Soutenance mémoire
Les douleurs abdominales aiguës font partie des motifs de consultation les plus fréquents dans un service d’urgence, adultes et enfants confondus [64,115]. Près de la moitié des adultes a eu à souffrir de douleurs abdominales aiguës au cours de leur vie. Ces douleurs représentent 5 à 10% des motifs de consultation dans un service d’urgences [115, 159]. Les étiologies sont nombreuses mais la plupart d’entre elles correspond à quelques affections bien connues. Un grand nombre de ces douleurs s’amendent sans qu’une étiologie soit clairement reconnue. Cependant une réévaluation de ces patients s’impose afin de ne pas méconnaître une pathologie grave [16]. La stratégie diagnostique doit être rigoureuse et s’attèlera à distinguer les pathologies dont la sanction sera chirurgicale, de celles pour lesquelles une intervention n’est pas nécessaire ou est même contre-indiquée. L’interrogatoire et l’examen physique menés par un praticien expérimenté sont essentiels et doivent s’appuyer sur de bonnes bases anatomiques et physiologiques du tube digestif [123]. Dans la plupart des cas, ils permettent une orientation diagnostique avant la réalisation d’examens complémentaires [115]. La stratégie diagnostique s’articule autour de l’examen clinique du patient et des examens paracliniques que sont l’imagerie et la biologie. Devant certains tableaux cliniques évidents, le diagnostic est tout de suite établi à l’aide de l’examen clinique parfois appuyé par la biologie. Dans d’autres cas, les examens d’imagerie sont souvent nécessaires pour confirmer le diagnostic. Dans tous les cas, les stratégies ont d’autant plus de chances d’être adaptées qu’il existe une bonne collaboration entre cliniciens et radiologues. A côté des examens radiologiques conventionnels, le développement de l’échographie et surtout de la tomodensitométrie a grandement contribué à l’affinement de la stratégie diagnostique.
RAPPELS
DEFINITIONS
Le terme « abdomen aigu » a été introduit la première fois par John B Deaver qui le décrivait comme « toute perturbation intra-abdominale requérant une prise en charge chirurgicale urgente. » [64]. Mondor en 1928, définissait les abdomens aigus chirurgicaux comme étant des affections abdominales qui, pour la plupart, faute d’une intervention chirurgicale obtenue sans délai, font succomber les malades en quelques heures ou en peu de jours [111]. L’abdomen aigu est constitué par un ensemble de signes évoquant une urgence chirurgicale. Silen qualifiait l’abdomen aigu de syndrome clinique caractérisé par la survenue brutale d’une douleur abdominale nécessitant une prise en charge médicale ou chirurgicale urgente [145]. Quant à Etienne, il définissait les abdomens aigus comme « des douleurs abdominales ayant débuté et évoluant depuis moins d’une semaine » [63]. La définition quasi consensuelle qui est donnée pratiquement dans toutes les séries actuelles depuis l’enquête de l’Organisation Mondiale de Gastro-Entérologie (OMGE) publiée par De Dombal et qui est reprise dans les travaux de l’Association de recherche en chirurgie (ARC) et de l’Association Universitaire de Recherche chirurgicale(AURC) considére l’abdomen aigu comme un épisode de douleurs abdominales non encore diagnostiquées, qui dure depuis moins d’une semaine et qui incite le patient à consulter [11, 40, 43, 64].
EPIDÉMIOLOGIE
En Afrique, peu d’écrits ont été faits sur ce sujet. Cependant en 1979 à Dakar, Padonou, dans une série de 1167 urgences non traumatiques de l’abdomen, avait retrouvé 5 étiologies prédominantes: l’occlusion intestinale aiguë, la péritonite aiguë, l’appendicite aiguë, la grossesse extra-utérine rompue et l’éviscération) [122].
