Soutenance mémoire
Partout dans le monde, le décès d’une femme dans la période gravido-puerpérale est toujours vécu comme un drame. Cependant, plus d’un demi-million de mères meurent chaque année des suites de l’accouchement et de la grossesse (1). Les nations unies ont reconnu que le taux de mortalité et de morbidité maternelle demeurent beaucoup trop élevé dans la plupart des pays en développement comme Madagascar ; d’où l’importance de l’estimation en ce qui concerne la mortalité maternelle des pays pour planifier, appuyer les programmes de sante sexuelle et génésique, orienter les activités de sensibilisation et de recherche pour atteindre les Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) dont : baisser le rapport de mortalité maternelle des trois quarts entre 1990 et 2015 .
RAPPELS
La mortalité maternelle est mondialement reconnue comme un indicateur particulièrement important de l’accès des femmes aux soins de santé et de la façon dont le système de santé répond à leurs besoins. Elle nous informe sur les risques liés à la grossesse et à l’accouchement et sur la santé des femmes, en général .
QUELQUES RAPPELS DE DEFINITIONS
La mortalité maternelle
Elle fait référence implicitement à la fréquence des décès dans une population, c’est-à-dire au taux brut de mortalité qui exprime le rapport entre les décès, au numérateur, et la population dont ils sont issus, au dénominateur. Le qualificatif maternel concerne la femme pendant la grossesse, l’accouchement et ses suites, au sens large (4). L’OMS définit la mort maternelle comme suit « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivée, mais ni accidentelle, ni fortuite » (2). Cette définition conduit à inclure les décès liés aux avortements, aux grossesses extra-utérines et à éliminer les morts sans relation avec l’état gravidopuerpéral, les morts violentes ou accidentelles, et les pathologies dont l’évolution n’a pas été aggravée par la grossesse. De plus, tous les décès dont la cause initiale figure dans le chapitre XV « grossesse, accouchement et puerpéralité » de la classification internationale des maladies, dixième révision (CIM-10), sont considérés comme décès maternels .
Difficultés relatives à la définition
Des auteurs utilisent cette définition de l’OMS dans les études sur la mortalité maternelle aux fins de comparaison internationale (5) (6). Cependant, des difficultés apparaissent lorsqu’on veut appliquer ces définitions avec rigueur. La définition considère comme maternel le décès du post partum s’il se produit dans l’intervalle des 42 jours après l’accouchement et en relation avec lui.
Aujourd’hui dans les pays développés, les techniques modernes de réanimation sont telles qu’une femme qui tombe dans le coma au moment de l’accouchement peut survivre plusieurs semaines et décéder au-delà des 42 jours (5) (6). Le cas des suicides, survenant dans le post partum est régulièrement l’objet de débat entre les experts : l’état dépressif ? Résulte t-il directement de la puerpéralité (psychose puerpérale) ou n’est il que fortuit ? à la suite de ces longues discussions des nouvelles notions ont été introduites lors de la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-10)10ème révision :
• La mort maternelle tardive :
Elle est définit comme le décès d’une femme résultant de causes obstétricales directes ou indirectes survenu plus de 42 jours, mais moins de 1 an, après la terminaison de la grossesse.
• La mort liée à la grossesse :
Elle correspond au décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle que soit la cause de la mort. Pour simplifier le problème de définition, il est recommandé d’utiliser la définition de l’OMS pour évaluer la qualité des soins en obstétrique et réaliser des comparaisons internationales et d’utiliser la notion large de mort liée à la grossesse pour estimer le poids de la santé génésique dans la condition féminine ou lors d’une approche sociologique sur les déterminants .
CLASSIFICATION DES CAUSES DE DECES
La Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes. Dixième révision, 1993 a permis de classer le décès maternel en
– Les décès par cause obstétricale directe
– Les décès par cause obstétricale indirecte .
Les décès par cause obstétricale directe
Elles sont ceux qui résultent des complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchainement d’événements résultant de l’un de quelconque des facteurs ci dessus. Les décès dus, par exemple, à une hémorragie, à une pré-éclampsie ou une éclampsie .
Les décès par cause obstétricale indirecte
Elles résultent d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle soit due à des causes obstétricales directes, ce sont des pathologies qui ont été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse. Par exemple, les décès dus à une aggravation d’une maladie cardiaque ou rénale préexistante . En 2009, une nouvelle notion est apparue, la troisième classe dans la classification descauses de décès maternel par l’OMS dont il fait appel à tous les pays de l’adopter .
Les décès par complications imprévues de la prise en charge
Cette classe réunie les causes iatrogènes ou en rapport avec le déroulement de l’intervention comme la césarienne .
LES INDICATEURS POUR MESURER LA MORTALITE MATERNELLE
La mesure la plus fréquemment utilisée est le rapport de décès maternels ou rapport de mortalité maternelle, en une année, par rapport aux naissances vivantes observées cette année là dans la zone considérée. Cette indice est improprement appelée taux de mortalité maternel.
