La pandémie de Covid 19, plusieurs changements

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Stratégie de déploiement de la télémédecine et de la téléconsultation

Au niveau national

Le plan national Ma Santé 2022 (18), proposé par l’exécutif en septembre 2018, illustre la place importante du numérique dans notre société en prévoyant un « espace numérique personnel de santé » pour chaque citoyen et réaffirme la place de la télémédecine comme moyen pour pallier aux inégalités d’accès aux soins. La loi du 24 juillet 2019 (19), relative à l’organisation et à la transformation du système de santé qui en découle, met en œuvre une partie des mesures avancées par cette stratégie nationale.

Au niveau régional et dans la Manche

En rédigeant le Schéma Régional de Santé 2018/2023 (20), dont l’un de ses objectifs intitulé «Assurer le déploiement de l’innovation technique et technologique : de la télémédecine à l’e-santé», l’ARS de Normandie illustre sa volonté de généraliser les usages de la télémédecine. Elle a également mis en place sa propre plateforme de télémédecine, nommée « Therap-e » (21). L’URML Normandie est à l’initiative d’une Charte Régionale de télémédecine destinée à assurer une cohérence régionale dans le déploiement de projets médicaux territoriaux incluant l’utilisation d’outils de télémédecine, signée également par l’ARS Normandie (22).
Plusieurs projets de télémédecine ont vu le jour sur le territoire normand (23). On peut notamment citer le programme SCAD (Suivi Clinique A Domicile), le projet de téléconsultation et téléexpertise d’EHPAD dans la région, le dispositif Domoplaies, ou encore le centre expérimental de téléconsultation à Saint Georges du Rouelley dans la Manche.

Le SCAD

C’est un service de télésurveillance de patients atteints de pathologies chroniques.
La télésurveillance SCAD se décline désormais en plusieurs usages en Normandie (24) :
-SCAD Insuffisance Cardiaque (SCAD-IC)
-SCAD Antico
-SCAD Covid
Le SCAD-IC est destiné aux patients suivis pour insuffisance cardiaque, ayant été hospitalisés au moins une fois dans l’année pour un motif en lien avec leur pathologie. Il a pour objectifs d’apporter une éducation thérapeutique aux patients, d’améliorer le suivi des patients et de diminuer les réhospitalisations (25).
L’étude Sedic (Suivi éducatif à domicile dans l’insuffisance cardiaque) (26) (27) a permis de démontrer l’utilité du service SCAD-IC. Dans cette étude réalisée entre 2009 et 2011, après 12 mois de suivi, on observe une diminution du taux de réhospitalisations pour insuffisance cardiaque (57,8% des patients réhospitalisés dans un suivi classique, contre 26% pour les patients avec un suivi de télémédecine), ainsi qu’une diminution de la mortalité chez les patients suivis par télémédecine (18% de décès intra-hospitaliers pour les patients avec un suivi classique, contre 0% pour les patients avec un suivi de télémédecine).
Le SCAD Antico, dispositif dédié aux patients sous anticoagulants oraux anti-vitamine K, permet d’optimiser la prise en charge du patient, d’augmenter le temps passé en zone thérapeutique, d’éviter les accidents iatrogènes graves et donc les hospitalisations (28).
Le SCAD Covid, mis en place depuis la pandémie de Covid 19, est destiné aux patients suspectés ou diagnostiqués Covid afin qu’ils puissent bénéficier d’un télé-suivi et ainsi prévenir les complications de cette pathologie (29) (30).

Domoplaies

Domoplaies est un service de téléconsultation et de téléexpertise destiné aux patients ayant des plaies complexes (31). Selon l’évaluation médico-économique menée par TELAP (réseau bas normand de traitement téléassisté des plaies), ce dispositif permet une diminution du délai de cicatrisation (132 jours avec télémédecine, contre 182 jours dans un suivi classique), ainsi que des économies d’environ 4583 euros en moyenne dans la prise en charge des patients, notamment grâce à une diminution des hospitalisations (32).

