Soutenance mémoire
Et plus particulièrement en France
En France métropolitaine, le nombre de nouveaux casde cancers en 2012 était de 355 000 dont 200 000 (56 %) chez les hommes et 155 000 (44 %) chez les femmes.
Quatre localisations représentent à elles seules plus de la moitié des nouveaux cas :
• cancer de la prostate (56 800 cas), le plus fréquent chez l’homme ;
• cancer du sein (48 800 cas), le plus fréquent chez la femme ;
• cancer du côlon-rectum (42 200 cas, hommes et femmes confondus) ;
• cancer du poumon (39 500 cas, hommes et femmes confondus).
La projection du nombre de nouveaux cas de cancers pour l’année 2015 estimée par l’Institut National du Cancer (INCA) est de 210 882 nouveaux cas pour les hommes et 173 560 pour les femmes . Les cancers de la prostate, du sein, du côlon-rectum et du poumon sont toujours les plus fréquents. Le nombre de nouveaux cas de cancers a considérablement augmenté entre 1980 et 2012 chez l’homme comme chez la femme (respectivement +107,6 % et +111,4 %).
Cette augmentation s’explique en grande partie par l’accroissement de la population, qui induit mécaniquement une augmentation du nombre de cas, et par son vieillissement, l’incidence du cancer augmentant avec l’âge. Ainsi, chez l’homme, l’augmentation s’explique à hauteur de 30,8 % par l’accroissement de la population et à hauteur de 33,7 % par son vieillissement. Chez la femme, les chiffres sont respectivement de 33,8 % et 22,5 %. La hausse du nombre de cas restants, soit 43,1 % chez l’homme et 55,1 % chez la femme, s’explique par l’augmentation de la probabilité d’être diagnostiqué avec un cancer, notamment en raison de l’évolution de l’exposition aux facteurs de risque et de l’amélioration des méthodes diagnostiques. La figure 4 illustre cette tendance chez les hommes et chez les femmes.
Survie des personnes atteintes de cancers en France
La figure 5 illustre une amélioration de la survie nette standardisée à 5 ans des sujets, pour la plupart des cancers sur la période 1989-2010 . Par exemple, on estime que 80% des cas de cancers de la prostate et du sein et 50% des cas de cancers colorectaux en France peuvent maintenant espérer vivre cinq ans après le diagnostic de cancer. Cette amélioration est liée, d’une part, à une plus grande précocité des diagnostics (en lien avec le dépistage organisé ou individuel, mais également avec l’amélioration des pratiques et techniques diagnostiques), et d’autre part, aux progrès thérapeutiques de ces dernières années.
Définition des « survivants du cancer »
Le terme « survivant du cancer » a été adopté depuis un certain temps pour refléter cette longévité accrue suite au diagnostic du cancer.
La définition de la notion de personnes ayant eu undiagnostic de cancer comme « survivants du cancer » (cancer survivorsen anglais) a d’abord été utilisée au milieu des années 1980 par Fitzhugh Mullan dans un article du New England Journal of Medicine . Ce terme définissait trois phases de la survie après diagnostic: la phase « aiguë », définie comme le diagnostic du cancer et les traitements du cancer; la phase « étendue », définie comme la période suivant le traitement; et la phase « permanente » correspondant à la survie après la guérison ducancer. En 1986, Mullan et un groupe de survivants du cancer et de spécialistes de l’oncologie ont fondé la « National Coalition for Cancer Survivorship » (NCCS), une association qui a notamment proposé une modification du lexique sociétal préférant le terme « survivants du cancer » à celui de « victimes du cancer ».
Le survivant du cancer est défini comme tel à partir de la date de diagnostic et pour le reste de sa vie. Dans le monde, le nombre de survivants du cancer est estimé à environ 25 millions . En 2008, en France, plus de 3 millions de personnes de 15 ans et plus était en vie et avait eu un cancer au cours de sa vie dont 1 570 000 hommes et 1 412 000 femmes.
