Soutenance mémoire
Réduire la mortalité et la morbidité a toujours été la principale raison d’être de tout service de médecine, aussi bien dans le monde qu’à Madagascar. Les enfants de moins de cinq ans occupent une part importante dans la morbidité et la mortalité générale dans le monde. Le quatrième objectif du Millénaire pour le développement dans le monde vise à réduire de deux tiers la mortalité chez les enfants en 2015 comparativement à 1990. Cette mortalité est surtout importante dans les pays en voie de développement (1). En effet, en 2003, la quasi-totalité des 10,8 millions de décès d’enfants sont survenus dans les 42 pays à plus faible revenu situés en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud et 70% de ces décès sont dus à cinq pathologies qui sont la diarrhée, la pneumonie, la rougeole, le paludisme et la malnutrition. C’est en se basant là-dessus que l’O.M.S. et l’U.N.I.C.E.F. ont mis en route la stratégie de prise en charge intégrée des maladies de l’enfance (PCIME) pour diminuer le taux de mortalité infanto juvénile dans les pays en voie de développement .
DEFINITIONS
Tout d’abord, force est de préciser que la pédiatrie s’occupe de tous les enfants depuis la conception jusqu’à l’âge de quatorze ans révolus. Concernant la mortalité, toujours selon l’âge, ces enfants seront répartis dans la mortalité néo natale, la mortalité infantile et la mortalité juvénile dont nous allons faire quelques rappels. Il ne faut pas oublier la mortalité des enfants de plus de cinq ans mais d’habitude on met l’accent sur la mortalité infanto juvénile qui est la plus importante.
La mortalité infantile
C’est le décès d’un enfant au cours de sa première année de vie. Les mortinaissances ou morts nés ne sont pas comptées dans le calcul de la mortalité infantile :
La mortalité néonatale
C’est le décès d’un enfant de moins de 28 jours (quatre semaines).
La mortalité néo-natale précoce :
C’est le décès d’un enfant survenu avant le huitième jour de vie.
La mortalité néo-natale tardive :
C’est le décès d’un enfant du huitième jour aux vingt huitième jours de sa naissance.
La mortalité post-néonatale
C’est le décès d’un enfant âgé de quatre semaines à un an.
REVUE DE LA LITTERATURE
La mortalité des enfants de moins de cinq ans dans le monde
La mortalité infanto juvénile est plus élevée dans les pays en voie de développement que chez les développés ; pourtant, au cours du dernier siècle, il y a un abaissement du taux de mortalité infantile dans le monde. Mais cette amélioration est beaucoup plus nette dans les pays développés De façon générale, 7 enfants sur 1000 décèdent avant l’âge de cinq ans dans les pays industrialisés (5) dont plusieurs facteurs pourraient être à l’origine de ce faible taux, parmi lesquels peuvent être relevés :
– L’élévation du niveau socio-économique des pays développés qui permettent de mieux prendre en charge la maladie.
– La performance, la disponibilité des spécialistes et des équipements techniques.
– La disponibilité des traitements médicaux (des gammes de médicaments) et chirurgicaux.
– La réunion géographique des capacités médicales et chirurgicales (viscérale, orthopédie….), des imageries, qui permet d’éviter les erreurs diagnostiques et de traiter immédiatement en cas d’urgence.
– La sensibilisation des parents qui n’attendent pas l’aggravation des maladies de leurs enfants pour venir en consultation.
Par contre ce taux de mortalité infanto juvénile reste très élevé dans les pays en voie de développement, en Afrique subsaharienne, il était de 174 sur 1000 en 2002. C’est pour cette raison que l’UNICEF et l’OMS ont fait des études approfondies afin de diminuer ce taux, et ils ont fixé quelques objectifs à atteindre.
