Soutenance mémoire
CONSIDERATIONS GENERALES
La névrose phobique est une organisation névrotique dont le symptôme prévalent est la phobie, à savoir : une peur irrationnelle surgissant dans des conditions déterminées, cependant exemptes de danger objectif, et pouvant aboutir à une terreur paralysante en dépit de la persistance des facultés de critique de la part des patients.
EVOLUTION DU CONCEPT
Après que la notion de phobie se soit dégagée des monomanies et des délires partiels pour entrer dans les cadres initialement fort imprécis des névroses (2), des courants divergents se sont fait jour. Dans une approche tenant compte seulement des symptômes, le suffixe phobie se trouve utilisé dans un grand nombre de néologismes, qui souvent, n’ont qu’un lointain rapport avec la névrose phobique. La névrose phobique a été individualisée et isolée de la névrose obsessionnelle par Freud, contrairement à certaines conceptions unicistes comme celles de Janet (dans le cadre de la psychasthénie) ou de Kraepelin (dans celui de la neurasthénie et du délire émotif au sens de Magnan). C’est Freud qui inspira à Stokel le concept d’hystérie d’angoisse (1908) qui fût son appellation première. A partir du cas Emma et surtout celui de petit Hans (1909) la pensée de Freud évoluera vers un dégagement d’une structure phobique proche de l’hystérie, d’origine sexuelle mais sans conversion. L’essai de neutralisation de l’angoisse née du conflit oedipien (angoisse de castration) par un mécanisme de déplacement et des projections de celle-ci à l’extérieur de soi, sur un objet ou une situation constituant un « alibi » phobique, plus tolérable que l’angoisse était mis en exergue (3). Il apparut que toute phobie n’impliquait pas nécessairement le diagnostic des névroses phobiques et que l’on pouvait en observer dans d’autres circonstances :
– Soit comme élément d’un ensemble pathologique plus complexe, de pronostic parfois plus péjoratif, élément pouvant constituer un moment évolutif significatif.
– Soit comme une formation passagère, notamment lors du développement psycho-sexuel de l’enfant.
ASPECTS SEMEIOLOGIQUES
Le névrosé phobique est le plus souvent une femme. D’une façon très schématique, on distinguera :
– Les phobies symptômes ou systématisées
– Les organisations phobiques sans angoisse systématisée dites asymptomatiques .
Les phobies symptômes ou systématisée
Forme évocatrice d’une névrose phobique :
Ce sont les phobies de situations ou d’objet.
– Les premières, les plus franches et les plus fréquentes sont représentées surtout par l’agoraphobie ou peur des espaces libres et découverts, vides, et d’une certaine étendue ;
– Plus rarement par la claustrophobie ou peur des espaces clos et d’étendue réduite, la phobie des moyens de transport, principalement en commun, la phobie de la foule.
– Les secondes peuvent porter sur une gamme très variée d’objets usuels ou non tout particulièrement les armes et les objets tranchants ou piquants.
C’est seulement lorsqu’elle se trouve en présence de la situation ou de l’objet que la personne vit un état d’angoisse plus ou moins marqué, avec son contenu psychique et ses composantes somatiques, classiques (blockpnée, sueurs, tachycardie) La mise en œuvre des conduites d’évitement des éléments phobogènes (fuite devant ceux-ci, limitation de trajet…) ou sinon de sécurisation (traversée d’une place au bras d’un autre en tenant un objet symbolique) constitue au second degré un essai de neutralisation de l’angoisse, le plus souvent imparfait. Ces conduites contra-phobiques ont pour caractéristiques d’être immédiates, apparemment pragmatiques, en tout cas contestables, elles deviennent parfois tyranniques pour l’entourage. Il arrive que la peur anxieuse soit moins évidente et qu’elle ne se traduise que par des aspects paucisymptomatiques à type de désordres neurovégétatifs tels que pseudo vertiges, lipothymies, flush du visage. Ce fait peut être source d’erreurs chez les anciens traumatisés crâniens. Parfois aussi, la peur anxieuse est dissimulée surtout chez les hommes.