Comportements nutritionnels des survivants du cancer
Par « comportements nutritionnels » nous entendons : l’alimentation (incluant l’alcool), l’activité physique et les comportements sédentaires, la consommation de compléments alimentaires, la pratique de régimes (par exemple les régimes restrictifs pour perdre du poids, les régimes d’exclusion ou encore le fait de pratiquer une période de jeûne) et le statut pondéral.
La nutrition : un ensemble de facteurs de mode de vie modulables associés au pronostic de cancer, au risque de récidive et de second cancer
Le cancer peut être associé à des séquelles psychologiques et de santé à long terme . En effet, les survivants du cancer représentent une population vulnérable ayant des besoins de santé spécifiques . Les données montrent clairement que les survivants du cancer courent un plus grand risque de développer un second canceret d’autres pathologies, telles que les maladies cardiovasculaires, le diabète de type 2 etl’ostéoporose, par rapport à la population générale . Une comparaison faite par Brown et ses collègues en s’appuyant sur l’étude de dossiers médicaux de plus d’un million de patients, a révélé que les survivants du cancer étaient significativement plus à risque de décès toutes causes confondues que la population générale . Les données obtenues au cours de la dernière décennie ont confirmé ces résultats . Les causes susceptibles d’augmenter le risque de maladies et de décès chez les survivants d’un cancer sont multiples, incluant les traitements contre le cancer, une prédisposition génétique ou les facteurs de mode de vie comme les comportements nutritionnels.
La nutrition étant considérée par les patients comme un moyen de garder le contrôle sur la maladie ; des changements de comportements nutritionnels peuvent donc être engagés suite au diagnostic du cancer.
Sur la base de ces informations, la prise en charge des survivants du cancer émerge rapidement en tant qu’enjeu de santé publique . Pour cela, les variations spontanées de leurs comportements nutritionnels suite à un diagnostic de cancer nécessitent d’être investiguées.
Alimentation et consommation d’alcool
Relation entre l’alimentation, la consommation d’alcool et le pronostic et le risque de récidive et de second cancer
Le lien entre la consommation d’alcool et le risque de second cancer a été établi chez les patients atteints de cancers des voies aérodigestives supérieures (cancer de la bouche, cancer du pharynx, cancer du larynx, cancer de l’œsophage) . Une méta-analyse a montré que, par rapport aux faibles consommateurs de boissons alcoolisées, les forts consommateurs avec un diagnostic de cancer des voies aérodigestives supérieures ont un risque de second cancer (tous sites confondus) augmenté de 60 %. Le risque d’avoir un nouveau cancer des voies aérodigestives supérieuresest multiplié par 3 environ. En outre, une relation dose-réponse significative a été observée : augmentation du risque de second cancer des voies aérodigestives supérieures de 9 % pour une augmentation d’un verre d’alcool par jour. Les recommandations pour les tous survivants du cancer sont de limiter la consommation d’alcool.
Cependant, pour les autres facteurs alimentaires la littérature est limitée et ne permet pas d’établir des recommandations spécifiques à destination des survivants du cancer . Les recommandations émises sont donc les mêmes qu’en population générale.
Etat de la littérature concernant l’alimentation et la consommation d’alcool chez les survivants du cancer
Les apports alimentaires et la consommation d’alcool chez les survivants du cancer ont fait l’objet d’une attention grandissante dans la dernière décennie . A global, ces études suggèrent une amélioration des comportements alimentaires après le diagnostic de cancer, ainsi qu’une forte motivation des survivants du cancer d’initier des changements de mode de vie . Cependant beaucoup de ces études sont transversales et comparent les patients à des sujets sains ou décrivent seulement les apports alimentaires et la consommation d’alcool chez les cas de cancer . Bien que quelques études fournissent des informations sur la variation d’alimentation et/ou de consommation d’alcool entre avant et après le diagnostic de cancer , elles rapportaient des changements rétrospectifs ou auto déclarés qualitatifs, ce qui pouvait conduire à un biais de mémoire. A notre connaissance, seulement une étude conduite en Norvège fournissait des informations sur la variation d’alimentation et/ou de consommation d’alcool entre avant et après le diagnostic de cancer , mais seulement chez les cas de cancer du sein et de la prostate. De plus, très peu d’études avaient des données détaillées sur la variation d’apports alimentaires et nutritionnels entre avant et après un diagnostic de cancer avec des mesures quantitatives recueillis par des outils validés.
