La nécessite de la recherche du consentement en CAU

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CONCEPT DE CHIRURGIE EN HOSPITALISATION AMBULATOIRE

La (CA) est un concept d’organisation centré sur le malade. La pratique de cette chirurgie basée sur une double démarche : d’une part ; elle implique une sélection minutieuse des patients et des actes chirurgicaux ; d’autre part ; elle nécessite l’existence d’une unité de chirurgie ambulatoire (UCA) centrée sur les notions de qualité et de sécurité

Les caractéristiques spécifiques de la pratique de la (CAU)

La population concernée par la (CA)

La décision de réaliser un acte chirurgical dans le cadre ambulatoire doit être prise après une bonne réflexion antérieure : les critères spécifiques et la sélection du malade préalable à la chirurgie ambulatoire urologique.

La sélection du patient préalable à la (CA)

Afin d’être opéré en terme de CA ; le malade doit répondre aux certaines conditions : critères médicaux et critères psychosociaux.

Critères médicaux

– L’âge du patient : Il n’existe pas d’un âge limite de la pratique de la CAU ; mais les risques sont plus importants aux âges extrêmes. D’une part la CA est déconseillée chez le nourrisson de moins de 6 mois en raison des risques de mort subite inexpliquée comme complication d’anesthésie ; d’autre part les complications post opératoires (CPO) sont plus marqué chez les sujets âgés que les sujets jeunes.
– Les antécédents pathologiques : L’infarctus récent et l’insuffisance respiratoire chronique sont deux contre-indication absolues (CIA) à la réalisation d’un acte chirurgical en ambulatoire. L’hypertension artérielle (HTA) est une contre-indication relative : les patients souffrant de cette pathologie doivent avoir une surveillance stricte en postopératoire ; car l’élévation des chiffres tensionnels peuvent aboutir à une hospitalisation complète.
La chirurgie ambulatoire n’est conseillée que pour les sujets ASA 1 ; ASA 2 et type ASA 3 stabilisés [36].
CLASSIFICATION D’ASA (American Society of Anesthesiologists) : ASA 1 : patients n’ayant pas d’autres affections que celle nécessitant un acte chirurgical.
ASA 2 : patients souffrant d’une perturbation modérée d’une grande fonction vitale.
ASA 3 : patients souffrant d’une perturbation grave d’une grande fonction vitale.
ASA 4 : patients en situation de risque vital imminent.
ASA 5 : patients moribonds.

Critères psychosociaux

– Le rôle du contexte psychosocial
Les critères socio-environnementaux ont une importance particulière dans la prise en charge des patients en (UCA) ; il s’agit de s’assurer que les conditions de suivi postopératoires sont favorables:
 Le patient ne doit pas être seul après sa sortie de l’UCA ;
 Le patient doit être accompagné à son domicile par un sujet adulte ; responsable et disponible et il doit assister le malade la première nuit suivant le geste opératoire.
 La distance entre le domicile et l’établissement de la sante est un critère important dont le trajet ne doit pas dépasser une heure de route.
 Le patient doit disposer du téléphone et des cordonnées du médecin qui l’a opéré.
Selon certains auteurs, le contexte psychosocial est un critère discriminant appelé à devenir le plus important. Il s’agit de s’assurer de la sécurité et du confort du patient à son domicile [21].
– La discrimination des patients
L’habitude de la sélection des patients pose un problème au développement de la CAU. Cette dernière ne recrute que les malades qui ne vivent pas seuls et qui disposent d’un bon niveau socioculturel Cette sélection permet donc de réduire les risques.

Les critères spécifiques à la CAU

La CAU doit être pratiquée sur des interventions dont le diagnostic et le traitement ne posent pas des complications en postopératoire. Il y a cinq critères qui peuvent juger la réalisation ou non d’une intervention de l’unité ambulatoire :
 Le risque hémorragique doit être minime
 La durée du geste doit être courte
 Le risque algique doit être limité
 Le risque thromboembolique doit être faible
 Les fonctions vitaux (respiratoire ; cardio-vasculaire ; neurologique) ne doivent pas être touchées [36].

La recherche du consentement

La nécessite de la recherche du consentement en CAU

La réalisation d’une intervention dans le cadre de la CA nécessite d’avoir le consentement du malade après une information médicale de qualité. Cette information donnée au patient doit être accessible ; autrement dit il doit être informé de tous les actes qu’il doit subir et même des complications prévisibles. L’obligation d’une systématisation de la formule du consentement par écrit.

La valeur du consentement en CAU

La réalisation d’un acte chirurgical dans le cadre de la CA ne peut pas être subie sans consentement du malade et la nécessité de la réitération du consentement. Cette réitération est moins formelle que la première ; et la présence du patient dans l’UCA urologique au jour et à la date, prévus ; ainsi que sa volonté d’être opéré, sont une forme de réitération du consentement initial.
Aucun acte médical ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne [7].