Formes moins évocatrices : formes frontières et discutables
* Les phobies d’impulsions Il en est ainsi du sujet qui éprouve la peur angoissante d’avoir envie de sauter dans le vide (phobie de défenestration fréquente), de la jeune mère qui, mise en présence d’un couteau, ressent une crainte, parfois panique, d’en frapper son enfant. Ce problème délicat sera développé ci après à propos des aspects différentiels avec la névrose obsessionnelle. On sait que beaucoup de cas limites comportent le terme de « phobie » alors qu’ils s’intègrent rarement dans le cadre de l’hystérie d’angoisse :
* L’éreutophobie ou crainte de rougir en public et par la même, de révéler quelque chose au regard de l’autre, s’inscrit fréquemment dans un contexte obsessionnel ou paranoïaque.
* La nosophobie ou crainte de la maladie, n’est généralement pas de nature phobique authentique, qu’elle reste diffuse, mal organisée et de niveau névrotique (par exemple dans le cadre classique d’une névrose d’angoisse) ou qu’elle revête un aspect bien structuré de niveau alors plus profond : hypocondriaque, psychotique. La phobie des microbes, de la mal propreté se rencontre plutôt dans les structures obsessionnelles.
* La dysmorphophobie consiste en une des préoccupations morbides fondées sur une appréhension fausse et péjorative de tout ou partie de l’apparence corporelle. Proches de l’hypocondrie, elles peuvent s’intégrer dans un vécu obsessionnel ou le plus souvent dans une évolution psychotique, schizophrénique par exemple. On citera seulement les pantophobies qui se rapprochent plutôt de l’angoisse dans ses manifestations majeures quelle qu’en soit la structure sous jacente.
Les formes dites asymptomatiques
Elles posent le problème discuté du caractère phobique et de sa situation par rapport aux symptômes proprement dits. Le patient est en constant état d’alerte, de qui-vive perpétuel, craignant à tout moment : en contenu latent, le surgissement en lui de mouvements incontrôlables, précurseurs d’angoisse, en contenu manifeste, les situations mal définies où il pressent l’approche d’un danger. Il s’attache à tout comprendre, tout prévoir pour n’être jamais surpris. Il est particulièrement sensible aux tabous sexuels. Cette projection hors du « Moi » du stimulus d’angoisse entraîne un parti pris de fuite :
– Soit sur un mode passif : inhibition avec peur foncière de l’engagement (timidité, indécision, refus du contact, problèmes sexuels).
– Soit sur un mode actif apparemment paradoxal, conduites de défi, de fuite en avant, recherche des difficultés, comportement de sur occupation parfois improductif (névrose de travail, lecture interminable, …), constituant autant d’alibis Comme les symptômes, ce type de conduite est fixe, stéréotypé, en tout cas répétitif, traduisant lui aussi, selon les perspectives analytiques, des essais imparfaits donc renouvelés, de neutralisation de l’angoisse.
C’est dans de telles formes que l’appel aux tests des personnalités, surtout projectifs, peut offrir un grand intérêt en particulier : syndrome d’angoisse, « chocscouleurs » au psychodiagnostic de RORSCHARH, attitude d’évitement au TAT. La notion de caractère phobique reste assez floue. Il est de fait que s’associent le plus souvent, à des degrés divers, des traits caractériels hystériques : égocentrisme, théâtralisme, suggestibilité (pithiatisme), tendance à l’érotisation de la relation à autrui, (avidité affective avec essai de séduction), labilité émotionnelle, en particulier. C’est alors que les termes d’hystérie d’angoisse prend toute sa signification. En tout état de cause, contrairement aux organisations obsessionnelles, le symptôme phobique reste assez isolé du caractère, celui-ci ne fait souvent qu’emprunter au symptôme son mécanisme d’évitement.
ASPECTS DIFFERENTIELS
Ils ne sont pas toujours tranchés, les formes de passage sont nombreuses.
Les pseudo phobies
Selon une perspective analytique schématique, on admet que dans les phobies, la situation ou l’objet ont un sens symbolique, répondant à une élaboration active et inconsciente par le sujet, d’un système de défense et de sécurité contre l’angoisse née d’un conflit oedipien mal résolu. Dans les pseudo phobies, l’objet ou la situation ont acquit une valeur déclenchant de l’angoisse par un mécanisme d’association sans signification symbolique : peur des chiens après morsure, par exemple selon Mallet, certaines phobies sont en fait des pseudo phobies (phobie du sang, des couteaux, des serpents, vertige d’altitude par exemple).
