Soutenance mémoire
Conséquences fœtales
Il s’agit de diverses modifications fœtales dues à une retention intra-utérine du fœtus mort non expulsé. D’une manière générale, on ne parle de rétention qu’après 48h de décès fœtal in utero. Selon l’âge fœtal :
– Dissolution : Lorsque l’œuf meurt au cours de 2 ou 3 premiers mois de la grossesse, il subit le phénomène de dissolution car l’œuf est encore constitué principalement d’eau à ce stade. Si cette dissolution est achevée totalement, on ne trouve plus la trace de l’embryon d’où le terme d’œuf vide ou œuf clair mais le plus souvent la dissolution reste incomplète avec son noyau embryonnaire blanchâtre rattaché aux parois ovulaires par un cordon filiforme.
– Momification : à partir du 3ème mois de la grossesse, les tissus fœtaux deviennent plus résistants et le fœtus ne peut plus se dissoudre mais va subir de multiples altérations telles que l’atrophie et la dessication. La peau devient grise, le crâne est aplati, la paroi abdominale est plissée et excavée. Le liquide amniotique change de consistance et devient épais, crémeux et se résorbe ensuite.
– Macération : à partir du 5ème mois jusqu’à la fin de la grossesse, le fœtus va subir une décomposition lente sous l’action de l’eau et de la chaleur. Le corps fœtal se ramollit et s’affaisse sur lui-même. La peau devient rouge brun. Les os du crâne se chevauchent les uns sur les autres. Le ventre est dévié latéralement et s’aplatit. Le thorax se déforme, le foie et le cerveau ramollissent selon la durée de la MFIU. Après le 8ème jour de la mort, la tête devient flasque, la voûte crânienne s’affaisse, les côtes deviennent saillantes. Le thorax et l’abdomen se dépriment et un épanchement péritonéal s’installe. L’épiderme est décollé par la sérosité sanguinolente sauf au niveau de la tête. A partir du 12ème jour, le phénomène de macération se poursuit, l’épiderme se décolle facilement même au niveau de la face et du cuir chevelu. Il est infiltré de sérosité aussi et ramollit au fur et à mesure que la macération est avancée.
L’accouchement spontané du fœtus mort
L’accouchement du fœtus mort se déclenchera spontanément dans les 15 jours qui suivent la mort fœtale mais il existe des cas particuliers :
– la dilatation du col se fait plus lentement car les parties fœtales sont moins résistantes,
– les membranes deviennent plus extensibles et s’allongent sous l’influence de la contraction utérine, la poche des eaux se présente alors sous la forme d’un sablier ou de chiffre 8 n’appuyant plus efficacement sur les bords de l’orifice utérin.
Au cours de l’expulsion ; il ne faut pas exercer de tractions sur le fœtus afin de ne pas l’extraire en morceau. La présentation vicieuse et la rétention de la caduque au cours de la délivrance sont fréquentes.
Répartition des activités de chaque service
Pour le bon fonctionnement de la Maternité de Befelatanana ,chaque unité a sa propre fonction mais en général ;il y a toujours une complémentarité entre les services.
Unité technique : C’est la pièce maîtresse de la Maternité. Ses activités se répercutent sur le fonctionnement de la formation tout entière à savoir :
– l’utilisation de l’échographie et la pratique de l’insufflation tubaire,
– les accouchements dystociques nécessitant quelquefois l’utilisation de vaccum extractor, de forceps, de spatule de Thierry ou même opération césarienne,
– les différentes interventions chirurgicales (laparotomie, curetage, …)
Unité obstétricale : C’est une unité qui s’occupe essentiellement des femmes nécessitant des préparations particulières avant l’accouchement. Elle surveille aussi la suite des couches et des naissances dites pathologiques.
Unité de pathologie obstétricale : Elle prend en charge les maladies propres ou associées à la grossesse comme les maladies infectieuses, la néphropathie gravidique mais s’occupe aussi de la suite des couches et des naissances dites pathologiques.
Unité gynécologique et de réanimation Les problèmes purement gynécologiques (exemple : menace de fausse couche, cas de stérilité,…) doivent être pris en charge par cette unité. Par ailleurs, le service de réanimation s’occupe des opérées dès leur sortie du bloc et des femmes qui présentent une toxémie gravidique.
Unité de soin externe : Elle assure 3 fonctions :
-l’accueil,
-la prévention,
-l’orientation.
Unité de néonatalogie : C’est une unité qui doit recevoir les nouveau-nés qui nécessitent une prise en charge particulière (pré et post matures, détresse respiratoire, mère césarisée, diabétique, malformation,…)
Centre de santé de reproduction : C’est une unité nouvellement installée pour bien maîtriser le problème de santé maternelle et des adolescents.
