La mortalité par affection non cancéreuse 

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Diagnostic [13]

Cliniquement : L’hématurie macroscopique, souvent terminale, est le signe clinique le plus fréquent. Des signes d’irritation vésicale (pollakiurie, impériosité mictionnelle, brûlure urinaire), en l’absence d’infection urinaire, sont observés dans 4 à 20 % des cas.
Les investigations paracliniques à visée diagnostique sont faites d’une cytologie urinaire, une échographie vésicale, une cystoscopie diagnostique, une TDM et une RTUV (le diagnostic de la tumeur de la vessie dépend de l’examen histologique de la totalité de la lésion réséquée).

Facteurs Pronostiques

Les facteurs de mauvais pronostic :
– Tumeurs multiples (˃3).
– Grande taille (≥ 3cm).
– Stade ≥T1.
– Présence de cis.
– Grade élevé (G3).
– Récidive précoce.
– Existence d’emboles vasculaires à l’examen microscopique. [17]

Cancer du pénis [28 – 31]

Epidémiologie

Les tumeurs malignes du pénis sont des tumeurs rares, la fréquence se situe entre 60- 70 ans. En Europe comme aux États- Unis, l’incidence est estimée à 1 pour 100 000 hommes [28]. Il existe des variations d’incidence entre les différents pays européens et dans le monde avec des taux plus élevés chez les hispaniques, au Brésil et en Ouganda, probablement liée à de pratiques sexuelles différentes. [29] Le cancer de la verge est rare au Sénégal, où il représente 0,35 % de l’ensemble des cancers et 0,97 % des cancers de l’homme adulte. [30]

Facteurs de risques [31]

Les facteurs de risques de développement d’une néoplasie intra-épithéliale sont :
• une infection à HPV (Human Papilloma Virus) : HPV-16 et HPV-18, dont le risque est accentué en cas de partenaires sexuels multiples ;
• une inflammation chronique liée à une macération et à un manque d’hygiène locale (balanoposthite, lichen scléro-atrophique) ;
• Sujet non circoncit ou circoncision tardive ;
• un phimosis ;
• le tabagisme ;
• la photochimiothérapie.

Le syndrome de levée d’obstacle [40]

Se définit par une polyurie massive inadaptée associée à des troubles hydroélectrolytiques au décours d’une obstruction complète des voies urinaires excrétrices avec une insuffisance rénale obstructive.
Ces accidents sont fréquents chez le sujet âgé surtout de sexe masculin du fait des obstacles urétro- cervicoprostatiques qui constituent les causes de RCIU les plus rencontrées. La déshydratation sévère avec risque de collapsus cardiovasculaire et de chocs hypovolémiques ; les troubles électrolytiques dominés par l’hypokaliémie et l’hyponatrémie constituent les principaux désordres de ce syndrome de levée d’obstacle.
Ces accidents sont plus graves si une IRA obstructive est déjà installée.

SPECIFICITE DE LA CHIRURGIE UROLOGIQUE [41 – 46]