Les objectifs du troisième millénaire de l’UNICEF et l’OMS
(Source : Situation des enfants dans le monde 2004) Les objectifs sont fixés à partir des études et analyses effectuées dans les pays en voie de développement. Citons parmi eux : La réduction de moitié, entre 1990 et 2015, de la proportion de la population qui souffre de la faim, y compris les enfants. La réduction de deux tiers, entre 1990 et 2015, du taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans. Pour atteindre les objectifs suscités, l’UNICEF et l’OMS ont adopté une stratégie qui est la prise en charge intégrée des maladies de l’enfance ou PCIME.
La stratégie de prise en charge intégrée des maladies des enfants (PCIME) dans les pays en voie de développement
La PCIME, vise à réduire le taux de mortalité infanto juvénile. Les agents de santé des centres de santé de base (CSB) ont bénéficié de formations en vue du renforcement de leur capacité à examiner les enfants malades. Car chez ces derniers, la recherche des signes pouvant être en rapport avec les cinq maladies les plus meurtrières (la diarrhée, la pneumonie, la rougeole, le paludisme, la malnutrition) doit être systématique. De même, la détection des signes de gravité nécessitant des soins d’urgence ou pouvant conduire au transfert vers un centre plus compétent, est obligatoire. Depuis 1995, Madagascar fait partie des pays qui adoptent la stratégie de la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant.
La mortalité infanto juvénile dans la province d’Antananarivo à Madagascar
Le quotient de mortalité infantile est encore plus important que celui de la mortalité juvénile. Ainsi, le quotient de mortalité infantile passe de 102 pour 1000 naissances vivantes en 1980 à 115 pour 1000 en 1985. Ensuite il y a eu une légère baisse de mortalité en 1990 où ce quotient était de 93 pour 1000 selon l’ENDS-92. Cette baisse ne se poursuit plus, ce quotient de mortalité reste stationnaire à 96 pour 1000 en 1995 selon l’EDS-97. Les quotients de l’ENDS-92 et de l’EDS-97 sont relativement cohérents et indiquent une hausse de la mortalité infantile. Mais ceux de l’EDS-III ne correspondent pas aux estimations des enquêtes précédentes pour des périodes comparables. Ils sont plus faibles de 20 à 25% que ceux de l’ENDS 92 et de l’EDS-97. C’est pourquoi il est de 58 pour mille selon l’EDS-III.
Accueil des enfants à l’hôpital
L’organisation intra hospitalière en général
Plusieurs structures ont été établies et ont subi de temps en temps des réformes selon les évaluations et l’utilisation. Toutefois il y a des normes concernant l’accueil en urgence.
Accueil en service de pédiatrie
L’ancien régime était pour le service à unité fonctionnelle séparée. Une unité s’occupe uniquement des patients relevant de la médecine et ceux relevant de la chirurgie sont transférés dans un autre établissement. Actuellement, on a tendance à adopter le service à unité fonctionnelle unique où les patients relevant de la chirurgie et ceux de la médecine sont accueillis et vus par le personnel médical et paramédical du service lui-même, seulement pour des raisons d’ordre géographique, les salles de chirurgie sont regroupées et distinctes de ceux de la médecine. Concernant les enfants, selon les recommandations de 2003, faites par des groupes de spécialistes : SFMU, GFRUP, SAMU, SFAR, SRLF, ADARPEF (7) il y a des normes concernant la mise en place, la gestion, l’utilisation et l’évaluation d’une salle d’accueil des urgences vitales pédiatriques. A cet effet, une fois arrivé à l’hôpital, l’enfant entre dans la SAUV ou salle d’accueil des urgences vitales pédiatriques qui est une salle de déchoquage au sein du service d’urgence destinée aux patients ayant une détresse vitale existante ou potentielle. Cet accueil est réalisé exceptionnellement dans:
– les établissements de niveau 1 ne disposant pas de service de pédiatrie
– les établissements dotés d’1 seul service de pédiatrie sans réanimation pédiatrique, c’est-à-dire niveau 2
– les centres de référence dotés d’une réanimation pédiatrique, d’équipe médicale et chirurgicale pédiatrique, d’anesthésiste pédiatrique, de radiologue et d’un plateau technique fonctionnel 24 sur 24 heures : niveau 3 .
