Soutenance mémoire
Rappels anatomiques
La cavité abdominale
La cavité abdominale a des limites à la fois osseuses et musculaires,
❖ le cadre osseux est constitué par le rachis lombaire en arrière ; la partie inférieure de la cage thoracique en haut, la ceinture pelvienne en bas. Le rachis, entouré des muscles para-vertébraux et sur lequel s’insère le psoas, fait une saillie importante à l’intérieur de la cavité abdominale.
❖ En bas, la limite théorique entre cavité abdominale et petit bassin, est représentée par le détroit supérieur qui, du promontoire sacré en arrière, suit les lignes innominée des os iliaques jusqu’à la symphyse pubienne en avant. Le petit bassin se présente ainsi comme un puits limité en bas par les muscles releveurs, et l’accès à ce puits, par voie abdominale, dépend de la conformation du bassin, il est toujours plus aisé chez la femme que chez l’homme. En haut, l’abdomen pénètre en quelque sorte à l’intérieur de la cage thoracique, la cavité limitée par le diaphragme convexe en haut, a ainsi un volume accru aux dépens du volume thoracique.
La paroi abdominale
On désigne habituellement sous ce terme le cylindre musculo-aponévrotique qui, tendu du pourtour inférieur du thorax en haut, jusqu’à la ceinture pelvienne en bas, engaine la cavité abdominale. Sa portion postérieure, lombaire, latéro-rachidienne, nous intéresse peu en chirurgie digestive. Par contre, sa portion antéro-latérale, plus mince, représente la zone périphérique élective pour aborder la cavité abdominale. Elle est constituée par trois muscles larges dont les fibres, de direction différente se superposent en trois couches conférant à la paroi une plus grande solidité. Ce sont de la superficie vers la profondeur :
– Le grand oblique (G.O) ou oblique externe
– Le petit oblique (P.O) ou oblique interne
– Le transverse (T).
Leurs aponévroses terminales s’entrecroisent en avant pour constituer la gaine des muscles droits qui s’étendent verticalement en avant de part et d’autre de la ligne médiane.
– Le grand droit de l’abdomen naît des cartilages costaux 5, 6, 7, s’étend de chaque côté de la ligne médiane et son corps charnu plat et peu épais en haut, se rétrécit et s’épaissit peu à peu, pour se terminer par un fort tendon sur le pubis. Ce muscle vertical est contenu dans une gaine aponévrotique inextensible qui est formée par les fibres terminales des muscles larges.
Les innervations de la paroi abdominale
Les innervations de la paroi abdominale sont assurées par les 6 derniers nerfs intercostaux ( 7 à 12 ) et par les nerfs grand et petit abdomino-génitaux ( nés du plexus lombaire : racine de L1 ). Il est très important de connaître le trajet de ces nerfs pour les éviter dans le tracé des incisions pariétales.
La vascularisation de la paroi abdominale
Les artères :
Il existe deux axes vasculaires para-médians situés à la face postérieure du Grand droit ; chacun est constitué de haut en bas par la branche abdominale de la mammaire interne ( épigastrique supérieure ) puis l’artère épigastrique ( épigastrique inférieure ), il existe une anastomose supérieure ( retro xiphoïdienne ) et une moyenne ( cercle artériel péri ombilical ) entre ces 2 axes. D’autre part, les artères intercostales renforcées par la branche musculophrénique de la mammaire interne accompagnent les nerfs correspondants. Plus bas, les artères lombaires dont la 5é est l’artère iléo-lombaire, cheminant entre le petit oblique (P.O) et le grand oblique (G.O) pour aller s’anastomoser avec l’épigastrique ( dont le trajet correspond à une ligne tendu au milieu de l’arcade de l’ombilic ) et avec la circonflexe iliaque profonde née de l’iliaque externe. Plus superficiellement, la circonflexe iliaque superficielle et la sous-cutanée abdominale ( épigastrique superficielle ) se distribuent à la partie basse de la paroi abdominale.
Les veines suivent le trajet des artères.
Les lymphatiques :
– Superficiel : au dessus de l’ombilic, la lymphe est drainé vers la chaîne mammaire externe et sous-scapulaire ; au-dessous de l’ombilic, vers les ganglions inguinaux superficiels ;
– Profond : les lymphatiques se dirigent en haut vers la chaîne mammaire interne, en bas vers les ganglions retro cruraux, et latéralement vers les ganglions pré aortique ( en suivant les vaisseaux lombaires ) et le canal thoracique ( en suivant les vaisseaux intercostaux ). Le rôle fonctionnel de la paroi abdominale est capitale pour la physiologie de la ventilation. Le muscle grand droit, son insertion pelvienne étant fixe, lorsqu’il se contracte, abaisse le plastron sterno-costal, réduisant ainsi le volume intra-thoracique. Les muscles obliques et transverses compriment les viscères abdominaux et par leur intermédiaire repoussent vers le haut les coupoles diaphragmatiques.
Le péritoine
Le péritoine est la séreuse la plus vaste de l’organisme. Son étendue est de 1,50 m2 à 2 m2 ,ce qui explique l’importance des réactions observées lorsqu’il est sollicité par une agression chimique ou physique.
Disposition générale du péritoine
L’aspect macroscopique du péritoine :
L’aspect du péritoine varie avec le support qui le soutien. On peut distinguer comme Farabeuf :
– Le péritoine vermis, formé par une seule couche de cellules séreuses, appliquées comme un vernis sur la paroi musculaire de l’intestin, ou sur la capsule de la rate par exemple. On ne peut pas dissocier sans dommage le péritoine de l’organe qu’il recouvre.