Statut pondéral
Relation entre le statut pondéral et le pronostic et le risque de récidive et de second cancer
La prise de poids après un diagnostic de cancer du sein est un facteur de risque important de moins bon pronostic et de récurrence . Dans une récente méta-analyse, notre équipe a montré que l’excès de poids corporel au diagnostic d’un premier cancer du sein était associé à une augmentation de risque de second cancer primitif du sein, de l’endomètre et du colonrectum . Une récente revue de la littérature et méta-analyse menée par l’Imperial College Londonsur 85 études conclut également à un impact délétère du surpoids et de l’obésité sur la mortalité chez les femmes atteintes de cancer dusein . Le contrôle du poids est donc un facteur clé dans la prévention secondaire et tertiaire des cancers.
Etat de la littérature concernant le statut pondéral chez les survivants du cancer
Du fait de l’impact physique, psychologique et social du cancer lui-même et des effets secondaires des traitements contre le cancer, la dénutrition et la perte de poids sont fréquentes chez les patients atteints de cancer . Une récente revue a montré qu’une perte de poids non volontaire était fréquente chez les cas de cancer colorectaux . Dans une récente étude française, 52% des patients atteints d’un cancer colorectal, du pancréas ou de l’estomac étaient atteints de dénutrition . La dénutrition associée au cancer a aussi été observée chez les cas de cancer non digestifs . D’un autre côté, une prise de poids a été décrite chez certains cas de cancer, en particulier chez les femmes ayant un diagnostic de cancer du sein . Une prise de poids a aussi été observée chez les patients atteints d’un cancer de la prostate qui suivaient un traitement anti-androgénique.
Collectes des données
Kit d’inclusion / anniversaire
La collecte de données se fait par le biais de questionnaires auto-administrés sur le site Internet de l’étude, à l’aide d’une interface HTML sécurisée. Pour être inclus dans la cohorte NutriNet-Santé, les participants doivent remplir un ensemble de cinq questionnaires initiaux (« kit d’inclusion ») incluant des questionnaires sociodémographiques, économiques et de mode de vie,d’activité physique, d’état de santé et des questionnaires alimentaires.
L’ensemble des questionnaires du kit d’inclusion a été comparé au mode de passation traditionnel : version papier pour les questionnaires sociodémographiques et de mode de vie et d’activité physique et entretien avec un diététicien pour les questionnaires alimentaires et d’activité physique .De plus, une étude de validation sur un sous échantillon a permis de montrer que les tailles et poids auto-déclarés étaient valides et très corrélés aux données anthropométriques mesurées par le personnel de l’étude . En outre, une étude de validation menée sur un sous-échantillon (N=199) a comparé les apports en protéines, potassium et sodium estimés par l’outil de recueil de l’étude NutriNet-Santé à ceux mesurés dans les urines de 24h, montrant une bonne validitédes données auto-déclarées en ligne.
De la même manière, les apports en poisson, fruits, légumes et certains micronutriments estimés étaient relativement bien corrélés à des biomarqueurs mesurés dans le sang : β-carotène, vitamine C et acides gras polyinsaturés ω3, confirmant la validité des donnéesalimentaires recueillies dans le cadre de l’étude NutriNet-Santé.
Lors de leur inscription, les participants ont 3 mois pour remplir le kit d’inclusion, à l’exception des questionnaires alimentaires. Pour ces derniers, les participants ont 90 jours pour le tirage au sort des trois dates d’enregistrements de 24h, puis 42 jours après la date correspondante pour les remplir. Chaque année au cours de leur suivi, les Nutrinautes reçoivent un « kit anniversaire » comprenant l’ensemble de ces questionnaires afin d’actualiser leurs données (les questionnaires anthropométriques et alimentaires sont quant à eux reposés tous les 6 mois). – Caractéristiques sociodémographiques et de mode de vie notamment : statut marital,nombre d’enfants, composition du foyer, profession exercée et diplôme(s), niveau derevenus, tabagisme et consommation d’alcool.