Directives à propos de la SAUV (Salle d’Accueil des Urgences Vitales pédiatriques)
Dans le centre niveau 1 et 2, les enfants sont admis dans tous les cas dans la SAUV du service d’urgence, même lorsque le site d’accueil des urgences pédiatriques est localisé dans le service de pédiatrie. Alors que pour le centre de référence, la SAUV se situe dans le service d’urgence pédiatrique ou en est contiguë. Mais dans tous les cas elle est ouverte 24 sur 24 heures et elle ne correspond ni à un lit de réanimation, ni à un lieu d’hospitalisation mais à un passage obligatoire qui doit être libéré dès que possible. Elle est polyvalente, médicochirurgicale.
Le service de pédiatrie de Niveau 1 et 2
Ces deux niveaux se distinguent l’un de l’autre, du fait qu’il dispose ou non de service de pédiatrie. En effet, l’hôpital de niveau 1 est celui qui ne possède même pas de service de pédiatrie, pourtant il pourrait réanimer l’enfant si le pronostic vital est en jeu avant de le transférer vers un service plus compétent. L’hôpital de niveau 2 est celui qui dispose de service de pédiatrie à unité fonctionnelle séparée relevant de la médecine ou de la chirurgie.
Le service de pédiatrie de Niveau 3
L’établissement de niveau 3 réunit les atouts et la capacité à la fois médicale et chirurgicale, il peut dispenser des réanimations respiratoire et cardio-vasculaire.
Réanimation respiratoire
L’équipement nécessaire à une réanimation respiratoire comprend :
– des dispositifs permettant l’administration des fluides médicaux(bouteilles, manodétendeurs, masques, sondes, nébuliseurs) et une bouteille d’oxygène de secours par pièce
– un jeu de masque facial : les tailles disponibles doivent aller de 00 à 4 par pièce.
– Un jeu de canules oro-pharyngées : de tailles variant de 00 à 4 par pièce
– Un insufflateur manuel disponible, associé à un réservoir enrichisseur d’oxygène adapté à l’âge,
– Un plateau d’intubation qui doit comporter : une manche de laryngoscope, un jeu de lames droites (Miller 0,1, et 2) et courbes (Macintosh 1,2 et 3) correspondant à l’âge de l’enfant, un jeu de pinces de Magill (adulte, enfant), un jeu de mandrins atraumatiques (plastique à bout mousse), une seringue pour gonflage éventuel du ballonnet, un manomètre pour vérifier la pression de gonflage du ballonnet, un système de fixation.
– Des sondes d’intubation, de tailles adaptées à l’âge et au poids de l’enfant (tailles disponibles de 2.5 à 7.5), avec et sans ballonnet ;
– Un algorithme pour intubation difficile que toute équipe doit disposer. Dans ce sens, il faut savoir maîtriser au moins une technique d’attente et une de sauvetage parmi les différentes techniques disponibles ; ces techniques doivent être adaptées aux conditions locales, et il faut donc se doter du matériel nécessaire à la mise en œuvre de l’algorithme choisi ; ce matériel doit être adapté à l’âge et au poids de l’enfant ;
– Un monitorage de la saturation pulsée en oxygène (avec affichage des courbes souhaitées), avec des capteurs de taille adaptée.
– Un appareil de monitorage par capnographie du CO2 expiratoire avec capteurs adaptés à l’usage pédiatrique ;
– Un ventilateur automatique au moins de type transport, permettant une ventilation contrôlée et assistée : il doit être équipé d’un monitorage de la ventilation (mesure des volumes expirés, des pressions générées) avec des systèmes d’alarme conformes à la réglementation ; il doit pouvoir délivrer un volume courant adapté à l’âge et au poids de l’enfant, afin de ventiler des patients de tout poids et de tout âges ;
– Un aspirateur électrique de mucosités et un jeu de sondes d’aspiration protégées, incluant des sondes d’aspiration de tailles adaptées aux tailles des sondes d’intubation (PP) ;
– Un dispositif d’aspiration manuel de secours (PP) ;
– Un appareil permettant la mesure du débit expiratoire de pointe (PP).