Une organisation spécifique nécessaire :

Les principes d’organisation :

Le circuit du patient dans l’UCA (Figure 1)

Il existe des règles rigoureuses qui encadrent le parcours du patient aux seins de l’UCA depuis la phase préopératoire jusqu’à sa sortie de l’établissement :
§- La consultation préopératoire :
Cette consultation permet à la fois pour le chirurgien de poser l’indication opératoire du malade en fonction de la pathologie concernée ; et a l’anesthésiste de voir s’il y a une contre-indication et de préciser le type d’anesthésie convenable pour ce patient.
§- L’anesthésie :
L’anesthésie ambulatoire est, par définition, une anesthésie générale (AG), locale (AL) ou locorégionale (ALR) (associée ou non à une sédation) qui, soit en raison de sa brièveté, soit en raison de l’agression minime subie par le patient, ne nécessite pas une surveillance médicale de 24 heures.
Quel que soit son type, elle doit garantir aux patients les mêmes conditions de sécurité qu’une anesthésie classique. Ainsi, le réveil est étroitement surveillé. Il s’effectue dans une salle de réveil équipée pendant une durée suffisante. Celle-ci est de deux à trois heures pour une anesthésie de moins de trente minutes et de quatre à six heures pour une anesthésie de plus de trente minutes ou avec intubation [43].
§- La sortie de l’unité :
La décision de sortie relève du chirurgien et du médecin anesthésiste. La sortie n’est envisageable qu’en présence d’une personne qui doit raccompagner et surveiller le patient à son domicile pendant 48 heures, après lui avoir transmis les recommandations nécessaires. En l’absence de cette personne, le patient est forcément hospitalisé [34]. Le lendemain de l’intervention, les patients sont systématiquement contactés par téléphone.

La qualité de séjour du patient :

§-L’accueil du patient et de ses accompagnants
Il doit être dans un endroit calme. L’attitude compréhensive et l’écoute de l’ensemble du personnel médical et paramédical jouent un rôle majeur dans la diminution de l’anxiété du malade. Ainsi l’accompagnement des membres de la famille du patient doit être le plus loin possible dans la structure des soins ; car ils jouent un rôle du soutien pour le patient.
§-L’information du malade et de ses accompagnants
Chaque patient pris en charge en ambulatoire doit être informé de tous les actes médicaux et chirurgicaux qu’il aura ; ainsi que des risques postopératoires prévisibles. Cette information doit être simple et accessible ; et le chirurgien urologue et l’anesthésiste doivent s’assurer que les informations qui lui ont été données sont bien comprises par le patient et sa famille.
L’information doit être donnée à toute étape de prise en charge
• La date et l’heure de la consultation préopératoire et de l’intervention chirurgicale
• Informations sur l’acte chirurgical qu’il va subir ; ainsi les consignes à suivre en pré et en postopératoire
• Le type d’anesthésie (Rachianesthésie (RA) ; AG ou AL)
Chaque malade opéré doit avoir un compte rendu d’hospitalisation et opératoire à sa sortie de l’UCA. La gestion de l’analgésie demeure un des maillons faibles dans la qualité de prise en charge des douleurs postopératoire (DPO). Dans l’étude de Tong et al. [15, 45], dans 50% des cas ; l’information sur la gestion de l’analgésie à domicile était mal dispensée, et donc source d’une mauvaise observance thérapeutique. A l’inverse Robaux et al [15, 39] ont démontré que l’anticipation et l’information claire sur l’analgésie postopératoire diminuent par quatre l’incidence des (DPO). Enfin ; la conduite d’automobile doit être proscrite pendant 24 heures après une anesthésie en raison du risque majoré d’accident [12].

La structure des soins et le personnel

L’organisation de la structure ambulatoire (Figure 2)