Harouna en 2001, après une analyse rétrospective portant sur 742 patients, a noté plus d’occlusions intestinales aiguës (41%) que de péritonites aiguës (28,8%) dont la majorité était d’origine appendiculaire [81]. En Occident, plusieurs études portant sur des séries d’urgences abdominales ont été réalisées notamment celle de l’Association Française de Chirurgie (AFC) présentée par Bouillot et Bresler à l’occasion du rapport de 2004 [23, 157]. La particularité était la baisse de la prévalence de l’appendicite, de l’ulcère perforé, et l’augmentation des pathologies urinaires. Au Mali, Doumbia en 1982, en plus de la détermination des principales causes d’abdomen aigu (grossesse extra-utérine rompue, occlusion, péritonite, appendicite, traumatismes abdominaux), a souligné les problèmes liés à la réalisation des examens complémentaires en urgence et à la réanimation post- opératoire des urgences chirurgicales à l’Hôpital National du Point « G » [56]. Yeboah au Ghana en 2006, dans une série de 3114 d’abdomens aigus, retrouvait l’appendicite comme première cause, suivie des perforations iléales, des occlusions intestinales et des perforations duodénales [160]. Quant à Bissiriou, il retrouvait une prédominance des douleurs abdominales non spécifiques, suivies de l’appendicite, de l’occlusion intestinale et des péritonites. [17]. Keita au terme de son étude sur les abdomens aigus chirurgicaux, estime que le pronostic est lié à la précocité de la prise en charge diagnostique [91]. Les laparotomies blanches seraient liées à l’insuffisance des moyens d’exploration et des moyens financiers des malades. Dans tous les cas une prise en charge diagnostique efficiente requière une bonne maîtrise de l’anatomie et de la physiologie du tube digestif, ainsi qu’une sémiologie méthodique et rigoureuse [115].
RAPPELS ANATOMIQUES
L’abdomen est la partie intermédiaire du tronc comprise entre le thorax et le bassin, il contient la plus grande partie des appareils digestif et urinaire, et se continue en bas, sans démarcation, avec la cavité du petit bassin, le grand bassin faisant partie intégrante de la cavité abdominale [89].
La cavité abdominale
La cavité abdominale forme la partie supérieure, la plus étendue de la cavité abdomino-pelvienne (Figure 1). En effet, la cavité abdomino-pelvienne, de forme grossièrement cylindrique, aplatie dans le sens antéro-postérieur, est divisée en 2 étages distincts dont la frontière est constituée par un plan oblique en bas et en avant passant par le bord antérieur du sacrum, la ligne innominée de l’os coxal et la symphyse pubienne. Ce plan frontière correspond au détroit supérieur ; l’étage situé au-dessus constitue l’abdomen proprement dit, la partie inférieure est le pelvis ou petit bassin. Si la séparation entre ces 2 étages se justifie en partie par la différence de leurs parois, elle reste en fait arbitraire, abdomen et pelvis communiquant très largement entre eux à travers le détroit supérieur et étant traversés par les mêmes éléments viscéraux ou nerveux [21]. Elle est située entre le diaphragme en haut qui la sépare de la cavité thoracique et l’ouverture supérieure du bassin en bas qui la met en continuité avec la cavité pelvienne. Elle est protégée dans sa partie supérieure par la cage thoracique, soutenue et partiellement protégée en bas par le grand bassin. Elle contient le péritoine, membrane séreuse qui borde la cavité abdomino-pelvienne et revêt la plupart des organes. C’est un espace délimité par la paroi abdominale comprenant de multiples couches, le site de la plupart des organes digestifs, de la rate, des reins et de la majeure partie des uretères [114].
La paroi abdominale
L’abdomen est limité par une paroi antéro-latérale essentiellement musculoaponévrotique, une paroi dorsale ostéo-musculaire et le diaphragme qui sépare les cavités thoracique et abdominale [89].
La paroi abdominale antéro-latérale
La paroi antéro-latérale comporte une paroi antérieure, 2 parois latérales (Figure 3). Elle s’étend de la cage thoracique jusqu’au petit bassin. Sa plus grande partie est musculo-tendineuse. Les limites entre la paroi antérieure et les parois latérales n’étant pas définies, on parlera de paroi antéro-latérale car certaines structures comme les muscles et les nerfs cutanés occupent à la fois la paroi antérieure et la paroi latérale [114]. De la superficie vers la profondeur, la paroi abdominale antéro-latérale comprend successivement la peau et le tissu sous cutané (fascia superficiel), principalement composé de graisse, les muscles, le fascia profond, la graisse endo-abdominale et le péritoine pariétal. La peau est lâchement unie au tissu sous cutané, excepté au niveau de l’ombilic où elle lui adhère fermement. Trois couches musculo-tendineuses forment la majeure partie de la paroi antéro-latérale [114].
