Soutenance mémoire
Les fibromes utérins sont de tumeurs bénignes du myomètre ; il s’agit d’une pathologie très fréquente et concernerait une femme sur cinq après 35 ans, avec un maximum entre 40 et 50 ans [1]. Elle se développe de manière plus importante chez les femmes noires qui ont en moyenne des fibromes plus volumineux et en plus grand nombre. La plupart des fibromes sont asymptomatiques et ne nécessitent pas de prise en charge particulière. En fonction de leur situation au niveau de l’utérus, ils peuvent être alors intra-cavitaires, sous-muqueux, interstitiels ou sous-séreux pédiculés. Lorsqu’ils sont symptomatiques, ils peuvent entraîner différents types de symptômes : algies pelviennes chroniques, métrorragies, dyspareunie, dysménorrhées, compression des organes de voisinages entraînant pesanteur pelvienne, pollakiurie, constipation. Les fibromes peuvent se compliquer de nécrobiose ou de torsion (fibrome pédiculé) ; ce qui provoque des douleurs aiguës. Ils peuvent également avoir un impact sur la fertilité, par distorsion de la cavité, obstruction ostiale, anomalie endométriale. Il faut cependant prendre en compte le fait que la pathologie fibromateuse augmente avec l’âge, alors que la fertilité diminue [2]. Le traitement de référence des fibromes symptomatiques est chirurgical : la myomectomie. La voie d’abord dépend de la localisation du fibrome [3]. Pour des fibromes sous-muqueux ou intra-cavitaires inférieurs à 5cm, la résection par hystéroscopie opératoire est idéale [4]. Pour les myomes interstitiels et sous-séreux, le traitement par cœlioscopie donne de bons résultats, par rapport à la laparotomie avec des cicatrices plus petites, une douleur postopératoire réduite, moins de pertes sanguines, une convalescence plus courte et moins d’adhérences .
Le développement de la chirurgie endoscopique (cœlioscopie et hystéroscopie) a considérablement modifié la prise en charge des myomes utérins. Avec plus de 20 ans de recul [6], la myomectomie par cœlioscopie doit maintenant être considérée comme le gold standard dans le traitement chirurgical de la majorité des myomes sous-séreux et interstitiels chez la patiente désireuse de conserver sa fertilité, d’ou l’intérêt de notre étude afin d’évaluer la faisabilité de la myomectomie par voie cœlioscopique exclusive au Centre Hospitalier de Pikine.
INDICATIONS
Examens complémentaires
Une échographie pelvienne de qualité est indispensable. Elle a pour objectif de préciser le nombre, la taille, la localisation exacte du ou des léiomyomes (antérieure, postérieure, fundique, isthmique, cervicale ou dans le ligament large) et leur situation (sous-séreux, interstitiel ou sous-muqueux). L’échographie effectue une cartographie du ou des myomes et précise la distance entre les fibromes et la séreuse d’une part et entre les fibromes et l’endomètre d’autre part. L’existence d’une déformation de la cavité doit également être mentionnée. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) peut être utile en cas de myomes multiples dont la cartographie exacte par échographie est très difficile [7]. C’est le cas d’une obésité importante, de gros utérus, de myomes multiples ou calcifiés ou dont le volume dépasse la couverture spatiale de la sonde. Elle reste indispensable en cas de localisation annexielle, de lésion endométriale associée et en cas de doute sur la nature myomateuse versus adénomyosique de l’anomalie utérine ou devant la croissance rapide d’un myome faisant suspecter un sarcome.
Indications opératoires
On opère en cas de fibrome unique de moins de 8 cm (2 en cas d’équipes entraînées) ou quand il y a moins de 4 fibromes de moins de 4 cm [8]. En cas de fibromes au-delà de 8 cm, le risque majeur de l’intervention qui est l’hémorragie augmente la probabilité d’une laparo-conversion par difficulté de suture de la loge d’hystérotomie, avec un taux d’hystérectomie de 2%. En procréation médicalement assistée (PMA), la chirurgie est indiquée si la cavité utérine est déformée par un fibrome d’au moins 4 cm [5] ou s’il y a un fibrome de plus de 7 cm [9]. La myomectomie par cœlioscopie reste une intervention délicate du fait du risque hémorragique, de potentielles difficultés d’accès au plan de dissection du lit du fibrome, de la nécessité d’une fermeture en plusieurs plans nécessaire pour éviter une fragilité des cicatrices qui pourraient alors être responsable ultérieurement d’une faiblesse utérine lors d’une grossesse et aboutir à la complication redoutée de rupture utérine.