Variations d’apports alimentaires entre avant et après le diagnostic de cancer
Les variations d’apports alimentaires entre avant et après le diagnostic de cancer sont décrites dans le tableau 3. Dans les modèles mixtes, aucun « effet temps » n’a été observé, ce qui indique qu’il n’y a pas de variation majeure des apports alimentaires avant (respectivement après) le diagnostic, alors que plusieurs « effets cancer » étaient statistiquement significatifs. En effet, une diminution des apports après le diagnostic étaient observée pour les légumes (p=0,04; diminution moyenne chez les sujets qui diminuaient leurs apports en légumes=-102,36g/j), produits laitiers (p=0,0007; -93,87g/j) particulièrement chez les cas de cancer de la prostate (p=0,02 ; -103,95g/), viandes/abats (p=0,04; -35,47g/j), produits à base de soja (p=0,02; -85.82g/j), boissons sucrées non alcoolisées (p=0,009; -77,85g/j) particulièrement chez les cas de cancer du sein (p=0,002 ; -86,20g/j), et les boissons alcoolisées (p=0,007; -92,93g/j) particulièrement chez les cas de cancer de la prostate (p=0.03, -119,51g/j). Au contraire, une augmentation des apports était observée pour les bouillons (p=0,001 ; +42,08g/j) particulièrement pour les cas de cancer du sein (p=0,005 ; +42,27g/j); et les sauces/matières grasses (p=0,007; +17,99g/j). Une augmentation des apports en fruits (p=0,04 ; 137,6g/j) était observée chez les cas de cancer de la prostate.
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Table des matières
REMERCIEMENTS
LISTE DES ILLUSTRATIONS
LISTE DES TABLES
LISTE DES ABREVIATIONS
LISTE DES PUBLICATIONS ET COMMUNICATIONS
1. Publications originales dans des journaux à comité de lecture
1.1. Faisant l’objet du travail de thèse
1.2. Autres publications au cours de la thèse
2. Communications effectuées dans le cadre de congrès ou séminaires
2.1. Communications orales
2.2. Communications affichées
3. Autres publications et communications
INTRODUCTION
1. Notion de « survivants du cancer »
1.1. L’incidence des cancers
1.2. Survie des personnes atteintes de cancers en France
1.3. Définition des « survivants du cancer »
2. Comportements nutritionnels des survivants du cancer
2.1. La nutrition : un ensemble de facteurs de mode de vie modulables associés au pronostic de cancer, au risque de récidive et de second cancer
2.2. Alimentation et consommation d’alcool
2.3. Activité physique et sédentarité
2.4. Statut pondéral
2.5. Compléments alimentaires
3. Représentations nutritionnelles des survivants du cancer
3.1. Corrélations entre les opinions, les sources d’informations en matière de nutrition et les comportements nutritionnels
3.2. Facteurs nutritionnels
3.3. Alcool
3.4. Régimes restrictifs pour perdre du poids
3.5. Jeûne
4. Objectifs de la thèse
4.1. Variation de l’alimentation, de la consommation d’alcool, de l’activité physique et du statut
pondéral et prise de compléments alimentaires chez les patients atteints de cancers
4.2. Représentations nutritionnelles des patients atteints de cancers
MATERIELS ET METHODES
1. Présentation et objectif générale de l’étude NutriNet-Santé
2. Collectes des données
2.1. Kit d’inclusion / anniversaire
2.2. Déclaration et validation des évènements de santé
2.3. Questionnaires optionnels au cours du suivi
3. Codage des données cliniques
4. Seuil de significativité et logiciel utilisé pour les analyses statistiques
PARTIE I : VARIATION DE L’ALIMENTATION, DE LA CONSOMMATION D’ALCOOL, DE L’ACTIVITE PHYSIQUE ET DU STATUT PONDERAL ET PRISE DE COMPLEMENTS ALIMENTAIRES CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE CANCERS