Les muscles de la paroi abdominale antéro-latérale
La paroi antéro-latérale de l’abdomen comprend 5 muscles, 3 muscles plats (le muscle grand oblique, le muscle petit oblique, le muscle transverse) et 2 muscles verticaux (le muscle droit de l’abdomen et le muscle pyramidal).
Le muscle grand oblique de l’abdomen
C’est le plus grand et le plus superficiel des 3 muscles antéro-latéraux de l’abdomen. Sa portion charnue fait partie de la paroi abdominale antéro-latérale et son aponévrose contribue à former la paroi antérieure.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. DEFINITIONS
2. EPIDEMIOLOGIE
3. RAPPELS ANATOMIQUES
3.1 La cavité abdominale
3.2 La paroi abdominale
3.2.1 La paroi abdominale antéro-latérale
3.2.1.1 Les muscles de la paroi abdominale antéro-latérale
3.2.1.1.1 Le muscle grand oblique de l’abdomen
3.2.1.1.2 Le muscle petit oblique de l’abdomen
3.2.1.1.3 Le muscle transverse de l’abdomen
3.2.1.1.4 Le muscle grand droit de l’abdomen
3.2.1.1.5 Le muscle pyramidal de l’abdomen
3.2.1.2 Les vaisseaux et les nerfs de la paroi antérolatérale de l’abdomen
3.2.1.2.1 Les Vaisseaux
3.2.1.2.2 Les nerfs
3.2.2. La paroi abdominale dorsale
3.2.2.1 Les muscles de la paroi postérieure de l’abdomen
3.2.2.2 Vaisseaux et nerfs de la paroi abdominale postérieure
3.3 Le péritoine et la cavité péritonéale
3.3.1 Le péritoine
3.3.2 La cavité péritonéale
3.4 Les viscères abdominaux
3.4.1 Au niveau du quadrant supérieur droit
3.4.2 Au niveau du quadrant inférieur droit
3.4.3 Au niveau du quadrant supérieur gauche
3.4.4 Au niveau du quadrant inférieur gauche
4. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR ABDOMINALE
4.1 Mécanismes généraux de la douleur abdominale
4.1.1 Mécanismes nociceptifs
4.1.2 Le rôle du système autonome
4.2 Caractéristiques spécifiques de la douleur abdominale
4.2.1 Intrication des systèmes nociceptifs et végétatifs
4.2.2 Notion de douleur réflexe et hyperalgésie
5. DIAGNOSTIC
5.1. Diagnostic positif
5.1.1 Examen clinique
5.1.1.1 Interrogatoire
5.1.1.1.1 Caractéristiques de la douleur
5.1.1.1.2 Antécédents
5.1.1.2. Examen physique
5.1.1.2.1. Inspection
5.1.1.2.2. Palpation
5.1.1.2.3. Percussion
5.1.1.2.4. Auscultation
5.1.1.2.5. Touchers pelviens
5.1.2. Examens paracliniques
5.1.2.1. Examens biologiques
5.1.2.2. Examens d’imagerie
5.1.2.2.1. Radiographie de l’abdomen sans préparation
5.1.2.2.2. Echographie abdominale
5.1.2.2.3. Radiographie du thorax et électrocardiogramme
5.1.2.2.4. Tomodensitométrie abdominale
5.1.2.2.5. Autres examens d’imagerie
5.2. Diagnostic étiologique
5.2.1. Douleurs abdominales diffuses
5.2.2. Douleur épigastrique
5.2.3. Douleur de l’hypocondre droit
5.2.4. Douleur de l’hypocondre gauche
5.2.5. Douleur de la fosse iliaque droite
5.2.6. Douleur de la fosse iliaque gauche
5.2.7. Douleur hypogastrique
5.2.8. Douleur du flanc gauche
5.2.9. Douleur du flanc droit
6. APPORT DE L’EXAMEN CLINIQUE ET DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES DANS LE DIAGNOSTIC DES DOULEURS ABDOMINALES AIGUËS
6.1 Apport de l’examen clinique dans le diagnostic
6.2 Apport des examens complémentaires dans le diagnostic
CONCLUSION