– Le péritoine membrane : les cellules reposent sur un chorion de tissu conjonctif riche en vaisseaux et en éléments nerveux. La membrane constituée par l’ensemble péritoine-chorion peut être utilisée par le chirurgien. Il peut la disséquer, la mobiliser et la manipuler à son gré.
La vascularisation du péritoine :
La vascularisation du péritoine est abondante, tributaire des artères mésentériques supérieure et inférieure. La vascularisation de l’intestin est assurée par des vaisseaux circulant dans le bord mésentérique des mésos. Le drainage lymphatique du péritoine se fait de façon autonome, par voie ascendante vers le médiastin et les vaisseaux de la base du cou. Il est totalement séparé du drainage des espaces retro péritonéaux, qui se fait par la circulation somatique. Le péritoine se comporte comme une véritable barrière pour les diffusions infectieuses « perpendiculaires », il n’y a pas de communication directe entre la cavité péritonéale et le tissu cellulaire para péritonéal.
L’innervation du péritoine et des viscères abdominaux :
L’innervation du péritoine et des viscères abdominaux est très riche, véhiculant des sensations douloureuses et des phénomènes réflexes importants lors des agressions. Le grand épiploon n’a pratiquement pas d’innervation sensitive. Le péritoine pariétal antérieur est richement innervé par les six derniers nerfs intercostaux. Le péritoine pariétal postérieur est innervé par le plexus honteux et hypogastrique; le péritoine diaphragmatique par le phrénique et les nerfs intercostaux; le péritoine viscéral par le système splanchnique. Il est sensible à certains stimuli: traction sur le mésos, distension de la lumière digestive, des espaces tissulaires ou des capsules des viscères pleins.
|
Table des matières
INTRODUCTION
I. Rappels anatomiques
I.1. La cavité abdominale
I.2. La paroi abdominale
I.2.1. Les innervations de la paroi abdominale
I.2.2. La vascularisation de la paroi abdominale
I.3. Le péritoine
I.3.1. Disposition générale du péritoine
I.3.2. La vascularisation du péritoine
I.3.3. L’innervation du péritoine et des viscères abdominaux
II. PHYSIOPATHOLOGIE
II.1. La motilité gastro-intestinale
III. PRINCIPES GENERAUX D’ANESTHESIE-REANIMATION EN CHIRURGIE ABDOMINALE CHEZ L’ADULTE
III.1. ANESTHESIE EN CHIRURGIE DIGESTIVE ET ABDOMINALE
III.1.1. Intérêt et limites du relâchement musculaire
III.1.2. Sa réalisation
III.1.3. L’anesthésie générale balancée
IV. Les gestes chirurgicaux et leurs répercussions
IV.1. Les incisions
IV.2. Le drainage du péritoine
IV.3. L’aspiration digestive
IV.4. La reprise du transit digestif
IV.5. Fonction respiratoire et chirurgie abdominale
V. LES SUITES OPERATOIRES
V.1. Les traitements postopératoires
V.1.1. L’objectif de cette prise en charge est de
V.1.2. Les mesures diverses sont
V.2. Les complications postopératoires
V.2.1. Les hémorragies
V.2.2. Les douleurs post opératoires
V.2.3. Les infections cutanées
V.2.4. La phlébite et l’embolie pulmonaire
V.2.5. Les infections nosocomiales
V.2.6. Les éventrations
V.2.7. Cholécystite
V.2.8. Ulcère de l’estomac
V.2.9. Les petits problèmes
DEUXIEME PARTIE
I. MATERIEL ET METHODES
I.1. Cadre d’étude
I.2. Les paramètres à étudier
II. description de la Technique de lever précoce et la marche de 50 mètres
II.1. Avant l’intervention
II.2. Le jour de l’intervention
II.2.1. Le type de prémédication
II.2.2. Type d’anesthésie
II.3. Après l’intervention
II.4. Le traitement postopératoire
III. RESULTATS
III.1. Selon le sexe
III.1.1. Répartition du diagnostic ou intervention par rapport au sexe
III.2. Selon l’âge
III.2.1. L’âge moyen des patients par rapport à l’intervention ou diagnostic Répartition des patients par rapport à l’âge
III.3. Selon les critères d’admission du patient
III.4. Selon la classification ASA des patients
III.4.1. Classification ASA des patients par rapport au sexe
III.5. Selon l’intervention
III.5.1. Répartition des patients suivant les intervention ou diagnostic
III.5.2. Etude des interventions par appareil en fonction de l’âge
III.6. Etude des suites opératoires
III.6.1. Heure du lever par rapport à l’intervention
III.6.2. La reprise du transit
III.7. Les complications postopératoires
III.8. Analyse de séjours et des dépenses des malades
III.8.1. Analyse de séjour
III.8.2. Analyse des coûts et des dépenses
III.9. L’avenir du patient
Avec état subfébrile
TROISIEME PARTIE
I. COMMENTAIRES et discussionS DE NOS RESULTATS
I.1. Sexe
I.2. L’ âge
I.3. L’admission des patients
I.4. Selon la classification ASA
I.5. Selon l’intervention
I.6. Etude des suites opératoires
I.6.1. Heure du lever
I.6.2. La reprise de transit
I.6.3. Les complications postopératoires
I.7. Les séjours et les dépenses des patients
I.7.1. Concernant les indicateurs hospitaliers
I.7.2. Les coûts et les dépenses
I.8. L’avenir du patient
II. PERSPECTIVES ET SUGGESTIONS sur l’utilisation de la TECHNIQUE DE LEVER PRECOCE à Madagascar
CONCLUSION