La névrose d’angoisse
On sait qu’elle se caractérise par un fond permanent d’attente anxieuse sans rapport avec un objet ou une sensation définie (angoisse libre, flottante, nébuleuse) par des équivalences somatiques (névrose d’angoisse, pseudo asthme, manifestations de type vertigineux, strangurie) mais aussi par des grandes crises d’angoisse surtout nocturnes avec sentiment de mort imminente :
On sait que l’angoisse se fixe occasionnellement sur des phénomènes corporels, principalement à type de nosophobies (cancérophobie, thanatophobie, etc …), qui ont pour caractéristiques d’êtres variables, mal organisées, proteinoformes, sans conduites contra-phobiques, élaborées. Elle peut aussi comporter des pseudo phobies.
Toutes les intermédiaires sont possibles.
La névrose hystérique
Une ou plusieurs phobies peuvent se développer et s’organiser, dès lors que les phénomènes de conversion ne parviennent pas à neutraliser suffisamment l’angoisse. Ainsi, la phobie pourra signer l’échec des essais de conversion du conflit né des exigences pulsionnelles. Tous les degrés de transitions sont possibles entre les éléments phobiques et hystériques. Lorsque les éléments phobiques dominent, le patient tend à fuir la séduction, traduisant sa profonde inhibition. Lorsqu’il s’agit de l’hystérie, les traits histrioniques, l’érotisation prévalent.
Névrose obsessionnelle
Dans une perspective classique, ne tenant compte que du symptôme, la phobie est strictement contemporaine de l’objet ou de la situation sur laquelle elle porte (objectivation projective à l’extérieur), disparaissant par l’évitement, alors que l’obsession conserve son caractère contraignant en l’absence de l’objet ou de la situation et malgré les manœuvres (d’évitement et de sécurisation).
Selon P. PICHAUT, cette distinction est valable pour les phobies des situations (telle que l’agoraphobie), mais aussi pour les phobies d’impulsion, problème pourtant difficile et discuté : la mère phobique, à la vue d’un couteau, craint de blesser son enfant ; la mère obsessionnelle se voit assiégée par l’idée angoissante venant d’elle même (intériorisée), et persistante, survenant en dehors de l’objet, qu ‘elle pourrait tuer son enfant avec un couteau (désir – crainte de l’obsession – impulsion). (5) Dans une approche globale ou de la structure de la personnalité, on retiendra, en dehors des symptômes proprement dits : L’absence d’angoisse exprimée et un contact emprunt de froideur, de mise à distance, de rigidité se gardant de l’autre et de soi même, comme dans une forteresse défensive inexpugnable, contact qui contraste avec l’anxiété, l’accessibilité, la quête de réassurance, le recours à l’autrui, le moi plastique du phobique. Le mécanisme d’isolation, joue un rôle important dans le mode d’être. La ritualisation et la pensée magique sont sans commune mesure avec les banales et conscientes manœuvres d’évitement du phobique. Un monde d’une grande complexité, dévitalisé, pétrifié où un travail vide ne fait que révéler le sens mortifère du conflit psychique ; la problématique de l’agressivité, source d’angoisse, est l’élément initial. En clinique, les difficultés sont parfois grandes. C’est ainsi que le caractère foncièrement répétitif d’une phobie, peut prendre une teinte obsédante. A l’inverse surtout au cours de la cure psychanalytique, une structure obsessionnelle peut être marquée par l’apparition d’une symptomatologie phobique, plus favorable en soi. Il existe aussi des formes de passage voire d’équilibre relatif entre ces deux pôles. Ainsi la présence d’éléments phobiques, souvent associée à des traits hystériques constituent un facteur pronostic moins péjoratif que dans les névroses obsessionnelles pures, qui sont les plus fixes et les plus structurées des organisations névrotiques. En échange, il arrive que la phobie d’impulsion évolue vers une obsession – impulsion proprement dite, décrite plus haut. Enfin, il n’est pas rare de voir réapparaître des phobies avant un nouvel investissement obsessionnel.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS GENERALES
1.Evolution du concept
2.Aspects sémiologiques
3.Aspects différentiels
4.Aspects psychopathologiques
5.Aspects évolutifs
6.Aspects thérapeutiques
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
1.Observations
2.Discussion
TROISIEME PARTIE : PROPOSITIONS ET SUGGESTIONS
1.Caracteristiques de la névrose phobique
2.Sémiologie de la névrose phobique
3.Evolution de la névrose phobique
4.Diagnostic différentiel
5.Traitement de la névrose phobique
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