– Un dispositif de drainage thoracique avec des drains pleuraux disponibles de la taille 8 à 14 (PP).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL GENERAL
1. 1- DEFINITIONS
1.1-1- La mortalité infantile
1.1-1-1- La mortalité néonatale
1.1-1-1-a)- La mortalité néo-natale précoce
1.1-1-1-b) La mortalité néo-natale tardive
1.1-1-2- La mortalité post-néonatale
1.1-2- Le taux de mortalité infantile
1.1-3- La mortalité juvénile
1.1-4- Le taux de mortalité infanto juvénile
1.1-5- Le taux de létalité globale
1. 1-6- Le taux de létalité spécifique
1. 2- REVUE DE LA LITTERATURE
1. 2-1- La mortalité des enfants de moins de cinq ans dans le monde
1. 2-2- Les objectifs du troisième millénaire de l’UNICEF et l’OMS
1. 2-3- La stratégie de prise en charge intégrée des maladies des enfants (PCIME) dans les pays en voie de développement
1.2-4- La mortalité infanto juvénile dans la province d’Antananarivo à Madagascar
1. 2-5- Accueil des enfants à l’hôpital
1. 2-5-1- L’organisation intra hospitalière en général
1.2-5-1-1- Accueil en service de pédiatrie
1.2-5-1-2- Directives à propos de la SAUV (Salle d’Accueil des Urgences Vitales pédiatriques)
1. 2-5-1-3 Le service de pédiatrie de Niveau 1 et 2
1. 2-5-1-4 Le service de pédiatrie de Niveau 3
1.2-5-1-4-a)- Réanimation respiratoire
1.2-5-1-4-b) Réanimation cardio-vasculaire
1.2-5-1-4-c) Les médicaments d’urgence
1.2-5-1-4-d) Matériels d’immobilisation
1.2-5-1-4-e) Les dispositifs d’ordre général
1.2-5-2 Evaluation de la gravité de la maladie au service d’urgence
1.2-5-3- Le personnel responsable
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
2.1- CADRE D’ETUDE
2.1-1- L’infrastructure
2.1-2- Le service de pédiatrie
2.1-3- Les services complémentaires
2.1-4- Les matériels disponibles dans la salle d’accueil
2.1-4-1- Les matériels consommables
2.1-4-2- Les matériels non consommables
2.1-5- Le personnel
2. 2- L’ETUDE PROPREMENT DITE
2.2-1- La méthodologie
2.2-1-1 Mode de recrutement des dossiers
2.2-1-2 Mode de sélection des dossiers
2.2-1-2-a) Critères d’inclusion
2.2-1-2-b) Critères d’exclusion
2.2-1-2-c) Type d’études
2.2-1-2-d) Paramètres d’études
2.2-1-2-e) Analyse statistique
2.2-2- Les résultats
2.2-2-1 Les enfants hospitalisés de 2001 à 2005
2.2-2-1-a) Effectifs des enfants hospitalisés selon l’année et le mode de sortie
2.2-2-1-b) Répartition des enfants hospitalisés selon le sexe de 2001 à 2005
2.2-2-1-c) Répartition des enfants hospitalisés selon l’âge et le mode de sortie
2.2-2-1-d) Répartition des enfants décédés au cours des 5 années d’études selon le sexe et la durée d’hospitalisation
2.2-2-1-e) Répartition de tous les enfants décédés selon l’année et la durée d’hospitalisation
2.2-2-2 Les enfants décédés au cours des 24 premières heures de 2001 à 2005
2.2-2-2-a) Le taux de létalité selon la tranche d’âge
2.2-2-2-b) Répartition des enfants décédés selon l’âge et l’année d’hospitalisation
2.2-2-2-c) Répartition des enfants décédés au cours des 24 premières heures selon le sexe et l’année d’hospitalisation
2.2-2-2-d) Répartition des enfants décédés au cours de 24 premières heures d’hospitalisation selon le rang dans la fratrie et l’année d’hospitalisation
2.2-2-2-e) Répartition des enfants décédés au cours des 24 premières heures d’hospitalisation selon le statut vaccinal
2.2-2-2-f) Répartition des enfants décédés au cours des 24 premières heures selon leur état nutritionnel