TECHNIQUE OPERATOIRE
Installation
Dans certains cas l’utilisation d’un lavement intestinal peut favoriser la vidange rectale et faciliter l’accès postérieur et l’exposition chez certaines patientes (notamment en cas d’obésité). La cœlioscopie est effectuée sous anesthésie générale endotrachéale, en décubitus dorsal modifié, jambes écartées en légère flexion à 30°, les deux bras le long du corps, les fesses débordant du bord de la table. Une sonde urinaire à demeure est mise en place. Toutes les patientes reçoivent une antibiothérapie préventive au début de l’intervention et un traitement anticoagulant prophylactique par héparine à bas poids moléculaire jusqu’au 14èmejour postopératoire. La technique classique réside dans la création du pneumopéritoine avec l’aiguille de Palmer suivie de l’introduction du premier trocart ombilical. Ce geste est réalisé à l’aveugle [10].
Création du pneumopéritoine avec l’aiguille de Palmer
Pour créer le pneumopéritoine avec l’aiguille de Palmer, nous sollicitons deux points principaux : l’ombilic et l’hypocondre gauche. Les indications de cette voie sont les suivantes:
− l’absence d’antécédent de laparotomie médiane et supra-pubienne pour les indications non obstétricales ;
− une patiente non obèse (IMC < 30) avec une paroi facile à soulever ;
− un bon relâchement de la paroi et une curarisation ;
− l’absence de volumineuse masse pelvienne ou d’une grossesse.
En cas d’antécédents de laparotomie ainsi que d’obésité majeure, il est formellement déconseillé de mettre l’aiguille de Palmer à l’aveugle dans l’ombilic. L’hypocondre gauche doit être privilégié dans ces cas-là [11]. En soulevant fortement la paroi en sous-ombilical strict (jamais en latéroombilical), vers le haut et en avant, pour éloigner l’ombilic de l’axe des gros vaisseaux, l’aiguille est introduite lentement, dans le plan strictement sagittal, par un geste contrôlé, en tenant l’aiguille de manière à ce que le ressort soit libre, avec un angle de 90° par rapport à la paroi et avec un angle de 45° par rapport à l’horizontal. Lors de cette introduction au niveau de l’ombilic, l’opérateur doit percevoir deux ressauts correspondant au plan fascial et péritonéal.
Un ensemble de tests simples permet de vérifier la bonne position de l’aiguille avant l’insufflation [12]. Il s’agit du test à la seringue, réalisé avec une seringue de 20 cc. Le test de sécurité comprend trois temps :
− L’aspiration ne ramène rien, témoin de la pression intra-abdominale négative
− L’injection de 15 cc d’air doit être facile, sans résistance, correspondant à une diffusion facile du gaz dans une cavité
− La deuxième aspiration ne doit rien ramener confirmant le vide, en raison de la diffusion du gaz injecté dans toute la cavité péritonéale.
Ces tests corrects, l’insufflation est possible. En cas de doute, l’aiguille est retirée et replacée selon la même technique. Il faut se rappeler que le but de la création du pneumopéritoine est l’écartement et la stabilisation de la paroi à distance des gros vaisseaux [13,19]. Cette stabilisation est obtenue à une pression intra-abdominale de 15 mmHg minimum.