Téléconsultation et téléexpertise dans les EHPAD de la région

Des EHPAD du Calvados et de l’Orne (6 au total), équipés d’un chariot de télémédecine, bénéficient depuis juin 2018 (initialement 2 EHPAD du Calvados) de téléconsultations et de téléexpertises assurées par des spécialistes normands (33).
L’accès à la télémédecine permet d’éviter un bon nombre de transports, aux résidents âgés de bénéficier de consultations dans leur milieu de vie et dans certains cas l’accès aux consultations de spécialistes tout en diminuant les délais de rendez-vous.

Projet de télémédecine de Saint-Georges du Rouelley

Saint Georges du Rouelley est une commune de la Manche qui souffre d’une difficulté d’accès aux soins. Un centre expérimental de téléconsultations s’est mis en place pour que les patients, accompagnés d’un infirmier libéral, puissent bénéficier de téléconsultations par des médecins généralistes exerçant dans deux PSLA alentours, avec des plages horaires dédiées (34). C’est donc un projet médical territorial de télémédecine qui a pour objectif de favoriser l’accès aux soins de la population d’un secteur géographique de densité médicale particulièrement fragile.

Cadre juridique

Le cadre juridique s’est construit progressivement :

Les premières lois

Le 13 Août 2004, l’article 32 de la loi n°2004-810 (35) définit la télémédecine comme un acte médical à distance : « la télémédecine permet entre autres, d’effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d’un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l’acte médical ».
C’est avec l’article 78 de la loi du 21 juillet 2009 (36), dite loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoire), que la France propose une définition plus précise de la télémédecine, et avec le décret n°2010-1229 du 19 octobre 2010 (37) qu’elle distingue les 5 actes de télémédecine détaillés précédemment.