2.2-2-2-g) Répartition des enfants décédés au cours des 24 premières heures d’hospitalisation selon l’état nutritionnel et l’âge33
2.2-2-3- La fratrie des enfants décédés
2.2-2-3-b) Répartition des enfants décédés au cours des 24 premières heures d’hospitalisation selon le nombre de décès antérieur dans la fratrie et l’année d’hospitalisation
2.2-2-3-c) Répartition des enfants décédés au cours des 24 premières heures selon l’intervalle inter génésique
2.2-2-4- Les parents des enfants décédés
2.2-2-4-a) Répartition des enfants décédés au cours des 24 premières heures d’hospitalisation selon l’âge de la mère et l’année d’hospitalisation
2.2-2-4-b) Répartition des enfants décédés selon le niveau d’instruction de la mère
2.2-2-4-c) Répartition des enfants décédés au cours des 24 premières heures d’hospitalisation selon l’état matrimonial des parents et l’année d’hospitalisation
2.2-2-4-d) Répartition des enfants décédés selon la profession des parents
2.2-2-5 Les antécédents concernant la grossesse et l’accouchement de ces enfants
2.2-2-5-à) Répartition des enfants décédés selon que la mère ait effectué ou non une CPN et l’âge gestationnel lors de la première consultation
2.2-2-5-b) Répartition des enfants décédés selon le bilan sérologique effectué par la mère pendant la grossesse
2.2-2-5-c) Répartition des enfants décédés au cours des 24 premières heures d’hospitalisation selon le lieu d’accouchement
2.2-2-5-d) Répartition des enfants décédés au cours des 24 premières heures d’hospitalisation selon la qualité de la personne ayant assisté à l’accouchement
2.2-2-5-e) Répartition des enfants décédés au cours des 24 premières heures d’hospitalisation selon le terme de grossesse au moment de l’accouchement
2.2-2-6- Début de la maladie à domicile et lieu de provenance
2.2-2-6-a) Répartition des enfants décédés selon la durée d’évolution de la maladie à domicile
La moitié des enfants décédés dans les 24 premières heures sont des nouveaux nés
2.2-2-6-b) Répartition des enfants décédés au cours des 24 premières heures selon le lieu de provenance
2.2-2-7-a) Répartition des enfants selon le mode d’admission
2.2-2-7-b) Répartition des enfants selon le temps écoulé entre l’hospitalisation et la pose de perfusion
2.2-2-7-c) Répartition des enfants décédés au cours des 24 premières heures selon la durée d’hospitalisation
2.2-2-7-e) Le taux de létalité au cours des 24 premières heures selon le mois de décès
2.2-2-8 Les pathologies présentées
2.2-2-8-a) Répartition des enfants décédés au cours des 24 premières heures selon le nombre des pathologies présentées
2.2-2-8-b) Répartition des nouveaux nés décédés au cours des 24 premières heures selon les maladies causales
2.2-2-8-c) Répartition des enfants décédés selon la cause principale du décès
2.2-2-8-d) Les enfants décédés au cours des 24 premières heures à la suite de la gastro-entérite avec déshydratation sévère
2.2-2-9 Répartition des enfants décédés au cours des 24 premières heures selon l’heure d’admission et l’heure du décès
2.2-2-9-a) Répartition des enfants décédés au cours des 24 premières heures selon l’heure d’admission
2.2-2-9-b) Répartition des enfants décédés au cours des 24 premières heures selon l’heure du décès
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRE, DISCUSSION ET SUGGESTION
CONCLUSION