L’organisation des structures de l’UCA constitue un rôle fondamental dans la prise en charge
Ces structures doivent être facilement identifiables par le patient et sa famille ; et organisées en un ou plusieurs unités bien individualisées sur le même site hospitalier.
De manière générale, l’architecture d‘une structure de CA tend la plupart du temps à se rapprocher d’un modèle classique à cinq zones. Ce modèle est composé :
• d’une zone d’accueil : premier lieu de contact du patient avec la structure, cette zone doit aussi accueillir l’accompagnant ;
• d’une zone patient : qui comporte en général des vestiaires, des douches, une salle d’attente, une salle de consultation ;
• d’une zone opératoire : regroupant une salle d’opération, un laboratoire destiné à effectuer des analyses rapides et un lieu pour la stérilisation ; la présence d’une salle d’induction est spécialement utile dans le cas de l’ALR.
• d’une salle de réveil : localisée près du bloc opératoire (BOP). Elle communique avec une salle de repos qui possède à la fois un rôle technique de surveillance et un rôle hôtelier. Elle est aujourd’hui qualifiée de salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) ;
• d’une zone de personnel bien souvent négligée. [ 43 ,35,25]
Enfin l’UCA urologique doit être respectée ; seuls les malades programmés au planning opératoire vont être opérés dans cette unité ; et il n’est pas possible de mélanger les patients relevant de l’ambulatoire et ceux relevant d’une hospitalisation complète.
On distingue 4 types d’organisation ambulatoire : [7]
– Structures intégrées : ces structures disposent de locaux d’accueil et de séjour dédiés à l’ambulatoire tout en étant localisés dans une unité d’hospitalisation classique. Le BOP est commun aux activités traditionnelles et ambulatoires.
– Structures autonomes : ces structures disposent de locaux d’accueil et de séjour dédiés avec un BOP dédié à l’ambulatoire situé dans le bloc traditionnel
– Structures satellites : ces structures possèdent en propre l’ensemble des moyens matériels et humains exigés pour la pratique ambulatoire (bloc opératoire dédié à l’ambulatoire situé en dehors du bloc traditionnel dans le périmètre de l’établissement de santé avec hébergement)
– Structures indépendantes : ces structures possèdent en propre l’ensemble des moyens matériels et humains exigés pour la pratique ambulatoire. Il s’agit d’une structure de CA totalement détachée d’un établissement de soins classiques (hors du périmètre d’un établissement de santé avec hébergement) (Figure 3)

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. HISTORIQUE DE LA CHIRURGIE AMBULATOIRE
2. CONCEPT DE CHIRURGIE EN HOSPITALISATION AMBULATOIRE
2.1. Les caractéristiques spécifiques de la pratique de la (CAU)
2.1.1. La population concernée par la (CA)
2.1.1.1. la sélection du patient préalable à la (CA)
2.1.1.1.1. Critères médicaux
2.1.1.1.2. Critères psychosociaux
2.1.1.1.3. Les critères spécifiques à la CAU
2.1.2. La recherche du consentement
2.1.2.1. La nécessite de la recherche du consentement en CAU
2.1.2.2. La valeur du consentement en CAU
2.2. Une organisation spécifique nécessaire :
2.2.1. Les principes d’organisation :
2.2.1.1. Le circuit du patient dans l’UCA
2.2.1.2. La qualité de séjour du patient :
2.2.2. La structure des soins et le personnel
2.2.2.1. L’organisation de la structure ambulatoire
2.2.2.2. Equipements de la salle ambulatoire d’urologie
2.2.2.3. Organisation du personnel
3. RAPPELS ANATOMIQUES
3.1. Le canal inguinal
3.1.1. Anatomie descriptive
3.1.2. Situation :
3.1.3. Les parois
3.1.4. Orifices
3.1.6. Rapport du canal inguinal :
3.2. Rappel anatomique sur la bourse et son contenu
3.2.1. Contenant
3.2.2. Contenu
3.2.2.1. Le testicule
3.2.2.2. Système artériel testiculaire :
3.2.3.3. Le système veineux testiculaire
4. RAPPELS THERAPEUTIQUES
4.1. Chirurgie de la hernie de l’aine
4.2. Cure de la varicocèle par abord sous inguinale
4.3. Chirurgie de l’hydrocèle
DEUXIEME PARTIE
5. Cadre d’étude
6. Patients et méthode
6.1. Patients
6.1.1 Critères d’inclusion
6.1.2 Critères de non inclusion
6.2. Méthode
6.2.1. Type d’étude
6.2.2. Technique d’anesthésie
6.2.3. Les techniques opératoires
6.2.4. Paramètres étudiés
7. Résultats
7.1. L’âge des patients
7.2. Le sexe des patients
7.3. Le score ASA
7.4. Le BMI
7.5. Le type d’affection observée
7.8. Douleur peropératoire selon l’EVA
7.9. Incident peropératoire
7.10. Données postopératoires
7.10.1. Les suites opératoires
7.10.2. La durée de surveillance après la chirurgie
7.10.3. La douleur postopératoire selon l’EVA
7.10.4. Evaluation de la satisfaction
8. Discussion
8.1. Données préopératoires
8.2. Données peropératoires
8.2.1. Technique d’anesthésie
8.2.3. Douleur peropératoire
8.3. Données postopératoires
8.3.1. Durée d’hospitalisation
8.3.2. Douleur postopératoire
8.3.3. Morbidité
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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