LA NAISSANCE AUJOURD’HUI : SITUATION DES MATERNITES EN FRANCE

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FOCUS SUR LES ESPACES PHYSIOLOGIQUES

SITUATION ACTUELLE EN FRANCE

En France, l’essor des espaces physiologiques a eu lieu suite au discours du professeur Nisand, qui prônait leurs ouvertures. Les premiers espaces physiologiques datent de 2003 dans la région d’Alsace.
Nous constatons en France une augmentation des accouchements dans les maternités proposant des alternatives à la médicalisation classique. Nous ne retrouvons dans la littérature aucun chiffre officiel concernant le nombre d’espaces physiologiques en France. Seul le CIANE recense en 2013, 72 maternités dans 41 départements. Un établissement sur sept, déclare disposer d’une salle nature, d’un espace physiologique voire d’une maison de naissance. Nous nous sommes procurés une carte, explicitant la répartition géographique des espaces physiologiques créés par Optiland en France et départements d’outre mer en 2016. Nous tenions à ajouter que l’entreprise Optiland réalise 98% des espaces physiologiques de notre pays et a créé les sept espaces physiologiques des maternités de notre enquête. (Annexe IV)
Quelques autres mentionnent des équipements plus limités comme une baignoire ou des ballons. Notons que le coût d’un tel espace varie entre 30 000 et 130 000 euros. [42]
L’existence d’espaces physiologiques, au sein des maternités est progressivement prise en compte dans le choix de l’établissement. Nous constatons également une évolution de l’attractivité des maternités par rapport à l’environnement immédiat. [43] Nous notons que le département de Seine-Maritime était pionner. En 2013 le CIANE recensait cinq espaces physiologiques contrairement aux autres départements. (Annexe III)
En effet, l’ouverture d’un espace physiologique est un réel facteur d’attractivité, une vitrine démontrant l’ouverture des équipes aux attentes des usagers. L’objectif principal est d’augmenter l’attractivité via la diversification de l’offre de soins.
Le CIANE souhaiterait une formalisation des diverses appellations : salle nature, pôle physiologique, maison de naissance, unités sages-femmes ; pour qu’elles puissent constituer des repères fiables permettant aux usagers de mieux s’orienter. [4-42]

OBJECTIFS DE CREATION

La création de ces espaces permet de répondre à différents objectifs. Dans un premier temps, elle permet de satisfaire les attentes des couples et de leur laisser le choix des conditions de la naissance, selon les recommandations de l’OMS et du Parlement Européen. Elle a pour second objectif de proposer un suivi global personnalisé et assurer la sécurité physique, psychique et familiale. De plus, cela permet de répondre à la demande des professionnels de santé, à savoir, favoriser le respect de la physiologie et médicaliser à bon escient afin de réduire le coût de la prise en charge. [42]
Dans le document élaboré en 2008, conjointement par le CIANE, le CNGOF, le CNSF et la SFN, « suivi et accompagnement des grossesses physiologiques par les maternités » est stipulé que dans la mesure du possible, la femme doit être accompagnée par un nombre limité de personnes travaillant de manière coordonnée. Le document évoque une sortie de la maternité précoce (J2) pour les patientes ayant eu une grossesse et un accouchement physiologiques. Cette organisation de la sortie s’appuie sur l’environnement existant, comprenant notamment des réseaux de périnatalité. [23] Les réseaux de santé en périnatalité sont acteurs au service de priorités nationales définies dans le domaine de la périnatalité. Leur implication concerne particulièrement l’amélioration de l’articulation ville-établissement de santé : entre les professionnels libéraux, les centres de santé, les services de PMI et les maternités, notamment dans le but de favoriser les retours à domicile dans les meilleures conditions. [44]
En effet, la prise en charge des femmes à la sortie de la maternité est de plus en plus ciblée. [15] Une sortie précoce peut être envisagée : avant H72 après un accouchement voie basse, avant H96 après une césarienne si le couple mère-enfant remplissent des critères bien définis. Le PRADO a pu être mis en place grâce notamment aux sages-femmes libérales qui interviennent à domicile ou dans leurs cabinets. Ce travail en réseau permet de développer des liens de confiance entre les différents intervenants et permet d’assurer une cohérence des discours et des pratiques. De plus, il facilite au besoin, la réorientation pour avis médical. [45]

