans le cadre d’un polytraumatisme [23]. Au Sénégal, avec l’accroissement de l’urbanisation, les accidents de la circulation sont de plus en plus graves. L’incidence des traumatismes thoraciques est de 6,3 % [90]. La prise en charge préhospitalière des traumatisés thoraciques est primordiale dans leur évolution ; elle permet une stratégie diagnostique et thérapeutique précoce qui doit se poursuivre jusqu’à l’hôpital .
Malheureusement, au Sénégal, l’organisation actuelle du système de santé ne comporte pas de transport médicalisé, et la prise en charge préhospitalière est quasi inexistante. La plupart des malades reçus aux services des Urgences de l’HALD y sont transportés sans conditionnement, soit par une voiture particulière, soit par une ambulance des sapeurs pompiers non médicalisée.
ANATOMIE DU THORAX
Le thorax est la partie sus diaphragmatique du tronc. C’est une cavité close, expansive, de forme conique.
LE CONTENANT
La cage thoracique
Elle est limitée :
– en haut par l’orifice supérieur du thorax, cadre osseux constitué en arrière par la première vertèbre dorsale, en avant par le bord supérieur du manubrium sternal, latéralement par la première côte
– en bas par le muscle diaphragmatique ;
– en avant par le sternum ;
– en arrière par la portion dorsale de la colonne vertébrale ;
– latéralement par les arcs chondrocostaux et les espaces intercostaux.
– Le sternum .
C’est un os plat, impair, situé à la partie antérieure et médiane du thorax. Il présente de haut en bas trois parties :
• le manubrium ou pré-sternum, épais et large ;
• le corps ou méso-sternum allongé :
• le processus xyphoïde.
On lui décrit :
• une face antérieure, sous cutanée et convexe en avant ;
• une face postérieure, qui répond au médiastin, concave frontalement et transversalement ;
• un bord supérieur épais qui présente trois segments latéraux ou incisures claviculaires) ;
• des bords latéraux très épais, irréguliers et crénelés par sept incisures costales. Sur les bords ventral et dorsal de ces incisures costales s’insèrent les ligaments chondro-sternaux ;
• une extrémité inférieure : l’appendice xyphoïde qui prolonge le corps en bas, mince et plus étroit que le corps.
– Les côtes
Ce sont des os plats, allongés et arqués, elles se présentent comme des lames osseuses épaisses en forme d’arc concave en dedans. Elles se situent dans un plan oblique en avant et en bas, et s’articulent en arrière avec le rachis et se prolongent en avant par les cartilages costaux. Au nombre de douze paires, elles se distinguent en 3 types :
• les sept premières côtes ont leur cartilage qui s’articule directement en avant avec le sternum : ce sont les côtes sternales ou vraies côtes ;
• les trois suivantes ont la particularité de s’attacher indirectement au sternum en fusionnant leur cartilage à celui de la septième côte : ce sont les côtes asternales ou fausses côtes.
• les dernières côtes ont l’extrémité antérieure libre et apparaissent atrophiques : ce sont les côtes flottantes. Chaque côte présente à décrire :
• un corps : partie la plus longue, aplatie transversalement et présente deux faces et deux bords :
✦ une face superficielle, sous cutanée convexe et lisse ;
✦ une face profonde, endothoracique ;
✦ un bord supérieur, mousse et épais ;
✦ un bord inférieur, mince et tranchant.
• une extrémité antérieure chondrale, s’articulant avec le cartilage costal ;
• une extrémité postérieure vertébrale.
– Les cartilages costaux
Ils prolongent en avant les côtes et sont également au nombre de douze paires :
– La colonne vertébrale thoracique
C’est un long segment formé par la superposition de douze vertèbres thoraciques. Elles forment le pilier principal du thorax.
– La ceinture thoracique
Elle se compose de chaque côté du corps (droit et gauche) de deux pièces osseuses: la clavicule (en antérieur), la scapula (en postérieur).
– Orifice supérieur du thorax
C’est une ouverture réniforme de 5 à 10 cm bordée par les premiers cartilages costaux et les côtes latéralement, par le manubrium en avant et par les premières vertèbres thoraciques en arrière.
– Orifice inférieur du thorax
Il est bordé par la douzième vertèbre thoracique et par les côtes en arrière, ainsi que par les cartilages de la septième à la douzième côte et par le cartilage sternoxyphoïdien. L’orifice inférieur est beaucoup plus grand que l’orifice supérieur et est occupé par le diaphragme. La vascularisation et l’innervation de la paroi thoracique sont assurées par les vaisseaux et nerfs intercostaux.