L’avenant 6

Le 14 juin 2018, l’UNCAM et les syndicats des médecins libéraux approuvent l’avenant n°6 (5) à la convention médicale du 25 août 2016, ensuite validé par arrêté ministériel le 1er août 2018.
Cet accord instaure un cadre juridique devant permettre le déploiement de la télémédecine en précisant ses grands principes et ses modalités de fonctionnement ainsi qu’en inscrivant dans le droit commun les actes de téléconsultation et de téléexpertise. Il autorise l’ouverture de la téléconsultation à l’ensemble des patients au 15 septembre 2018.
Dans le cadre de la convention, est entendue comme téléconsultation, la consultation à distance réalisée entre un médecin exerçant une activité libérale conventionnée, dit téléconsultant, quel que soit son secteur d’exercice et sa spécialité médicale, et un patient, ce dernier pouvant, le cas échéant, être assisté par un autre professionnel de santé. L’opportunité du recours à la téléconsultation est appréciée au cas par cas par le médecin traitant et le médecin correspondant (5).
L’ensemble des patients peut bénéficier de téléconsultations. Ils doivent être informés des conditions de réalisation de la téléconsultation, et après avoir reçu ces informations, avoir donné leur consentement préalablement à la réalisation de l’acte (5).
Les téléconsultations s’organisent dans le respect du parcours de soins coordonné. Ainsi, pour pouvoir ouvrir droit à la facturation à l’Assurance Maladie, les patients bénéficiant d’une téléconsultation doivent être (5):
-orientés initialement par leur médecin traitant, quand la téléconsultation n’est pas réalisée par ce dernier ;
-connus du médecin téléconsultant (ayant bénéficié d’une consultation en présentiel dans les douze derniers mois), afin que celui- ci puisse disposer des informations nécessaires à la réalisation d’un suivi médical de qualité.
Dans le cadre du suivi régulier des patients, le recours à la téléconsultation s’effectue en alternance avec des consultations dites en présentiel, au regard des besoins du patient et de l’appréciation du médecin.
Les exceptions au parcours de soins s’appliquent aux téléconsultations (5):
-Patients âgés de moins de 16 ans ;
-Accès direct spécifique pour certaines spécialités (gynécologie, ophtalmologie, stomatologie, chirurgie orale ou en chirurgie maxillo-faciale, psychiatrie ou neuropsychiatrie et pédiatrie) ;
-Patients ne disposant pas de médecin traitant désigné ou dont le médecin traitant n’est pas disponible dans le délai compatible avec leur santé. Dans ce cas, il peut être fait exception au parcours de soins et à l’obligation de connaissance préalable du patient par le médecin pratiquant la téléconsultation. Le recours aux téléconsultations est alors assuré dans le cadre d’une organisation territoriale (CPTS, ESP, MSP, CDS, ou autres organisations territoriales proposant une réponse en télémédecine coordonnée).
La réalisation de la téléconsultation doit être effectuée par vidéotransmission, dans un lieu permettant la confidentialité des échanges entre le patient et le médecin, et avec une sécurisation des données transmises. L’acte de téléconsultation doit faire l’objet d’un compte rendu établi par le médecin consultant qu’il archive dans son propre dossier patient, dans le dossier médical partagé (DMP) du patient le cas échéant, et doit être transmis au médecin traitant et au médecin ayant sollicité l’acte (5).
Les actes de téléconsultation sont valorisés dans les mêmes conditions que les consultations dites en présentiel et sont facturés sous les codes TCG pour les médecins généralistes et TC pour les autres médecins spécialistes, avec une prise en charge à hauteur de 70% par l’Assurance Maladie et de 30% par la complémentaire santé (prise en charge à 100% pour les soins concernant les ALD). Les majorations associées à ces consultations s’appliquent dans les mêmes conditions que pour un acte en présentiel (5)(38).
Dans le cadre des téléconsultations, le patient étant en principe connu du médecin téléconsultant, les données administratives nécessaires à la facturation sont enregistrées dans le logiciel du médecin. La facturation peut être réalisée en mode SESAM sans vitale ou en dégradé (si le logiciel métier n’est pas à jour) sans envoyer de feuille de soins papier (5).
L’avenant permet également une valorisation du forfait structure, avec deux nouveaux indicateurs (5)(38):
-Indicateur 6 (affecté de 50 points, équivalent à 350€) : aide à l’équipement pour vidéotransmission sécurisée nécessaire à la réalisation de la téléconsultation.
-Indicateur 7 (affecté de 25 points, équivalent à 175 €) : aide à l’acquisition d’équipements médicaux connectés, utiles à la réalisation d’actes de télémédecine.

Les avenants 8 et 9

L’avenant 8 (39) à la convention médicale d’août 2016, signé le 11 mars 2020, renforce le déploiement de la télémédecine en ajoutant de nouvelles exceptions au parcours de soins : les situations d’urgences (au sens du code de la sécurité sociale), les personnes âgées dépendantes et les adultes handicapés résidant en établissements, ainsi que les détenus. Dans ces situations, il n’est pas nécessaire que le médecin de premier recours soit connu du patient.
L’avenant 9 (40) à la convention médicale d’août 2016, signé le 31 juillet 2021 et approuvé par arrêté le 22 septembre 2021, ajoute une précision au parcours de soins et encadre la pratique de la téléconsultation.
Désormais, l’exigence du respect du principe de territorialité pour recourir à la téléconsultation ne s’applique pas pour les patients résidant dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés à l’accès aux soins, en l’absence d’organisation territoriale.
Il est également décidé qu’un médecin conventionné ne peut pas réaliser plus de 20% de son volume d’activité globale conventionnée à distance (téléconsultations et téléexpertises cumulées) sur une année civile.