EQUIPEMENTS ET CONDITIONS D’UTILISATION

Ce projet peut être mis en œuvre dans le respect des décrets de 1998 sur les conditions d’autorisation des maternités. Si les aménagements de la maternité peuvent être estimés nécessaires car liés à la réalisation d’un projet, les conditions de mise en œuvre ne sont pas définies. En effet, dans la littérature nous ne retrouvons pas de définition précise de l’espace physiologique.
Ces espaces doivent répondre aux conditions soulignées par le CNGOF au sujet de l’équipement, l’architecture, la lumière, la sonorisation, l’accès, combinant une sécurité technique et une atmosphère familiale. Dans les espaces physiologiques, le matériel médical est réduit au minimum et le matériel non-médical n’est pas commun aux autres salles de naissance de la structure hospitalière. Il se compose d’éléments permettant le soulagement de la douleur et/ou la progression du travail. Il doit s’avérer propice à la sérénité, la relaxation et l’intimité du couple.
Le plus souvent, la salle comporte différentes installations telles que :
• Un lit d’accouchement électrique qui permet à la parturiente d’adopter la position de son choix ou un lit bas de posture ou fauteuil d’accouchement
• Un électrocardiotocographe disposant d’une télémétrie
• Une baignoire pour permettre à la patiente de se relaxer
• Des ballons de mobilisation et des galettes pour gérer les douleurs et faciliter la dilatation, des coussins de relaxation
• Une chaine hifi pour écouter de la musique
• Des lianes de suspensions
L’accueil des nouveau-nés n’est pas différent de celui effectué en salle « classique ». La prise en charge de la douleur change considérablement et permet une alternative à la péridurale. Ceci, par divers moyens comme le bain, les positions, la déambulation, la suspension, l’acupuncture et l’hypnose, dans certaines maternités.
Les futures mamans se positionnent comme elles le veulent et les papas sont aussi beaucoup plus actifs.
L’admission dans cet espace nécessite un projet parental de naissance réfléchi et construit. En effet, la pose d’analgésie péridurale n’est pas envisageable dans cet espace physiologique. Une patiente qui désire accoucher dans cet espace doit avoir réfléchi à ce qu’elle souhaite, à ce qu’elle désire. Etre préparée et informée l’aidera à mieux comprendre ce qui se passe dans son corps. De nos jours les patients sont beaucoup plus renseignés et ne souhaitent plus être « infantilisés ». C’est pourquoi le projet de naissance permet un changement de pratique des professionnels au profit de l’accompagnement plus personnalisé. Il permet également d’entretenir une relation de confiance entre soignés et soignants.
De plus, certaines conditions sont requises pour accéder à cette salle. L’espace physiologique est « conditionné » à une sélection des patientes à bas risque et doit se situer à proximité de la salle de naissance traditionnelle. L’accouchement se déroule dans des conditions non technicisées. Ces lieux doivent garantir une protection vis-à-vis des accidents périnatals et répondre aux impératifs de lutte contre les infections nosocomiales. [21] L’espace physiologique est attenant au bloc obstétrical, sous la responsabilité du chef de service et essaie de ressembler le plus possible au domicile familial. La surveillance obstétricale doit être maintenue.
La patiente peut effectuer l’ensemble de son travail, son accouchement dans cet espace physiologique mais peut à tout moment rejoindre les salles classiques.
La survenue d’incidents comme des signes d’altération du bien être fœtal ou maternel, une procidence du cordon, nécessite une procédure de transfert formalisée. Les protocoles peuvent être allégés avec par exemple espacement des TV, RAPDE non systématique, voie d’abord obturée, mais il n’existe pas de consensus, les protocoles sont propres à chaque maternité.