– Muscles intercostaux
Ils ferment latéralement la cage thoracique ostéo-cartilagineuse. On note :
• les muscles intercostaux externes, qui sont des muscles inspiratoires ;
• les muscles intercostaux internes : qui sont des muscles expiratoires ;
• les muscles intercostaux intimes qui occupent la partie moyenne de l’espace intercostal.
la paroi antérolatérale du thorax
Elle est constituée par les parties molles recouvrant le squelette osseux, de la ligne médiane antérieure à la ligne axillaire moyenne. Elle est composée de dehors en dedans par :
– la peau et le tissu cellulaire sous cutané ;
– la glande mammaire ;
– les plans musculo aponévrotiques avec :
✦ en avant, le grand pectoral, les muscles sous claviers, le petit pectoral, et l’aponévrose clavi-pectoroaxillaire ;
✦ latéralement, le muscle dentelé antérieur ;
✦ en bas, les insertions thoraciques des muscles de la paroi abdominale
– Le plan sterno-chondro-costal .
La paroi postéro latérale du thorax
Elle est formée par les parties molles recouvrant le squelette osseux, de la ligne médiane postérieure à la ligne axillaire moyenne. Elle comprend divers plans de la superficie à la profondeur :
– la peau et le tissu cellulaire sous cutané ;
– les plans musculo aponévrotiques :
– Le plan superficiel : le trapèze, le grand dorsal, les muscles de la région scapulaire (supra épineux, infra épineux, petit rond) ;
– Le plan moyen : le dentelé antérieur, le rhomboïde, les muscles élévateurs de la scapula ;
– Le plan profond, les muscles élévateurs des côtes, les muscles spinaux, et le muscle dentelé postérieur ;
– Le plan vertébrocostal.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- ANATOMIE DU THORAX
I-1- Le contenant
I-1-1-La cage thoracique
I-1-2- la paroi antérolatérale du thorax
I-1-3- La paroi postéro latérale du thorax
I-1-4- Le diaphragme
I-2- Le contenu
I-2-1- La cavité pleurale
I-2-2- Les poumons
I-2-3- Trachée et bronches
I-2-4- Le médiastin
I-2-4-1- le médiastin antérieur
I-2-4-2- Le médiastin moyen
I-2-4-3 Le médiastin postérieur
II- PHYSIOLOGIE DE LA RESPIRATION
II-1- Mécanique ventilatoire
II-1-1- La respiration
II-1-2- Les volumes, capacités et débits pulmonaires
II-1-2-1- Les volumes pulmonaires
II-1-2-2- Les capacités pulmonaires
II-1-2-3- Les débits pulmonaires
II-2- Echanges gazeux alvéolo-capillaires
II-3- Le rapport ventilation/perfusion
II-4- Régulation de la respiration
III/ EPIDEMIOLOGIE
III-1-Circonstances de survenue
III-2 Age
III-3- Sexe
IV- MECANISMES LESIONNELS
IV-1- Traumatismes fermés
IV-1-1- Mécanisme par choc direct ou compression
IV-1-2 Mécanisme par phénomène de décélération
IV-1-3- Mécanismes par effet blast
IV-2- Plaies pénétrantes du thorax
IV-2-1- Armes blanches
V- CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES DU TRAUMATISME THORACIQUE
V-1- Détresse respiratoire
V- 2- Détresse circulatoire
VI- PRINCIPALES LESIONS THORACIQUES
VI-1- Fractures de côtes
VI-2- Fractures du sternum et de la clavicule
VI-3- Lésions pleuro-pulmonaires
VI-3-1- Epanchement pleuraux
VI-3-1-1- PNEUMOTHORAX
VI-3-1-2 HÉMOTHORAX
IV-3-1-3 HEMOPNEUMOTHORAX
VI-3-2- Contusion pulmonaire
VI-3-3 Lacérations et plaies pulmonaires
VI-4 Contusion cardiaque
VI-5- Ruptures des vaisseaux intra-thoraciques
VI-5-1- Rupture traumatique de l’aorte thoracique
VI-5-2- Rupture du tronc artériel brachiocéphalique TABC
VI-5-3- Rupture des artères sous clavières
VI-5-4- Lésions traumatiques des artères pulmonaires
