Soutenance mémoire
La neurofibromatose de type 1 (NF1), également appelée maladie de Von Recklinghausen, est la plus fréquente des maladies génétiques autosomiques dominantes, avec une incidence de 1/3500 naissances (1, 2). NF1 est un gène suppresseur de tumeur localisé sur le chromosome 17q11.2, codant pour une protéine ubiquitaire : la neurofibromine (3). La maladie est systémique, de sévérité variable. Sur le plan ophtalmologique, l’acuité visuelle peut varier d’une acuité visuelle maximale à une malvoyance profonde, le plus souvent par gliome des voies optiques (GVO) (4). L’objectif de cette étude est de rapporter, chez des enfants atteints de NF1 et présentant un GVO, les caractéristiques cliniques, paracliniques et la prise en charge, afin de mettre en évidence des facteurs pronostiques de cette pathologie.
Matériel et Méthodes
Patients
Il s’agit d’une étude rétrospective observationnelle d’enfants de 3 à 18 ans, suivis en neuropédiatrie pour NF1 et ayant un GVO. Ils ont été examinés en ophtalmologie entre janvier 2020 et mars 2021, au centre hospitalo-universitaire de Marseille. Cette étude est en accord avec les principes de la Déclaration d’Helsinki et a été approuvée par la Commission d’accès aux données de santé de l’établissement. Les critères d’inclusion étaient une NF1 diagnostiquée selon les critères du National Institutes of Health (5) (tableau 1) et un GVO attesté par une IRM cérébro-orbitaire interprétée par un neuroradiologue. La localisation du GVO était décrite selon les critères Dodge (6) : le stade A correspondant aux tumeurs limitées aux nerfs optiques (uni ou bilatérales) ; le stade B aux tumeurs englobant le chiasma, avec ou sans atteinte des nerfs optiques ; le stade C aux tumeurs infiltrant le chiasma et les voies visuelles postérieures, avec ou sans atteinte des nerfs optiques. Les critères d’exclusion étaient les GVO non confirmés par les neuroradiologues du centre hospitalo-universitaire et les pathologies oculaires qui auraient pu être un facteur confondant lors de l’évaluation de l’acuité visuelle et du nerf optique (cataracte, glaucome, rétinopathie des prématurés, anomalie rétinienne).
Critères diagnostiques de la NF1 (NIH)
Diagnostic retenu en présence de ≥ 2 critères cliniques
● ≥ 6 taches café-au-lait > 5 mm dans leur plus grand diamètre chez les individus pré-pubères ou > 15 mm après la puberté
● ≥ 2 neurofibromes quel que soit leur type ou ≥ 1 neurofibrome plexiforme « éphélides » axillaires ou inguinales 1 gliome des voies optiques
● ≥ 2 nodules de Lisch
● ≥ 1 lésion osseuse caractéristique : dysplasie du sphénoïde, amincissement de la corticale des os longs avec ou sans pseudarthrose…
● ≥ 1 parent du 1er degré atteint de NF1 selon les critères précédents .
Examen neuro-ophtalmologique
Les données démographiques suivantes étaient recueillies : âge, âge au diagnostic de NF1, âge au diagnostic de GVO, sexe. Les circonstances du diagnostic de GVO et les antécédents familiaux de NF1 étaient recherchés. Les examens ophtalmologiques suivants étaient réalisés : mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC), examen des paupières, examen du segment antérieur et du fond d’œil, tomographie à cohérence optique (OCT), clichés infra-rouge en auto fluorescence, examen oculomoteur, examen pupillaire. Pour les GVO ayant reçu un traitement spécifique, les données pré-thérapeutiques étaient comparées à l‘examen le plus récent ; pour les autres, le dernier examen était retenu. L’acuité visuelle était mesurée, en fonction de l’âge et de la coopération de l’enfant, avec l’échelle de Snellen ou l’échelle à 5 mètres de Rossano pour les plus jeunes. Chaque œil était séparément, en commençant par l’œil droit, puis en binoculaire. La réfraction était déterminée après cycloplégie et un essai de verre était pratiqué selon l’âge de l’enfant avec évaluation de la MAVC. L’aspect du fond d’œil était catégorisé en 3 groupes : pâleur papillaire, saillie papillaire débutante (définie par les stades 1 et 2 de la classification de Frisen (7), tableau 2) et œdème papillaire franc (défini par les stades 3 à 5 de la classification de Frisen).