Cadre déontologique

La téléconsultation est une forme de pratique médicale comme les autres. Selon le CNOM, toutes les règles déontologiques de prise en charge d’un patient s’appliquent à la pratique de celle-ci.
« Certaines règles spécifiques doivent être observées (41) :
– Le médecin devra s’assurer du consentement de son patient à la téléconsultation, après l’avoir informé de ses modalités techniques ;
– Au regard de la confidentialité des échanges avec le patient, il devra veiller à la sécurisation des moyens utilisés pour la vidéotransmission ainsi que pour toute communication et transmission de documents pendant et à l’issue de la téléconsultation (résultats d’examens, données d’imagerie, ordonnances antérieures, prescription médicale, etc.) ;
– Enfin, toute publicité à caractère commercial pour des offres de soins est interdite par le code de la santé publique, y compris bien sûr lorsqu’il s’agit de télémédecine ;
– À savoir : les vidéos des téléconsultations ne doivent pas être conservées ».
Le CNOM recommande que tous les échanges (conversation et échange de documents) fassent appel à un moyen unique de connexion sur une base sécurisée.

Les plateformes de téléconsultation

La téléconsultation est réalisée via une interface appelée plateforme numérique.
Les plateformes ou logiciels de téléconsultation sont développés par des personnes non médicales pouvant avoir accès aux données personnelles et médicales des patients. Il est donc primordial que ces personnes soient soumises à des règles de confidentialité afin de protéger au mieux les utilisateurs.
L’hébergement des données de santé est encadré par la loi : « Toute personne qui héberge des données de santé à caractère personnel recueillies à l’occasion d’activités de prévention, de diagnostic, de soins ou de suivi social et médico-social, pour le compte de personnes physiques ou morales à l’origine de la production ou du recueil de ces données ou pour le compte du patient lui-même » doit être « titulaire d’un certificat de conformité ». « Les hébergeurs de données de santé à caractère personnel et les personnes placées sous leur autorité qui ont accès aux données déposées sont astreints au secret professionnel dans les conditions et sous les peines prévues à l’article 226-13 du code pénal » (42).
Ces règles obligent les fournisseurs de solutions de télémédecine à garantir la sécurité des données médicales.
En France, il existe une offre variée, en lien avec un marché mal régulé, entre public et privé, allant des plateformes régionales pouvant être soutenues par les ARS, aux plateformes commerciales venant d’initiatives privées. Les premières vont s’intégrer dans le parcours de soins en étant la plupart du temps à l’initiative du médecin traitant, et les dernières seront le plus souvent à la demande du patient dans une démarche de consommation médicale.
Il existe de nombreuses plateformes. On peut en citer quelques-unes (indiquer ici par ordre alphabétique) : Avecmondoc, Avis2Santé, Consulib, Directodoc, Docavenue, Doctolib, Dokiliko, Hellocare, Helloconsult, Idomed, Leah, Livi, MaQuestionMédicale.fr, Medaviz, MedecinDirect, Mesdocteurs, Qare, Telemedica, Therap-e, Wemind.
Parmi ces plateformes, certaines ne respectent pas les règles légales et déontologiques qui s’imposent à la télémédecine et à la téléconsultation.