Les anomalies rencontrées au cours du travail
A part les pathologies hypertensives, les infections (IST, parasite,…) sont les plus fréquemment rencontrées au cours du travail et on peut conclure ainsi que le fœtus a subit une SFC durant la grossesse et la grossesse s’est terminée par la MIU. D’après les données statistiques obtenues au CSB-II d’Ambohipo, l’infection syphilitique est la première anomalie à évoquer suivie par le syndrome palustre.
Suites de couches
Les pathologies hypertensives sont les plus fréquemment observées suivies de près par les infections et les hémorragies. Nous tenons à préciser que nous n’avions pas pu établir une liste exhaustive des étiologies de MIU et en plus, les investigations post partum ne sont pas encore possibles tant sur le plan pratique que sur le plan budgétaire dans ce centre. Mais nous avons pu découvrir que l’étiologie d’origine maternelle prédomine jusqu’à 64% des cas ; 36% des cas restent inexpliqués et pour les autres une anomalie majeure fœtale n’ayant pas bénéficié d’un diagnostic prénatal ou d’une malformation fœtale in utero.Dans notre étude, nous avons pu démontrer que la plupart des femmes enceintes sont à risque. Elles vivent avec une source de revenu inférieure à la normale, associée a de multiples pathologies comme l’infection sexuelle transmissible, la parasitose et enfin un bon nombre d’entre elles est intoxiqué par l’alcool, le tabac, « tambavy »,..
CONCLUSION
La MFIU peut survenir dans un contexte clinique évocateur. En pratique, c’est la situation la plus simple mais 36% des MFIU restent inexpliquées. Nous avons donc effectué une étude rétrospective des cas de MFIU au CHU de Befelatanana durant 42 mois. La première partie du travail a été consacrée à la revue de la littérature tandis que la deuxième partie développe l’étude proprement dite. L’analyse détaillée des 1763 dossiers des patientes ayant eu de MFIU et l’enquête systématisée de certaines d’entre elles nous ont permis de tirer les conclusions suivantes :
– les femmes entre 30 à 35 ans sont les plus vulnérables. Les primipares représentent jusqu’à 25% des cas et 51,14% pour les multipares,
– les facteurs de risque les plus fréquents sont : l’âge, pathologie intérieure, pathologie sous jacente,
– les pathologies hypertensives surviennent chez près de 2/3 des femmes,
– les femmes salariées avec de mauvaises conditions de travail sont les plus exposées.
– les femmes du milieu rural avec une faible source de revenu sont les plus touchées,
– l’infection bactérienne et parasitaire présente une fréquence assez élevée,
– nous avons observé aussi un bon nombre d’intoxication (« tambavy », alcool,tabac,..),
-il en est de meme pour la présentation vicieuse et la malformation nous ont frappé au cours de notre étude,
– les investigations post partum sont impossibles à effectuer dans ce centre de référence en raison de leur coût élevé.
Nous avons proposé des suggestions pour contribuer à la lutte contre la mortalité fœtale et des mesures de préventions de la MFIU. Ces mesures comprennent 3 volets :
– mesures pendant la période préconceptionnelle,
– mesures lors de la grossesse et l’accouchement,
– mesures post natales.
Enfin, nous avons suggéré quelques stratégies de la santé maternelle et d’une Maternité sans risque sur le plan national et nous avons pu constater que les personnels du CHU de Befelatanana effectuent des efforts méritoires pour palier les insuffisances de moyen dans cet établissement. Ainsi, nous espérons que notre étude contribuera à la prévention et à la lutte contre la MFIU à Madagascar.
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Table des matières
Première partie : Introduction, Généralité et Rappel
I-Introduction
II- Généralités et rappels
1- Définition
2- Epidémiologie
3- Diagnostics
4- Evolution
5- Conduite à tenir
6- Prévention
Deuxième partie : Matériels et Méthodes, Résultats
III-Materiels et méthodes
1- Critères d’inclusion
2- Critères d’exclusion
3- Matériels
4- Méthodologies
IV- Résultats
1- Chez les primipares
2- Chez les multipares
Troisième partie :Commentaire et Discussion
V- Commentaires et discussion
1- L’âge maternel
2- Selon la gestité
3- Facteurs de risque
4- Données de la CPN
5- Les anomalies rencontrées au cours du travail
6- Le niveau socio-économique
7- Suites de couches
Suggestion
1- Les mesures de prévention de MFIU
2- Les stratégies nationales pour une bonne santé maternelle et une maternité sans risque
Conclusion
Annexes
Bibliographie
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