L’épaisseur moyenne de la couche des fibres optiques (Retinal Nerve Fiber Layer, RNFL) était mesurée avec une tomographie à cohérence optique Heidelberg, en utilisant le protocole RNFL thickness. La qualité du signal était optimisée avant la prise d’images en ajustant le focus. Le scanner était réalisé sur un cercle de 3.4 mm de diamètre, centré sur la tête du nerf optique, alors que le sujet fixait une cible externe ou interne à l’OCT. Nous avions exclu les scanners dont la qualité était insuffisante pour délimiter de manière fiable les couches nerveuses rétiniennes. Afin d’obtenir la meilleure qualité de signal possible, les OCT étaient pratiquées après dilatation pupillaire. La prise en charge du GVO était recueillie. Chaque enfant avait un suivi neuropédiatrique, au cours duquel la présence d’une endocrinopathie associée était systématiquement recherchée et prise en charge.
Statistiques
Les données démographiques et les caractéristiques cliniques ont été rapportées par des analyses statistiques descriptives classiques (moyenne et écart-type pour les valeurs quantitatives, pourcentages pour les valeurs catégorielles). Afin de permettre l’analyse statistique, les acuités visuelles ont été divisées en 3 groupes selon l’échelle du Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) (8, 9): supérieure ou égale à 20/32 ; entre 20/40 et 20/80 ; inférieure ou égale à 20/100. Pour étudier l’impact du GVO sur les épaisseurs RNFL, une analyse cas-témoin a été réalisée en comparant notre échantillon à une base de données de sujets sains issus de notre service, appariés sur l’âge. Un test t de Student a été utilisé pour comparer les moyennes des variables quantitatives paramétriques, puis les épaisseurs RNFL de l’ensemble de la population ont été séparées en quartiles pour comparer leur répartition à l’aide d’un test de ꭓ2 . Pour rechercher une association statistique entre deux variables catégorielles, un test de ꭓ2 a été réalisé, avec calcul du p. Lorsque le ꭓ2 montrait une association statistiquement significative (p<0.05), le coefficient Phi de Pearson a été calculé afin d’estimer la force de cette association.
Résultats
Sur 114 enfants atteints de NF1, 26 (22.81%) présentaient un GVO ont été inclus (Figure 1). Il y avait 13 filles (50%) et 13 garçons (50%). 11 patients avaient des antécédents familiaux de NF1 (42.31%).
Âge. L’âge moyen au diagnostic de NF1 était de 3.83 ± 3.56 ans, allant de la naissance à l’âge de 12 ans. L’âge moyen au diagnostic de GVO était de 6.23 ± 4.26 ans. Ainsi, le gliome était diagnostiqué près de deux ans et demi après la NF1 en moyenne, mais ce chiffre masquait une disparité importante, allant d’un diagnostic simultané à 10 ans d’écart dans notre étude.
Circonstances du diagnostic de GVO. L’indication de l’imagerie ayant permis de poser le diagnostic de GVO avait été retrouvée chez 20 patients. L’IRM cérébro-orbitaire était demandée sur point d’appel ophtalmologique (œdème ou pâleur papillaire, baisse d’acuité visuelle, trouble oculomoteur, exophtalmie) dans 40% des cas (n=8), sur point d’appel neurologique (céphalées, macrocéphalie, retard de langage, vertiges) dans 25% des cas (n=5), et à titre de dépistage systématique dans 35% des cas (n=7). Parmi les 7 GVO diagnostiqués par une IRM à titre de dépistage systématique, 2 cas avaient développé une baisse de vision mineure (acuité ≥ 20/32) et aucun cas n’avait nécessité de traitement du GVO. Acuité visuelle (tableau 4). 41.67 % des patients en âge verbal (n=10) présentaient une baisse d’acuité visuelle (MAVC strictement inférieure à 20/20) sur au moins un œil. L’acuité visuelle moyenne était de 20/24.4 ± 0.29 pour l’œil le plus sévèrement atteint, et de 20/23.1 ± 0.23 pour le meilleur œil. Selon l’échelle PEDIG, l’acuité visuelle du meilleur œil était ≥ 20/32 chez 87.50 % des patients en âge verbal (n=21), comprise entre 20/80 et 20/40 chez 8.33% (n=2), et ≤ 20/100 chez les 4.17 % restants (n=1).
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Table des matières
Article
Page de titre
Résumé français
Résumé anglais
Mots clefs
Introduction
Matériel et Méthodes
Résultats
Discussion
Conclusions
Déclaration de liens d’intérêts
Références bibliographiques
Serment d’Hippocrate