Mésusages de la téléconsultation

Le CNOM rapporte à plusieurs reprises les mésusages et les dérives de la téléconsultation.
Dès 2012, il s’interroge sur le téléconseil personnalisé qui « consiste à mettre en relation des internautes qui se connectent à un site avec un médecin qui leur fournit secondairement, à l’occasion d’un entretien téléphonique, des informations personnalisées ». « Ces sites peuvent afficher que cette activité n’entre pas dans le champ du décret 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine et des actes qu’il énumère, et ne correspond pas non plus à la réponse téléphonique telle qu’elle est apportée par les médecins régulateurs des centre 15 ou interconnectés », jouant ainsi sur l’ambiguïté de la loi. Mais « même si cette activité ne relevait pas de la réglementation de la télémédecine, il n’en demeurerait pas moins qu’il s’agirait d’une prestation médicale devant être en conformité avec le code de déontologie médicale » (43).
Le CNOM rappelle la nécessité du respect du parcours de soins. En effet, même si certaines plateformes se proposent uniquement en outils aux médecins installés afin qu’ils puissent proposer à leur propre patientèle des téléconsultations, de nombreuses plateformes se présentent en « offreurs de soins » en dehors de toute organisation territoriale reconnue et de tout parcours de soins (44).
Les règles déontologiques interdisent l’exercice de la médecine comme un commerce et toute forme de publicité à caractère commercial. Or, de nombreuses plateformes procèdent à des campagnes nationales d’information et de promotion sur les réseaux sociaux ou dans les médias (44). On peut noter également une autre dérive commerciale de la téléconsultation, comme celle restituée par le CNOM le 20 avril 2021, avec l’ouverture de cabines de téléconsultation dans l’enceinte de supermarchés, avec promotion dans la presse, qui de plus ne paraît pas respecter le parcours de soins (45).
Dans le rapport du CNOM du 8 octobre 2021 (44), il est révélé que « certaines plateformes n’ont pas recours à un hébergeur de données de santé certifié ou agréé », alors que comme vu précédemment, la certification permet de garantir la sécurité des données médicales.
La tarification de certaines plateformes est hasardeuse. Elle peut être équivalente à la tarification habituelle d’une consultation en cabinet, remboursée en cas de respect des critères de remboursement déjà cités. D’autres plateformes optent pour des abonnements mensuels, ou encore pour une tarification à la minute (44), ce qui va à l’encontre du principe d’égalité à l’accès aux soins en raison de leur coût.
La pratique du téléconseil, le non-respect du parcours de soins, la commercialisation de la téléconsultation, la non-conformité de l’hébergement des données de santé et la tarification hasardeuse de la téléconsultation montrent qu’il est nécessaire de réglementer les offres des plateformes privées et que les activités médicales qu’elles proposent soient soumises aux mêmes obligations réglementaires et déontologiques que les autres formes de pratiques médicales dans un parcours de soins.
En attendant une réglementation plus stricte de celles-ci, il convient de rappeler que les médecins doivent demander aux plateformes avec lesquelles ils réalisent les téléconsultations :
– de s’inscrire dans le cadre d’organisations territoriales référencées,
– de demander que leur lieu d’exercice présentiel et leurs coordonnées soient mentionnés afin d’éclairer le choix du patient et de faciliter le suivi de la prise en charge du patient, – et de cesser toute campagne publicitaire nationale à visée commerciale (44).

Matériel technique permettant la réalisation d’une téléconsultation

La liste du matériel technique permettant de réaliser une téléconsultation s’étoffe.
Elle peut être réalisée avec différents supports numériques :
– Avec un ordinateur, une tablette ou un smartphone, nécessitant un réseau de connexion internet, en se connectant via une plateforme de téléconsultation, depuis le domicile du patient ou depuis un espace confidentiel (par exemple en pharmacie).
– Dans une « cabine de téléconsultation » (représentée en figure 5) dispositif médical intégrant tout le matériel nécessaire à la téléconsultation, qui permet au patient d’effectuer des prises de constantes et examens médicaux en étant guidé par le médecin (46).
– Avec des consoles de télémédecine, vidéotransmission associée à du matériel médical connecté, le patient étant accompagné d’une tierce personne (par exemple en EHPAD).
Figure 5: cabine de téléconsultation vue de l’extérieur et de l’intérieur (H4D)
A ces supports numériques, on peut ajouter les objets médicaux connectés (dont certains supports numériques sont équipés comme la cabine de téléconsultation ou les consoles de télémédecine), illustrés par la figure 6, comme : le tensiomètre, l’oxymètre de pouls, le stéthoscope, le thermomètre, l’otoscope, le dermatoscope, le glucomètre, l’échographe, etc. (38).
Figure 6: Objets médicaux connectés (IOM Technology)