Installation des trocarts
Mise en place du trocart ombilical après la création du pneumopéritoine
Il s’agit le plus souvent d’un trocart de 10 mm réutilisable avec pointe pyramidale ou d’un trocart de 10-12 mm à usage unique. Sa position préalable est déterminée par la taille de l’utérus et l’existence de cicatrices antérieures de laparotomie. La technique la plus couramment utilisée consiste en une ouverture cutanée sur la margelle ombilicale, permettant ainsi une mise en place facile, sans résistance. Après avoir effectué le retrait de l’aiguille d’insufflation, le trocart est introduit dans l’axe strictement sagittal, en visant le cul de sac de Douglas, c’est-à-dire toujours avec un angle de 45° par rapport à l’horizontale. Une attention particulière sera accordée à cette étape afin d’éviter une blessure de l’utérus augmenté de taille ou des organes adjacents ayant changé de configuration par ce dernier. La première étape consiste en une inspection rigoureuse de la cavité pelvienne et abdominale. Une autre technique de mise en place du pneumopéritoine consiste à l’introduction de l’aiguille de Veress au niveau de l’hypochondre gauche à deux travers de doigts de la dernière côte (point de Palmer). Très souvent, une optique de 5 mm pourra y être introduite également pour une inspection prudente, surtout en cas d’abdomen cicatriciel.
Mise en place des trocarts pour les instruments
Le plus souvent nous utilisons les trocarts de 5 mm de diamètre. Le point latéral quasi idéal se situe à 2-3 cm en dedans des épines iliaques antérieures supérieures (EIAS), en dehors du bord latéral des muscles grand droit de l’abdomen, c’est-à-dire dans la zone de l’aponévrose des muscles obliques, ce qui correspond au point de Mac Burney (à droite). Le troisième trocart est introduit sur la ligne médiane, au niveau de la ligne rejoignant les trocarts latéraux, rarement plus bas. En fonction des habitudes des opérateurs, le trocart sus pubien peut être introduit du côté de l’opérateur pour une meilleure ergonomie. Les morcellateurs électriques sont fréquemment utilisés pour l’extraction du ou des myomes. À défaut, celle-ci peut se réaliser par colpotomie postérieure ou par le trocart sus-pubien médian, précédée d’une morcellation à la lame froide endoscopique dans un large sac Endobag® ou au bistouri à lame froide au cours du temps vaginal. L’utérus est systématiquement canulé. Un manipulateur utérin type Pélosi ou Valtchev peut être utile pour réaliser une épreuve au bleu de méthylène, comme le préconisent certains auteurs [14]. Celle-ci permet un meilleur repérage de l’endomètre lors de la dissection des myomes profondément enchâssés dans le myomètre et lors de la suture en cas d’ouverture de la cavité utérine. Sinon une curette simple est utilisée.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. INDICATIONS
1.1. Examens complémentaires
1.2. Indications opératoires
II. TECHNIQUE OPERATOIRE
2.1. Installation
2.1.1.Création du pneumopéritoine avec l’aiguille de Palmer
2.1.2.Installation des trocarts
2.1.2.1. Mise en place du trocart ombilical après la création du pneumopéritoine
2.1.2.2. Mise en place des trocarts pour les instruments
2.2. Procédure opératoire
2.2.1.Hémostase préventive
2.2.2.Hystérotomie
2.2.3.Enucléation
2.2.4.Hystérorraphie
2.2.5.Extraction des pièces opératoires
2.2.6.Prévention des adhérences
2.3. Cas particuliers
2.3.1.Myome pédiculé
2.3.2.Myome intra-ligamentaire
III. COMPLICATIONS
DEUXIEME PARTIE
I. CADRE DE L’ETUDE
II. OBJECTIFS DE L’ETUDE
2.1. Le service de Gynécologie et d’Obstétrique
2.1.1.Les locaux
2.1.2.Le personnel
2.1.3.Le fonctionnement
2.2. Le bloc opératoire et le service de réanimation
III. TYPE ET PERIODE D’ETUDE
IV. POPULATION D’ETUDE
4.1. Critères d’inclusion
4.2. Critères de non inclusion
V. COLLECTE DES DONNEES
5.1. Bilan préopératoire
5.2. L’étape opératoire
5.3. L’étape postopératoire
5.4. Résultats
5.4.1.Motif de consultation et indication opératoire
5.4.2.Caractéristiques cliniques et opératoires des patientes
VI. DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
RÉFÉRENCES