Le rapport de mortalité maternelle (RMM)
Il est défini par le nombre de décès maternels dans une population divisé par le nombre de naissances vivantes ; il exprime donc le risque de décès maternel par rapport au nombre de naissances vivantes .
MORTALITE MATERNELLE DANS LE MONDE
Il existe des écarts considérables dans le monde, d’une part entre pays développés et pays pauvres et d’autre part à l’intérieur des pays en fonction des zones rurales ou urbaine en fonction des régions ou des sous groupes de populations (4). En 2005, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) avait estimé le taux de 536 000 morts maternelles dans le monde, la part des pays en développement s’élevait à 99 % (533 000 décès). Un peu plus de la moitié des décès maternels (270 000 décès) sont survenus dans la seule région d’Afrique subsaharienne, suivie par l’Asie du Sud (188 000 décès). L’Afrique subsaharienne et l’Asie du Sud ont donc représenté à elles seules 86 % de l’ensemble des décès maternels dans le monde en 2005. Parmi les grandes régions couvertes par les OMD, le Rapport de Mortalité Maternel (RMM) le plus élevé pour 2005 concernait le groupe des régions en Développement (avec 450 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes), en contraste frappant avec les régions développées [9] et les pays de la Communauté des Etats indépendants [51]. Parmi les régions en développement, l’Afrique subsaharienne avait en 2005 le RMM le plus élevé [900], avec ensuite l’Asie du Sud [490], l’Océanie [430], l’Asie du Sud-est [300], l’Asie occidentale [160], l’Afrique du Nord [160], l’Amérique latine et les Caraïbes [130] et l’Asie orientale [50] (10). En 2008, la situation n’a pas beaucoup changé mais une légère baisse a été constaté. L’OMS estime à 358 000 le nombre de décès maternels, soit une baisse de 34 % par rapport aux niveaux de 1990. Néanmoins, en dépit de cette baisse, les pays en développement enregistraient encore 99 % (355 000) des décès maternels, l’Afrique subsaharienne et l’Asie du Sud représentant toujours à elles seules 87 % (313000) de ces décès. Les plus fortes valeurs du RMM s’observaient encore dans les régions en développement [290], situation contrastant toujours fortement avec celle des régions développées [14] et des pays de la Communauté des Etats indépendants [40]. Parmi les régions en développement, c’est en Afrique subsaharienne que le RMM a été le plus élevé, avec 640 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes, suivie par l’Asie du Sud [280], l’Océanie [230], l’Asie du Sud-est [160], l’Afrique du Nord [92], l’Amérique latine et les Caraïbes [85], l’Asie occidentale [68] et l’Asie orientale [41]. Pour 45 pays, les estimations du RMM sont très élevées [300] et même extrêmement élevées [1000] pour quatre d’entre eux à savoir : Afghanistan, GuinéeBissau, Somalie et Tchad. En dehors de l’Afrique Subsaharienne, le rapport de mortalité maternelle reste élevé dans sept pays : l’Afghanistan [1400], la République démocratique populaire Laos [580], le Népal [380], le Timor-Leste [370], le Bangladesh , Haïti et le Cambodge .
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Table des matières
INTRODUCTION
I-RAPPELS
I-1 QUELQUES RAPPELS DE DEFINITIONS
I-11 La mortalité maternelle
I-12 Difficultés relatives à la définition
I-2 CLASSIFICATION DES CAUSES DE DECES
I-21 Les décès par cause obstétricale directe
I-22 Les décès par cause obstétricale indirecte
I-23 Les décès par complications imprévues de la prise en charge
I-3 LES INDICATEURS POUR MESURER LA MORTALITE MATERNELLE
I-31 Le rapport de mortalité maternelle (RMM)
I-32 Le taux de mortalité maternelle (TMM)
I-4 MORTALITE MATERNELLE DANS LE MONDE
I-5 MORTALITE MATERNELLE A MADAGASCAR
II – NOTRE ETUDE
II – 1 MATERIELS ET METHODE
II– 2 RESULTATS
II – 2.1 Répartition selon l’âge
II – 2.2 Répartition selon la parité
II – 2.3 Répartition selon la Consultation pré natale (CPN)
II – 2.4 Répartition selon la provenance
II – 2.5 Répartition selon le mode d’admission
II – 2.6 Répartition des femmes selon le bilan clinique à l’entrée
II – 2.7 Répartition selon les gestes obstétricaux
II – 2.8 Répartition selon le service de prise en charge
II – 2.9 Répartition selon la durée du séjour
II – 2.10 Répartition selon l’issue fœtale
II – 2.11 Répartition selon le diagnostic de décès
III-COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
III-1 SUR LE PLAN SOCIODEMOGRAPHIQUE
III-11 Age
III-12 Parité
III-13 Provenance
III-21 Contexte
III-22 Prise en charge
III-3 SUR LE PLAN ETIOLOGIQUE
III-31 Infections
III-32 Hémorragie
III-33 Complications péri opératoires et accidents anesthésiques
III-34 Accidents thromboemboliques
III-3.5 Eclampsie
IV SUGGESTIONS
CONCLUSION