IMPACT DANS LES MATERNITES

La création d’un espace physiologique est le point de départ d’une réflexion plus large de la part de l’ensemble de l’équipe médicale, pour l’élaboration d’un suivi des femmes présentant une grossesse à bas risque.
Cela permet aux équipes de réfléchir sur leur degré d’interférence, de réinterroger leurs pratiques et de remettre la patiente au centre de leurs préoccupations. [46] Ainsi le suivi de la grossesse, l’accouchement, les suites de la naissance et le retour à domicile sont envisagés différemment, en préservant la sécurité physique et affective.
De surcroît, la création d’un service centré sur la femme et la famille avec un environnement de la naissance « home like » permet de diversifier les modes de prise en charge au sein de la maternité. Ces espaces respectent une sécurité sans excès technique, l’intimité des patientes mais pas seulement.
En effet, nous observons une réorganisation adaptée de la maternité dénotant d’un changement de culture de l’attention des patientes, l’ouverture des espaces physiologiques a eu un impact sur tous les services : préparations à la naissance variées, petit déjeuner avec libre service, lit double pour père etc.
La création d’espaces physiologiques au sein des maternités de niveau III a également permis un remaniement et une réorganisation du travail entre les professionnels. Effectivement, les accouchements réalisés à priori eutociques, sont suivis exclusivement par les sages-femmes. Elles peuvent mettre en pratique toutes leurs compétences et leurs connaissances. Leur travail est revalorisé. Elles ont donc une autonomie totale dans leurs compétences et peuvent bénéficier de l’avis et de l’intervention d’un médecin pour tout problème éventuel.
Le décret encadrant les filières physiologiques en date de juin 2015 met en avant une volonté de proposer un parcours de santé identifié et intégré aux établissements de santé pour des femmes désireuses d’un accouchement moins technicisé. Que ce soit au sein des maternités au statut public ou privé et sous critères médicaux d’éligibilité définis par l’HAS. De plus, ce document tant à promouvoir l’ouverture des plateaux techniques aux sages-femmes libérales.
Respecter le processus physiologique et assurer une sécurité affective impacteront les résultats périnatals en matière de prévention des complications obstétricales iatrogènes à l’échelle locale et nationale. [18]

ET EN DEHORS DE LA FRANCE ?

Au Brésil, 85% des femmes qui mettent leur enfant au monde dans une clinique privée accouchent par césarienne. Aux Pays-Bas, moins de 5% des femmes ont recours à l’analgésie péridurale et près d’une sur trois accouche à domicile. De vastes écarts de prises en charge existent dans le monde.
C’est aux Etats-Unis que la première maison de naissance a été créée en 1975, à New York. En Europe, le mouvement s’est d’abord implanté en Suisse (en 1984) et en Allemagne (en 1985), puis en Autriche, Belgique, Suède, Grande-Bretagne, etc. Un réseau européen de maisons de naissance a vu le jour en 1993. Au Québec, il existe actuellement dix de ces maisons. Selon la politique de périnatalité 2008-2018, treize nouvelles maisons de naissance devraient voir le jour d’ici 2018. Il y a actuellement plus d’une centaine de sages-femmes qui peuvent pratiquer selon l’ordre des sages-femmes du Québec. En Angleterre, existent des unités hospitalières où les accouchements sont réalisés en ambulatoire sous la responsabilité exclusive des sages-femmes. [30-47]
Diverses études ont été menées sur la sécurité des femmes et des nouveau-nés selon le lieu d’accouchement. Celle menée par le NPEU (National Perinatal Epidemiology Unit) en Angleterre, montre qu’il n’y a pas plus de risque lors d’un accouchement en maison de naissance pour les femmes à bas risque obstétrical. [48]

RESULTATS A SUIVRE

Quatre enquêtes nationales périnatales ont eu lieu, en 1995, 1998, 2003 et 2010. Une nouvelle enquête a eu du 14 au 20 mars 2016.
Un des objectifs de cette enquête est notamment de pouvoir mieux décrire la conduite du travail obstétrical et d’évaluer comment sont prises en compte les demandes des femmes : projet de naissance, alimentation durant le travail, alternatives non médicamenteuses à la péridurale etc. Des questions ont également été formulées pour décrire les mesures de sécurité adoptées par les maternités pour l’accouchement et mieux évaluer la charge de travail des sages-femmes en salles de naissance.
Les premiers résultats de cette édition seront diffusés par la DREES et l’Inserm au cours de l’année 2017. [49]
De plus, courant 2017, l’HAS publiera des recommandations pour la pratique clinique : « Accouchement normal (dont physiologique) ».

PRESENTATION DE L’ETUDE

PROBLEMATIQUE

L’espace physiologique garantit une autonomie de choix pour le couple et un cadre sécuritaire dans la même structure. La patiente est actrice, autonome, et la sage-femme est dans son rôle d’accompagnante avec la mise en œuvre même d’une collaboration égalitaire.
Les espaces physiologiques se multiplient au sein des maternités quel que soit leur type ou leur taux d’activité et ils sont destinés aux accouchements physiologiques de femmes à bas risque. Ils dénotent d’un changement de culture de l’hôpital.
Après avoir assisté à un réel engouement pour les espaces physiologiques, qu’en est-il de leur utilisation aujourd’hui dans la région proche ?

