Soutenance mémoire
Définitions
● Mort subite de l’adulte
D’après le Centre d’Expertise de la Mort Subite français [1] : La mort subite dite certaine se définit comme une mort naturelle avec un arrêt cardiaque inattendu sans cause extracardiaque évidente, avec effondrement brutal devant témoin, ou en l’absence de témoin, survenant moins d’une heure après l’apparition des premiers symptômes. Elle est dite probable, s’il s’agit d’un arrêt cardiaque inattendu sans cause extracardiaque évidente, survenu en l’absence de témoin moins de 24 heures après le dernier contact avec le patient.
● Mort maternelle
D’après la Classification internationale des maladies (CIM) [2] :
– la mort maternelle est le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite ;
– la mort maternelle tardive, se définit comme le décès d’une femme résultant de causes obstétricales directes ou indirectes survenu plus de 42 jours, mais moins d’un an, après la terminaison de la grossesse.
La tendance internationale est d’étendre la fenêtre d’étude de la mortalité maternelle jusqu’à 1 an après la fin de la grossesse ; c’est ce que fait l’Enquête Nationale Confidentielle sur les Morts Maternelles (ENCMM) en France. Cependant, et notamment dans une perspective de comparaison internationale, la mortalité maternelle survenant dans les 42 jours reste à distinguer car la majorité des décès maternels surviennent pendant cette période, et la qualité d’identification des décès maternels tardifs est plus aléatoire.
La mort subite de l’adulte et le CEMS
La mort subite de l’adulte est un des premiers modes de décès dans les pays occidentaux, elle représente 10 % des décès annuels des adultes en France. Un Centre d’Expertise Mort Subite (CEMS) a été fondé en France, en 2011, par le professeur Xavier Jouven, cardiologue et chercheur, et recense, heure après heure, chaque mort subite dans Paris et sa petite couronne, grâce à la collaboration du Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU), de la Brigade des Sapeurs-Pompiers de Paris (BSPP), et de l’Institut Médico-Légal de Paris. Ces données recensées jour après jour ont permis, pour la première fois en France, d’avoir des données épidémiologiques précises sur l’arrêt cardiaque. En effet, les données épidémiologiques disponibles dans ce domaine étaient jusqu’à présent peu nombreuses, anciennes, et difficiles à extrapoler à partir de données internationales.
Ce registre francilien collige depuis 2011 tous les cas de morts subites survenant en extra hospitalier et l’incidence estimée sur 3 ans, entre 2011 et 2014, est estimé entre 45 et 78 cas pour 100 000 personnes-année (soit 23000 à 37000 adultes par an dans le contexte extrahospitalier). Il y a eu 10 997 cas d’arrêts cardiaques pris en charge par les secours préhospitaliers. Parmi eux, 1658 étaient de cause extracardiaque évidente, et 9 339 étaient des morts subites. Finalement, après exclusion des patients n’ayant pas bénéficié de tentative de réanimation par les premiers secours, 5827 patients répondaient à la définition d’une mort subite certaine ou probable. [1] La mort subite de l’adulte survient 3 à 4 fois plus fréquemment chez les hommes avec un pic de fréquence compris entre 45 et 70 ans. Les causes des morts subites de l’adulte seraient cardiovasculaires dans 90% des cas (cardiomyopathies, coronaropathies, cardiopathies arythmogènes …) et le mécanisme de la mort subite est généralement un trouble du rythme ventriculaire. [3] La documentation de la mort subite se fait à l’aide de l’autopsie macroscopique et histologique, qui peut ensuite être complétée par une analyse génétique appelée « autopsie moléculaire ». Au niveau pronostic, sur les 5827 patients victimes d’une mort subite et ayant bénéficié de manœuvres de réanimation inclus dans le registre francilien, 3777 (65 %) décèdent avant l’arrivée à l’hôpital, 2 050 patients (35 %) sont transportés vivants à l’hôpital, et 476 (8 %) sortent vivants de l’hôpital. [1] La mort subite est donc un enjeu de santé publique majeur notamment du fait de son incidence, mais également du fait de son mauvais pronostic.
