LA NECESSITE D’UNE INTERVENTION PRECOCE

LA NECESSITE D’UNE INTERVENTION PRECOCE

Stenting carotidien : véritable alternative ?

Une alternative, actuellement débattue à l’endartériectomie carotidienne, est le stenting carotidien. Le traitement endovasculaire a-t-il une place dans la prise en charge précoce? Dans l’étude nord américaine CREST (58), comparant le stenting carotidien et l’endartériectomie carotidienne classique dans la prise en charge des sténoses carotidiennes symptomatiques et asymptomatiques, on retrouve dans le groupe symptomatique des TCMM (décès et/ou AVC post opératoire, excluant les IDM dont la définition est critiquable) en faveur de l’endartériectomie (6,0% vs 3,2%, p=0,02). Par ailleurs les résultats rapportés dans l’étude CREST montrent une interaction entre l’âge et l’efficacité des traitements avec un âge charnière de 70 ans au-dessus duquel le stenting carotidien accuse de moins bon résultats que l’endartériectomie classique. Or, l’âge moyen de survenue d’un AVC, est de 71,4 ans chez l’homme et de 76,5 ans chez la femme (1). D’autre part, dans les études NASCET et ECST la population qui bénéficie le plus l’une revascularisation carotidienne en prévention secondaire sont les sujets de plus de 75ans (30). Les résultats obtenus avec le traitement endovasculaire dans cette étude vont par conséquent à l’encontre des données épidémiologiques. Le stenting carotidien doit donc rester l’exception.
L’analyse de sous groupe de l’étude européenne ICSS (59), comparant le stenting carotidien et l’endartériectomie classique (exclusivement chez les patients symptomatiques), va également dans ce sens, puisque les TCMM restent significativement en faveur de la chirurgie conventionnelle, que le délai de prise en charge soit supérieure ou inférieure à 14 jours. Plus récemment, une analyse combinée des données des études SPACE (60), EVA 3-S (61) et ICSS confirme que le sous-groupe traité par endartériectomie classique, au cours de la première semaine, présente un taux de complication significativement inférieur à celui des sujets traités par endovasculaire (2.8% vs 9.4% ; p=0.03) (62). Il semble qu’avec le stenting carotidien le risque opératoire diminue lorsque le délai de prise en charge augmente. Mais nous l’avons vu cela expose à un risque de récidive plus important. En conclusion, au vu des données actuelles de la littérature, l’endartériectomie reste le traitement de référence.

La chirurgie précoce

un objectif difficile à atteindre? Une autre donnée importante de l’étude ICSS, pourtant récente, est la très faible proportion des patients opérés dans les 15 jours suivant l’accident neurologique; à peine 22% ! Cela pose la question de l’application des recommandations citées précédemment. Plusieurs études, au Canada, en Finlande et au Royaume-Uni, nous éclairent sur cette question (63–65). Dans ces trois pays, pour les études en question, le pourcentage de patients opérés dans les deux semaines était respectivement de 8%, 11% et 30%. Le facteur qui ressort clairement comme améliorant la rapidité des délais de la chirurgie est l’hospitalisation directement via une UNV, reflétant une filiarisation organisée de ces patients. Les patients pris en charge dans une UNV bénéficient effectivement d’un traitement médical et chirurgical significativement plus précoce. Paradoxalement dans notre étude le délai moyen de prise en charge chirurgicale était plus long dans le centre où les patients étaient pris en charge préférentiellement via une UNV (8,6 vs 11,3 jours, p<0,001). Des disparités d’organisation en sont probablement la cause (délai de réalisation des examens complémentaires, de demande d’avis chirurgical, de programmation au bloc opératoire…). Dans les études citées ci-dessus, les raisons mises en cause dans le retard à la chirurgie sont, effectivement, essentiellement d’ordre logistique. Les délais de programmation sont notamment pointés du doigt, ceux-ci pouvant atteindre plusieurs mois. En Finlande, la réorganisation des pratiques chirurgicales a permis de réduire le délai médian de programmation au bloc opératoire de 25 jours à 8 jours et plus globalement l’amélioration de la prise en charge a permis de passer de 11% à 37% de patients opérés dans les deux semaines (66). Deux autres facteurs participant à une prise en charge différée ont également été mis en évidence: les co-morbidités du patient notamment cardiaque et l’admission pour un AIT, certainement considéré comme moins grave donc moins urgent. Ce retard global (médico-chirurgical) témoigne probablement de la réticence persistante à une prise en charge précoce de ces patients. Le respect des recommandations doit donc être rappeler à tous les acteurs concernés (médecins traitants, neurologues et chirurgiens vasculaires). Au Royaume-Uni, les efforts d’information sur les recommandations ont permis d’améliorer notablement les pratiques professionnelles (65). Pour qu’une prise en charge chirurgicale précoce soit réelle et efficace, les chirurgiens doivent donc s’intégrer pleinement dans la politique de réorganisation de la filière des urgences neurologiques qui est actuellement menée.
Thrombolyse et prise en charge précoce. Comme nous l’avons vu, la régulation pré-hospitalière est un élément fondamental, permettant un accès direct à l’UNV, point de départ d’une prise en charge optimale. En France, la mise en place de nouvelles directives a permis de diminuer considérablement la durée d’acheminement vers ces structures de soins adaptées (67,68). Un des effets attendu est d’avoir augmenté le nombre de patients éligibles à la thrombolyse. Une nouvelle situation thérapeutique se présente donc de plus en plus fréquemment: AVC thrombolysé avec succès et présence d’une sténose carotidienne résiduelle sous-jacente. La prise en charge chirurgicale précoce après thrombolyse est-elle réalisable en toute sécurité? Dans notre série 10 patients ont bénéficié d’une thrombolyse. Aucune complication postopératoire n’a été rapportée chez ces patients. Plusieurs études semblent également montrer que la thrombolyse ne constitue pas en soit une contre-indication chirurgicale, avec l’absence de surmorbi-mortalité péri-opératoire (69–71,38,39).
Vers une amélioration globale de la prise en charge. La prise en charge médicale et chirurgicale, des sténoses carotidiennes symptomatiques est un enjeu de santé publique majeur. Le TCMM que nous avons obtenu (3,3%) ainsi que ceux rapportés dans deux grandes études récentes (CREST et ICSS, respectivement 3,2% et 4,2%) montrent une diminution du taux de complications comparés aux deux grandes études des années 90s NASCET et ECST (TCMM respectivement de 6,7% et 7%)

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