Parmi les pathologies rencontrées en urologie, on retrouve une proportion importante de pathologies cancéreuses qui peuvent impliquer des patients du «troisième âge» compte tenu du délai d’apparition habituel du cancer de la prostate, mais aussi une population plus jeune pour d’autres localisations tumorales. La chirurgie urologique concerne également des pathologies non cancéreuses, lithiasiques ou malformatives qui se voient à tous les âges de la vie.
Ø Risque infectieux en chirurgie urologique
L’appareil urinaire est physiologiquement un site stérile, mais du fait des pathologies conduisant à l’indication opératoire, ou en raison des systèmes de drainage urinaires mis en place au préalable, la colonisation ou l’infection des différentes parties de cet appareil est fréquente.
La réalisation d’un geste chirurgical sur des urines infectées a conduit autrefois à une incidence d’épisodes infectieux préopératoires importants, responsables d’une morbidité et d’une mortalité élevées [41].
Sur des urines stériles, et en dehors de l’indication pour pyélonéphrite obstructive, les néphrotomies entraînent un risque septique comparable à celui des cystoscopies, c’està- dire inférieur à 5 %. En revanche, lorsqu’il existe une infection préalable [42], la cystoscopie entraîne une bactériémie dans 15 à 20 % des cas. Le risque lié à la mise en place de prothèses endo-urétérales (sondes urétérales, sondes JJ) est mal connu. En 2002, Kehinde et al. ont montré que le risque de bactériurie et de colonisation d’une sonde JJ augmente avec la durée de sondage et qu’il est significativement plus élevé chez les femmes et les patients atteints de diabète ou d’insuffisance rénale chronique [43]. Certains facteurs sont reconnus favorisant l’infection postopératoire sont un drainage urinaire ou une bactériurie préopératoire et l’absence d’antibioprophylaxie. D’autres facteurs comme l’âge, la durée de l’intervention, l’expérience du chirurgien ou la rupture du système clos de drainage des urines ont été rapportés [44].
Ø Risque thromboembolique en chirurgie urologique
En l’absence de facteurs de risque tels que le diabète, l’obésité, ou des antécédents thromboemboliques, le risque de thrombose est comparable à celui des autres types de chirurgie avec une incidence des thromboses veineuses distales de 10 %, et des embolies pulmonaires de 0,1 à 0,7 % [51]. Ce risque est favorisé par les pathologies cancéreuses, la longueur de l’intervention, la position du patient pendant l’intervention et par le curage ganglionnaire exposant les vaisseaux iliaques externes. Les recommandations pour la pratique clinique publiées en 1995 justifient, surtout en cas de chirurgie pour cancer, le recours à un traitement anticoagulant préventif par héparine de bas poids moléculaire (HBPM), débuté la veille de l’intervention, éventuellement associé au port de bas de contention, pendant la durée de l’hospitalisation [45].
La durée du traitement doit coïncider avec celle du risque thromboembolique. Ce traitement doit être maintenu jusqu’à déambulation active et complète du malade.
Ø Risque Hémorragique en chirurgie urologique
La chirurgie urologique est une chirurgie potentiellement hémorragique du fait des rapports vasculaires dans la chirurgie du rein, de la difficulté de dissection des ailerons prostatiques lors de la cystoprostatectomie totale, de la prostatectomie radicale, ou même de l’énucléation d’un adénome. Au cours de la chirurgie de la prostate, il est classiquement suggéré que le risque hémorragique puisse être favorisé par une défibrination induite par la libération d’activateurs tissulaires du plasminogène. En fait, cette réaction physiologique est la conséquence de l’activation non spécifique de la coagulation et n’a pas d’incidence pathologique [46].

SCORE ASA [47 – 54]

L’American Society of Anesthesiologists (ASA) est un système de classification qui a été introduit en 1941 [47]. Au fils des années, il a été mis à jour et comprend maintenant 6 catégories [48 ; 49]. Catégories 1à 5 (6 désigne un donneur d’organes) représente des niveaux de détérioration du patient, avec 1 représentant un «patient normal et sain  » et 5 « patient moribond qui n’est pas attendu à survivre sans l’opération « .
Aujourd’hui, ASA est enregistré pour tous les cas chirurgical pratiqué sous anesthésie. Depuis la création de l’ASA, des études ont montré qu’il soit significativement associé à la morbidité et la mortalité postopératoires [50 ; 51].
Son objectif initial, était l’évaluation de l’état du patient en pré opératoire afin de bien planifier et choisir la meilleure option thérapeutique. Secondairement ce score a été utilisé pour comparer entre l’état préopératoire du patient et son devenir postopératoire. Puis d’autres scores ont été introduits, entre lesquels on trouve ACE 27 (Adult
Comorbidity Evaluation 27), CCI (the Charlson Comorbidity Index), et ECOG (the Eastern Cooperative Oncology Group performance status).
Une étude a été faite pour comparer ces derniers scores avec le score ASA. ASA et ACE 27 montrent une valeur prédictive clinique presque identique pour la mortalité péri opératoire. Les deux scores pourraient être pris en considération pour la pratique clinique.
En ce qui concerne la facilité de production et la disponibilité, le score ASA peut être considéré comme le meilleur instrument [52].
La classification ASA permet de distinguer 5 groupes de patients à risque opératoire croissant [53 ; 54]:
ASA I : patient normal en bonne santé.
ASA II : patient atteint d’une affection organique peu sévère et non invalidante.
ASA III : patient atteint d’une affection organique sévère limitant son activité mais sans risque vital évident.

La mortalité selon le traitement reçu

Une intervention chirurgicale était pratiquée chez 38% de nos patients. Cette chirurgie était récente (inferieure à 1mois) chez 60% des patients opérés. Il s’agissait d’une chirurgie palliative chez la quasi-totalité d’entre eux. Un traitement médical avait été réalisé chez 62% des patients. Il s’agissait d’une antibiothérapie ; d’un traitement anticoagulant; de l’administration d’antalgique ; de drainage des urines et/ou des mesures de réanimation (transfusion sanguine ; rééquilibration hydro-électrolytique et réhydratation). La mortalité non opératoire représentait 77% des décès et celle opératoire 23%.