HYPOTHESES

L’espace physiologique symbolise un outil indispensable mis à disposition, permettant ainsi de donner le choix aux femmes pour accoucher ou « passer » une partie de leur travail obstétrical. Or, de multiples conceptions existent derrière ces mêmes dénominations (pôle physiologique, salle nature etc.). Ces appellations cachent des réalités probablement assez différentes d’un établissement à l’autre, notamment en termes d’engagement et de disponibilité du personnel. Nous avons ainsi, établi une première hypothèse : Il existe un décalage entre les objectifs de création des espaces physiologiques et la réalité d’occupation de ceux-ci.
De plus, les sages-femmes souhaitent une prise en charge moins médicale de l’accouchement physiologique et être plus disponibles pour les patientes. Néanmoins celles-ci, premières à intervenir s’y retrouvent-elles ?
Notre deuxième hypothèse est la suivante : Les sages-femmes apprécient de pouvoir accompagner les patientes dans un espace physiologique car il constitue un réel outil de prise en charge physiologique de l’accouchement.
Notre recherche a pour objectifs de dresser un bilan d’activité des espaces physiologiques et de réaliser une enquête de satisfaction auprès des sages-femmes.

MATERIEL ET METHODE

TYPE D’ETUDE

L’étude réalisée est descriptive, prospective et multicentrique. Elle concerne sept maternités de la région Normandie sur deux départements.
Dans le département de Seine-Maritime, sur neuf maternités, sept disposent d’un espace physiologique. Dans le département de l’Eure, seule la maternité de Vernon a un espace physiologique. [50]

DEPÔT DES QUESTIONNAIRES

Afin de répondre à l’hypothèse 1 : Nous avons distribué un questionnaire aux sages-femmes coordinatrices des sept maternités concernées.
Afin de répondre à l’hypothèse 2 : Nous avons distribué des questionnaires aux sages-femmes cliniciennes travaillant ou ayant travaillé en salle de naissance depuis la mise en place de l’espace physiologique dans leur établissement.
Pour se faire, nous avons pris des rendez-vous avec les sages-femmes coordinatrices de ces sept maternités entre le 26 octobre et le 2 novembre 2016. Au cours de ces entretiens, nous avons pu expliciter à chaque sage-femme coordinatrice notre projet et ses objectifs. Nous avons alors pu leur laisser le questionnaire qui leur était adressé.
De plus, l’aide de certaines sages-femmes coordinatrices a été précieuse nous permettant d’évaluer le nombre de sages-femmes cliniciennes ayant eu pendant les dernières années, la possibilité d’accompagner des patientes dans l’espace physiologique de l’établissement.
Lors de nos déplacements dans les établissements, nous avons pu visiter les espaces physiologiques et les prendre en photos afin de mieux les visualiser. (Annexe V) Par la même occasion, nous avons laissé nos questionnaires adressés aux sages-femmes cliniciennes, dans les différents services des maternités.
Afin de respecter l’anonymat des réponses, aucune information sur le nom ou les coordonnées des sages-femmes interrogées n’a été demandée dans le questionnaire.
Au total, 208 questionnaires adressés aux sages-femmes cliniciennes ont été laissés à disposition et 7 questionnaires adressés aux sages-femmes coordinatrices ont été distribués.

ELABORATION DES QUESTIONNAIRES

Nous avons rédigé deux questionnaires. (Annexe VI et VII)
Le premier adressé aux sages-femmes coordinatrices comprend six parties avec au total vingt-cinq questions :
– Caractéristiques de l’établissement avec six questions fermées.
– Historique et caractéristiques de l’espace physiologique avec six questions dont deux à choix multiples, deux questions fermées, une question ouverte et un tableau comportant quatorze items.
– Prise en charge des patientes dans cet espace avec sept questions à choix multiples et une question fermée.
– Indicateurs existants avec deux tableaux à remplir, si cela était possible.
– Communication autour de cet espace avec une question à choix multiples.
– Concernant l’équipe médicale avec une question ouverte.
– Suggestions en vue d’une amélioration de l’utilisation de cet espace avec une question ouverte.
Le deuxième questionnaire adressé aux sages-femmes cliniciennes comprend douze questions, dont trois questions fermées, trois questions à choix multiples et cinq questions sous forme de tableaux, variant de trois à onze items. Pour finir, la dernière question est volontairement similaire sur les deux questionnaires, concernant les suggestions en vue d’une amélioration de l’utilisation de cet espace.
Avant le début de l’enquête nous avons testé ce questionnaire auprès des jeunes sages-femmes afin d’évaluer la facilité de compréhension des questions. Aucun réajustement n’a été effectué. Le questionnaire a ensuite été validé par notre directrice de mémoire.