La téléconsultation en pratique

Organisation d’une téléconsultation

C’est le médecin téléconsultant, c’est-à-dire le médecin traitant lui-même ou le médecin correspondant vers lequel le patient a été orienté par le médecin traitant, qui informe le patient des modalités de réalisation de la téléconsultation (38).
Le patient peut bénéficier d’une téléconsultation seul ou accompagné par un professionnel de santé, si son état le nécessite, depuis son domicile (site ou application sécurisé(e) via un ordinateur, une tablette ou un smartphone, équipé(e) d’une webcam et relié(e) à Internet) ou depuis un lieu dédié équipé (ex : MSP, pharmacie équipée d’une cabine ou d’un chariot de téléconsultation…). Une téléconsultation mettant en relation un médecin depuis son cabinet où se trouve son patient avec un confrère est également possible (38).
La HAS recommande d’organiser son activité de téléconsultation avec des plages horaires dédiées et des locaux adaptés (47).
Elle préconise également avant le rendez-vous de téléconsultation de tester le matériel afin de vérifier son bon fonctionnement. Cela sous-entend que le praticien doit être capable d’utiliser ses outils et de se former si nécessaire (47).

Table des matières

INTRODUCTION
I. Télémédecine et téléconsultation
1. Définitions
2. Enjeux et objectifs
A. Les enjeux
B. Les objectifs
3. Stratégie de déploiement de la télémédecine et de la téléconsultation
A. Au niveau national
B. Au niveau régional et dans la Manche
a. Le SCAD
b. Domoplaies
c. Téléconsultation et téléexpertise dans les EHPAD de la région
d. Projet de télémédecine de Saint-Georges du Rouelley
4. Cadre juridique
A. Les premières lois
B. L’avenant 6
C. Les avenants 8 et 9
5. Cadre déontologique
6. Les plateformes de téléconsultation
7. Mésusages de la téléconsultation
8. Matériel technique permettant la réalisation d’une téléconsultation
9. La téléconsultation en pratique
A. Organisation d’une téléconsultation
B. Déroulement d’une téléconsultation
II. La pandémie de Covid 19, plusieurs changements
1. La pandémie de Covid 19
2. Les nouveaux objectifs de la téléconsultation
3. Des mesures réglementaires assouplies
4. Augmentation du nombre de téléconsultations
III. Objectifs de l’étude
MATERIEL ET METHODES
I. Type et lieux de l’étude
II. Population étudiée
III. Etablissement du questionnaire
IV. Diffusion du questionnaire
V. Analyses statistiques
1. Analyses descriptives
2. Analyses statistiques
RESULTATS
I. Taux de participation
II. Caractéristiques de l’échantillon
III. Analyses descriptives
1. La téléconsultation avant la pandémie de Covid 19
2. La téléconsultation depuis la pandémie de Covid 19
A. Néo-téléconsultants
B. Primo-téléconsultants
3. Avis des médecins sur la téléconsultation
4. Perspectives pour leur pratique future
IV. Comparaison entre les médecins téléconsultants et les non-téléconsultants
V. Distinctions et comparaisons parmi les médecins téléconsultants
1. Comparaison entre les primo-téléconsultants et les néo-téléconsultants
2. Pratique des primo-téléconsultants avant et depuis l’apparition de la pandémie
VI. Autres axes explorés
1. Formation à la téléconsultation
2. Fréquence des actes selon le moyen de liaison utilisé pour la téléconsultation
3. Coût des plateformes et aide financière
DISCUSSION
I. Résultats principaux
II. Forces de l’étude
III. Limites de l’étude
IV. Hypothèses d’interprétation de nos résultats et comparaison avec la littérature
1. Objectif principal
2. Objectifs secondaires
3. Autres résultats obtenus
V. Perspectives
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
Annexe 1 : Données sur la téléconsultation transmises par la CPAM de la Manche
Annexe 2 : Questionnaire

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