L’âge des patients :

L’âge moyen de nos patients était de 62,5 ans.
Nos résultats concordent avec ceux de Dekou et coll. [55] qui avaient observé un âge moyen de 63,4 ans (extrêmes 18 à 4 ans). Par contre, Dans le service de chirurgie générale du CHU de Yaoundé [56], l’âge moyen des patients décédés était de 43 ans. Cette différence entre l’étude de Dakar et celle du Cameroun pourrait s’expliquer par le fait que l’étude camerounaise été réalisée dans les années quatre-vingt, et aux progrès réalisés dans la prise en charge des maladies, surtout cancéreuses.
La tranche d’âge la plus touchée était celle de 61 à 80 ans avec 60% des patients avaient un âge situé dans cette tranche. Ce résultat était comparable à celui observé par Dekou et coll. [55] (la mortalité était maximale chez les patients âgés entre 65 et 75 ans). L’âge avancé des patients décédés en urologie pourrait s’expliquer par le fait que :
– d’une part, les personnes âgées sont particulièrement exposées au développement d’affections urologiques pouvant retentir de façon importante sur leur qualité de vie;
– d’autre part, la fréquence élevée des cancers urologiques chez les sujets âgés à l’exception des cancers des testicules.
Par contre, 30,5% des patients avaient moins de 60 ans, donc un patient décédé sur trois n’avait pas encore atteint l’âge de 60 ans. Cette mortalité prématurée, élevée dans notre série, était en rapport avec les affections cancéreuses dans 56,3% des cas. Il s’agissait de cancer du rein (11 cas) ; le cancer de la vessie (11 cas) ; le cancer de la prostate (8 cas) ; le cancer des testicules (5 cas) ; et le cancer du pénis (1 cas).
Cette implication des affections cancéreuses dans la mortalité prématurée des patients suivis en urologie justifie la nécessité de mettre en place de moyens conséquents pour la lutte contre le cancer : dépistage individuel, détection précoce, traitement adapté.
Les autres causes de décès dans cette tranche d’âge étaient les affections infectieuses chez 14 patients (phlegmon des bourses 10 cas ; pyonéphrose dans quatre cas), et les accidents de levée d’obstacle avec désordre hydroélectrolytique chez 12 patients, et en post opératoire chez deux patients. Ces causes de décès peuvent être prévenus et combattues efficacement. Une formation du personnel médical et paramédical, ainsi qu’une sensibilisation des patients, serait susceptible de minimiser le risque de survenue de ces complications qui mettent en jeu le pronostic vital.

Le lieu de survenu des décès :

Parmi les 210 patients décédés dans notre série, 198 étaient décédés en salles d’hospitalisation, soit 94,3%. Nous avons constaté huit cas (3,8%) de décès au service de réanimation de l’hôpital et quatre (1,9%) au bloc opératoire d’urologie. Cependant Dekou et coll. [55] et Takongmo [56] n’avaient pas précisé dans leur série le lieu où les décès ont été observés.
Le taux de décès élevé en salle d’hospitalisation serait dû au fait que la majorité de nos patients étaient hospitalisés et pris en charge en fin de leurs vies jusqu’au décès. L’absence de certains moyens de réanimation fixes (sources d’oxygène, défibrillateurs …) en selle d’hospitalisation aurait majoré se taux. L’altération de l’état général, la fréquence élevée de cancer et d’affection infectieuse dans notre série seraient aussi à l’origine.
La faible proportion de décès peropératoire (1,9%) témoigne de la qualité de la prise en charge chirurgicale des patients dans notre service.