COLLECTE DES QUESTIONNAIRES

Durant la période de mi-novembre 2016 à fin janvier 2017, nous nous sommes déplacés à plusieurs reprises sur le terrain afin de récupérer les questionnaires remplis et de sensibiliser les sages-femmes cliniciennes à notre démarche. Concernant les questionnaires adressés aux sages-femmes coordinatrices, ils ont été récupérés lors de nos passages dans les maternités ou envoyés à notre domicile par courrier.
Les sages-femmes coordinatrices ont toutes répondu à notre questionnaire. Nous avons collecté 133 questionnaires remplis par les sages-femmes cliniciennes soit un taux de réponses de 63,9%.

MATERIEL D’ANALYSE

Courant février 2017, nous avons entré les résultats des deux questionnaires sur le logiciel statistique Sphinx. Cet outil nous a permis d’analyser et d’exploiter nos résultats.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : EVOLUTION DES PRATIQUES ET DES MENTALITES CONCERNANT L’ACCOUCHEMENT
1. D’HIER A AUJOURD’HUI
1.1 HISTORIQUE DE LA NAISSANCE EN FRANCE
1.2 LA NAISSANCE AUJOURD’HUI : SITUATION DES MATERNITES EN FRANCE
1.3 DES RESULTATS PERINATALS A AMELIORER
1.4 CONTEXTE ECONOMIQUE ACTUEL
2. POUR UN RETOUR A LA PHYSIOLOGIE
2.1 L’ACCOUCHEMENT PHYSIOLOGIQUE
2.2 DEMANDE DES FEMMES
2.3 SOLUTIONS PROPOSEES
2.4 EVOLUTION DES PRATIQUES : EXEMPLE DE L’IHAB
3. FOCUS SUR LES ESPACES PHYSIOLOGIQUES
3.1 SITUATION ACTUELLE EN FRANCE
3.2 OBJECTIFS DE CREATION
3.3 EQUIPEMENTS ET CONDITIONS D’UTILISATION
3.4 IMPACT DANS LES MATERNITES
3.5 ET EN DEHORS DE LA FRANCE ?
3.6 RESULTATS A SUIVRE
DEUXIEME PARTIE
1. PRESENTATION DE L’ETUDE
1.1 PROBLEMATIQUE
1.2 HYPOTHESES
1.3 MATERIEL ET METHODE
1.3.1 TYPE D’ETUDE
1.3.2 DEPÔT DES QUESTIONNAIRES
1.3.3 ELABORATION DES QUESTIONNAIRES
1.3.4 COLLECTE DES QUESTIONNAIRES
1.4 MATERIEL D’ANALYSE
2. RESULTATS ET ANALYSE DE L’ETUDE
2.1 QUESTIONNAIRE ADRESSÉ AUX SAGES-FEMMES COORDINATRICES
2.1.1 CARACTERISTQUES DES ETABLISSEMENTS
2.1.2 HISTORIQUE ET CARACTERISTIQUES DES ESPACES PHYSIOLOGIQUES
2.1.3 PRISE EN CHARGE DES PATIENTES DANS CET ESPACE
2.1.4 INDICATEURS EXISTANTS
2.1.5 COMMUNICATION AUTOUR DE CET ESPACE
2.1.6 CONCERNANT L’EQUIPE MEDICALE
2.1.7 POUR CONCLURE
2.2 QUESTIONNAIRE ADRESSÉ AUX SAGES-FEMMES CLINICIENNES
2.2.1 CARACTERISTIQUES DES SAGES-FEMMES
2.2.2 ESPACE PHYSIOLOGIQUE
2.2.3 CONCERNANT VOTRE PRATIQUE DANS L’ESPACE PHYSIOLOGIQUE
2.2.4 POUR CONCLURE
TROISIEME PARTIE
1. CRITIQUE DE L’ETUDE
1.1 INTERÊTS
1.2 LIMITES
2. DISCUSSION
2.1 DISCUSSION RELATIVE A LA PREMIERE HYPOTHESE
2.2 DISCUSSION RELATIVE A LA DEUXIEME HYPOTHESE
3.1 L’ESPACE PHYSIOLOGIQUE IDEAL
3.2 ACCOUCHER EN FRANCE DEMAIN : Quel choix pour les usagers ?
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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