1. Variation de l’alimentation, de la consommation d’alcool et des apports en nutriments entre avant et après le diagnostic de cancer
1.1. Population d’étude
1.2. Analyses statistiques
1.3. Résultats
1.4. Discussion et comparaison à la littérature existante
2. Variation de l’activité physique et des comportements sédentaires entre avant et après le diagnostic de cancer
2.1. Population d’étude
2.2. Analyses statistiques
2.3. Résultats
2.4. Discussion et comparaison à la littérature existante
3. Variation du poids corporel entre avant et après undiagnostic de cancer
3.1. Population d’étude
3.2. Analyses statistiques
3.3. Résultats
3.4. Discussion et comparaison à la littérature existante
4. Prise de compléments alimentaires chez les survivants du cancer
4.1. Population d’étude
4.2. Analyses statistiques
4.3. Résultats
4.4. Discussion et comparaison à la littérature existante
PARTIE II : REPRESENTATIONS NUTRITIONNELLES DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCERS
1. Opinions vis-à-vis de certains facteurs nutritionnels spécifiques chez des survivants du cancer
1.1. Collecte des données
1.2. Population d’étude
1.3. Analyses statistiques
1.4. Résultats
1.5. Discussion et comparaison à la littérature existante
2. Opinion vis-à-vis de la consommation d’alcool chez les survivants du cancer
2.1. Population d’étude
2.2. Analyses statistiques
2.3. Résultats
2.4. Discussion et comparaison à la littérature existante
3. Opinions vis-à-vis des pratiques de régimes restrictifs pour perdre du poids et du jeûne chez les survivants du cancer
3.1. Population d’étude
3.2. Analyses statistiques
3.3. Résultats
3.4. Discussion et comparaison à la littérature existante
DISCUSSION GENERALE
1. Bilan des principaux résultats des parties I et II
1.1. Partie I : Variation de l’alimentation, de la consommation d’alcool, de l’activité physique et du statut pondéral et prise de compléments alimentaires chez les survivants du cancer
1.2. Partie II : Représentations nutritionnelles des survivants du cancer
2. Aspects méthodologiques et limites
2.1. Représentativité et généralisation des résultats
2.2. Validité des données et erreurs de mesures
3. Quelques perspectives de recherche
3.1. En population générale
3.2. Chez les survivants du cancer
3.3. Projet postdoctoral : OBALISC/NutriNet-Santé
AUTRES TRAVAUX REALISES AU COURS DE MA THESE
1. Utilisation d’Internet pour la recherche d’informations en Nutrition / Santé : résultats sur une large population d’adultes français (cohorte NutriNet-Santé)
2. Consommation de compléments alimentaires dans une population de 77 000 adultes français: impact sur les apports nutritionnels, les prévalences d’inadéquation et les dépassements des limites de sécurité et identification des prises « à risque » (cohorte NutriNet-Santé)
3. Apports alimentaires et via les compléments alimentaires et risque de cancers – Focus sur vitamines B
et cancer du sein, et antioxydants et cancers digestifs (cohorte NutriNet-Santé)
CONCLUSION GENERALE
RÉFÉRENCES
ANNEXES
RESUME – ALIMENTATION, CONSOMMATION D’ALCOOL, ACTIVITE PHYSIQUE,
PRISE DE COMPLEMENTS ALIMENTAIRES, VARIATION DE POIDS ET
REPRESENTATIONS NUTRITIONNELLES : EVOLUTION AVANT/APRES DIAGNOSTIC
D’UN CANCER
ABSTRACT – DIET, ALCOHOL CONSUMPTION, PHYSICAL ACTIVITY, DIETARY
SUPPLEMENTS USE, WEIGHT VARIATION AND NUTRITIONAL REPRESENTATIONS:
VARIATION BETWEEN BEFORE/AFTER CANCER DIAGNOSIS