VI-5-5 Ruptures de la veine cave supérieure et de l’azygos
VI-6- Rupture du diaphragme
VI-7- Ruptures trachéo-bronchiques
VI-8- Traumatisme de l’œsophage thoracique
VI-9- Lésions rachidiennes thoraciques
VII- LESIONS ASSOCIEES
VIII- STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
VIII-1 Clinique
VIII-2- Biologie
IX- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
IX-1- Lésions à risque vital immédiat
IX-1-1- La détresse respiratoire est au premier plan
IX-1-1-1- Ventilation spontanée avec pression expiratoire positive (VSPEP)
IX-1-1-2- Ventilation mécanique
IX-1-2- La détresse circulatoire est au premier plan
IX-1-2-1- Prise en charge circulatoire
IX-1-3- La contusion pulmonaire
7-1-4- Les lésions cardiaques traumatiques
IX-1-5- Rupture des vaisseaux intra-thoraciques
IX-1-6 lésions trachéo-bronchiques
IX-1-7- Plaies pénétrantes du thorax
IX-2- Pas de risque vital immédiat
IX-2-1- Fractures de côtes
IX-2-2- Fracture de sternum et de la clavicule
IX-2-3- Lésions pleuropulmonaires
IX-2-3-1- Pneumopathie – hémothorax
IX-2-3-2- Lacérations pulmonaires
IX-2-4- Ruptures diaphragmatiques
IX-2-5- Lésions de l’œsophage thoracique
IX-2-6- Lésions rachidiennes thoraciques
IX-3- Mesures de réanimation générale
IX-3-1- Analgésie
IX-3-2- Equilibration hydro-électrolytique
IX-3-3- Kinésithérapie respiratoire
IX-3-4- Traitement des lésions associées
IX-3-5- Monitorage du patient
X- EVOLUTION – COMPLICATIONS
X-1- Facteurs pronostiques
X-2- Complications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I- MATERIEL ET METHODES
I-1- Cadre de l’étude
I- 2- Type et durée de l’étude
I-3- Critères d’inclusion
I-4- Méthodologie
I-4-1- Données Epidémiologiques
I-4-2- Bilan lésionnel a l’admission en réanimation
I-4-2-1 Données de l’examen initial
I-4-2-2- Données du bilan paraclinique
I-4-3- Score de gravité
I-4-4- Sur le plan thérapeutique
I-4-5- L’évolution
I-4-6- Analyse statistique
II- RESULTATS
II-1- Données épidémiologiques
II-1-1- Age
II-1-2- Sexe
II-1-3- Différents types de traumatisme
II-1-4- Circonstances étiologiques
II-1-5- Mécanismes
II-1-6- Mode d’évacuation
II-1-7- Délai de consultation aux urgences
II-1-8- Délai d’hospitalisation en réanimation
II-2- Bilan lésionnel a l’admission en réanimation
II-2-1- Les détresses vitales
II-2-2- Les lésions associées
II-2-3- L’apport des examens paracliniques dans le bilan lésionnel a l’arrivée
II-2-3-1- La radiographie du thorax
II-2-3-2- L’échographie abdominale
II-2-3-3- L’ELECTROCARDIOGRAMME
II-2-3-4- L’échocardiographie
II-2-3-5- LA TOMODENSITOMETRIE
II-2-3-6- LA BIOLOGIE
II-3- Score de gravite (score AIS)
II-4- prise en charge thérapeutique
II-4-1- Premiers éléments de la réanimation
II-4-2- La chirurgie
II-4-3- Traitements adjuvants
II-4-3-1- L’analgésie
II-4-3-2- LA SEDATION
II-4-3-3- LA KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE
II-4-3-4- L’ANTIBIOTHERAPIE
II-5- l’évolution
II-5-1- Le délai de retrait des drains thoraciques
II-5-2- La durée de la ventilation mécanique
II-5-3- La durée d’hospitalisation en réanimation
II-5-4- Les complications
II-6- Mortalité
II-7- L’autopsie
COMMENTAIRES
I- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
II/ BILAN LESIONNEL A L’ADMISSION EN REANIMATION
III- SCORE DE GRAVITE (SCORE AIS)
IV- PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
V- COMPLICATIONS
VI- MORTALITE
CONCLUSION
ANNEXES
ICONOGRAPHIE
REFERENCES