Le CNEMM
Bien que la mort maternelle soit devenue un événement très rare dans les pays à ressources élevées, le Ratio de Mortalité Maternelle constitue toujours dans ces pays un important indicateur de santé en général, et de santé maternelle en particulier. Le Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle (CNEMM), a ainsi été créé en 1995, avec la mission d’examiner les morts maternelles documentées par une enquête confidentielle, d’identifier les facteurs en cause dans la survenue de ces décès et de proposer des mesures de prévention.
Une procédure actuelle en trois étapes
Étape 1 : Identification des décès « associés à la grossesse »
La première étape consiste à inclure tous les décès « associés à la grossesse » c’est-à-dire survenus pendant la grossesse ou jusqu’à 1 an suivant sa fin, quels que soient la cause et le mode de terminaison.
Trois sources sont utilisées :
● Signalement direct par les réseaux de santé périnatale : l’ensemble de ces réseaux est invité à signaler à la coordination de l’Enquête Nationale Confidentielle sur les Morts Maternelles (ENCMM) (encmm@inserm.fr) la survenue de tout décès associé à la grossesse survenu dans leur territoire jusqu’à 1 an après la fin de la grossesse, et quelle que soit la cause. Cette déclaration volontaire est faite spontanément ou après un rappel trimestriel au référent du réseau par courrier électronique, garantissant le principe de confidentialité. Dès la réception d’une fiche signalant un décès associé à la grossesse, un bulletin de signalement à compléter sera envoyé par courrier au référent du réseau afin de collecter des informations nécessaires à l’inclusion du cas et les coordonnées des médecins à contacter. Ce signalement direct n’a pas identifié de décès qui n’auraient pas été inclus secondairement via les sources suivantes, mais il permet d’accélérer considérablement le processus d’enquête, sans attendre la consolidation des bases médico-administratives.
● Les certificats de décès : Le centre d’épidémiologie des causes médicales de décès (CépiDc), service responsable du traitement des certificats de décès et de la production des statistiques nationales de mortalité en France, sélectionne tous les certificats de décès de femmes comportant : 1) une mention de contexte de grossesse en cours ou récente, ou d’événement morbide en lien avec la grossesse dans la section décrivant les causes de décès, 2) et/ou une « case grossesse » cochée ; cette case a été ajoutée au certificat de décès en France depuis 2000 et permet de signaler une grossesse en cours ou terminée depuis moins d’un an. Compte tenu du délai de traitement des certificats de décès (toujours très majoritairement rédigés en format papier en France), cette sélection est disponible 2 à 3 ans après la survenue des décès. Au moment de la finalisation du rapport publié en 2017, la dernière année disponible était 2014. C’est ce délai qui explique le décalage entre la survenue des décès et l’émission du rapport.
● Autres bases de données nationales : Depuis 2007, d’autres bases de données médico-administratives sont utilisées afin de garantir l’exhaustivité de l’identification:
○ Base nationale des bulletins de naissances de l’Insee : le chaînage de cette base avec le RNIPP (Répertoire National d’Identification des Personnes Physiques) permet d’identifier les femmes décédées dans l’année suivant une naissance.
○ Base nationale du PMSI (Programme de Médicalisation du Système d’Information) regroupant les résumés de sortie de tous les séjours en établissement de santé, afin d’identifier les décès hospitaliers de femmes dans un contexte obstétrical.
Cette identification multisources permet de garantir l’exhaustivité du repérage des décès « associés à la grossesse », c’est-à-dire les décès ayant un lien temporel avec la grossesse.
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Table des matières
Introduction
A. Définitions
B. La mort subite de l’adulte et le CEMS
C. Le CNEMM
Objectif de l’étude
Matériel et Méthode
A. Type d’étude
B. Critères d’inclusion
C. Recueil des données
D. Déroulement de l’étude
E. Analyses statistiques
Résultats
A. Caractéristiques maternelles
B. Caractéristiques de la grossesse
C. Caractéristiques de la mort subite
D. Etiologies
E. Conclusions du comité
F. Causes expliquées versus inexpliquées
G. Examens complémentaires demandés
Discussion
A. Résumé des résultats
B. Avantages et limites de l’étude
1. Limites
2. Points forts
C. Mort subite de l’adulte et mort subite maternelle
D. La prise en charge de l’ACR
1. Généralités
2. Particularité de la femme enceinte
E. La place de l’autopsie
Conclusion
Bibliographie
Annexes