Les différentes causes de décès

Dans notre série les décès par des cancers urogénitaux représentaient 55,2% contre 44,8% par affection non cancéreuse. Ce résultat était comparable à celui que Dekou et coll. [55] avaient observé dans leur série 87,5% de mortalité liée aux cancers.
Aussi dans la plupart des pays européens comme en France, les cancers urologiques représentent les premières causes de décès en urologie [56]. Les cancers étaient aux stades avancés ou métastatiques, chez la quasi-totalité de nos patients de même que chez ceux de Dekou et coll. [61]. Par ailleurs la mortalité liée aux cancers était de 36,5% d’après l’étude de Takongmo et coll. [56]. Le Taux élevé de mortalité par cancer serait lié à la fréquence de cancer (surtout de la prostate) chez le sujet de race noire, mais aussi au fait que ces cancers étaient découverts à des stades avancés où un traitement curatif n’est plus réalisable. Même si ces dernières années, ces cancers ont fait l’objet de progrès importants sur le plan diagnostique et thérapeutique. Si la guérison des formes localisées est plus fréquente surtout dans les pays développés, le pronostic reste cependant sévère pour les cancers de stade avancé et ou métastatique [2].
Dans la série de Dekou et coll. [55], la mortalité la plus élevée était en rapport avec le cancer de la prostate qui était à l’origine de 62,4% des décès. Dans cette série, il n’avait pas été mentionné de cas de décès par accident de lever d’obstacle. Cependant 3,4% des décès de cette série étaient survenus chez des patients pris en charge pour une HBP. Ces décès étaient en rapport avec l’association au VIH et avec un choc hémorragique post opératoire. Par contre dans notre série, la RCIU compliquant une HBP était responsable de du taux de mortalité le plus élevé. En effet cette affection était à l’origine de 30% des décès. Elle était suivie par le cancer de la prostate qui était responsable de 26,6%.
L’HBP est certes une affection bénigne qui touche 80% des hommes de plus de 70 ans mais elle est parfois responsable de complications telles que les infections urinaires, les calculs urinaires, les rétentions d’urines qui peuvent retentir sur le HAU entrainant une urétéro-hydronéphrose et une IRA obstructive pouvant mettre en jeu le pronostic vital des patients [57].
Cette mortalité élevée liée à l’HBP compliquée de RCIU que nous avons observée dans notre série pourrait s’expliquer par :
– d’une part l’âge avancé de nos patients et leur mauvais état général dans la mesure où 71,4% de nos patients avaient un état général altéré avec un score d’ECOG de 3 (22% des patients) ou 4 (53,3% des patients);
– d’autre part une prise en charge inadéquate des cas de RCIU, reçus en urgences dans nos structures sanitaires le plus souvent. En effet l’organisation des urgences dans les structures sanitaires du Sénégal est loin du minimum requis. Les services d’accueil des urgences sont quasi inexistants et dans les rares structures où ces services existent, il y a un manque de personnel formé et une rareté des consommables médicaux d’urgences. Une politique sanitaire plus axée sur la réalité du terrain rendrait les actions plus pratiques que théoriques et de ce fait plus bénéfiques pour les patients.

Table des matières

PREMIERE PARTIE
1. LES AFFECTIONS CANCEREUSES 
1.2. Cancer du rein
1.3. Cancer de la vessie
1.4. Cancer de la prostate
1.5. Cancer du testicule
1.6. Cancer du pénis
2. LES AFFECTIONS NON CANCEREUSES 
2.1. Les affections infectieuses
2.2. L’insuffisance rénale obstructive
2.3. Le syndrome de levée d’obstacle
3. SPECIFICITE DE LA CHIRURGIE UROLOGIQUE 
4. SCORE ASA 
DEUXIEME PARTIE
5. CADRE DE L’ETUDE 
6. OBJECTIF DU TRAVAIL 
7. PATIENTS ET METHODES 
7.1. Patients
7.2. Méthode
8. RESULTATS 
8.1. Aspects épidémiologiques
8.1.1. Mortalité globale
8.1.2. Le sex
8.1.3. L’âge des patients
8.1.4. Lieu de survenu de décès
8.2. Les différentes causes de décès
8.2.1. Mortalité par affection cancéreuse
8.2.2. Mortalité par affection non cancéreuse
8.3. La morbidité compétitive
8.4. Etat général des patients selon le score d’ECOG
8.5. La mortalité selon le traitement reçu
9. DISCUSSION 
9.1. Aspects épidémiologiques
9.1.1. Mortalité globale
9.1.2. Le sexe
9.1.3. L’âge des patients
9.1.4. Le lieu de survenu des décès
9.2. Les différentes causes de décès
9.2.1. La mortalité par affection cancéreuse
9.2.1.1. Le cancer de la prostate
9.2.1.2. Le cancer de la vessie
9.2.1.3. Le cancer du rein
9.2.1.4. Le cancer des testicules
9.2.1.5. Le cancer du pénis
9.2.2. La mortalité par affection non cancéreuse
9.2.2.1. Les accidents de levée d’obstacle
9.2.2.2. Les infections uro-génitales
9.2.2.3. Les accidents iatrogènes peropératoires
9.3. La co-morbidité
9.4. La mortalité selon le traitement reçu avant le décès
CONCLUSION 
BILIOGRAPHIE 

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