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La morphologie du parasite
Entamoeba histolytica se présente sous trois formes : deux formes végétatives et une forme kystique.
– Entamoeba histolytica forme pathogène anciennement appelée Entamoeba histolytica histolytica: c’est la seule forme hématophage et pathogène. Cette forme mesure 20 à 40 μm de diamètre. A l’état frais, elle émet de longs prolongements (pseudopodes) qui lui assurent une grande mobilité. Le cytoplasme présente 2 parties bien distinctes, une partie périphérique (ectoplasme) très réfringente, et une partie centrale (l’endoplasme) granuleuse qui contient des hématies plus ou moins digérées, la mobilité est particulièrement unidirectionnelle et le noyau qui mesure 4 à 7 μm et est surtout visible après coloration à l’hématoxyline ferrique, contient un caryosome central et une membrane tapissée par des grains de chromatine fins et réguliers (Figure 1a).
– Entamoeba histolytica forme non pathogène anciennement appelée Entamoeba histolytica minuta : elle se comporte comme un saprophyte du colon. Elle se distingue d’Entamoeba histolytica histolytica par sa taille plus petite 12 à 25 μm, une distinction plus nette entre l’endoplasme et l’ectoplasme et l’absence d’hématies dans l’endoplasme.
– Kyste d’Entamoeba : c’est la forme de résistance de l’amibe et de dissémination de la maladie. Il est arrondi ou ovalaire et mesure 10 à 14 μm de diamètre. Il est immobile et est entouré d’une double membrane régulière. A maturité, il contient 4 noyaux qui sont bien visibles après coloration au Lugol. Son cytoplasme contient des bâtonnets irréguliers à extrémités arrondies : ce sont les cristalloïdes épais à extrémités arrondies ou corps sidérophiles (Figure1b) [9].
NB : il existe une autre forme d’amibe non pathogène nommée Entamoeba dispar dont les caractères morphologiques observables à l’examen parasitologique des selles ne permettent généralement pas de la différencier d’Entamoeba histolytica. Des techniques sérologiques telles que la recherche d’adhésine spécifique permettent de faire ce diagnostic différentiel. Pour l’E histolityca on peut avoir un portage asymptomatique avec un taux élevé d’AC, alors que pas d’AC pour E dispar. Les formes minuta ainsi que les kystes d’Entamoeba histolytica sont morphologiquement identiques à celles et à ceux d’E.dispar, cependant sont génétiquement différentes.
Entamoeba coli, Endolimax nanus sont généralement considérés comme non pathogènes, bien qu’ils aient été trouvés dans les selles des patients présentant une diarrhée où aucun agent pathogène connu n’a été identifié. Leur présence dans les selles peut être un indicateur de la contamination fécale d’une source d’alimentation ou d’eau et n’exclut pas la présence d’autres parasites, si elles sont en grand nombre, elles témoignent d’une part d’un milieu intestinal favorable à leur implantation et d’autre part, d’un environnement sanitaire quelque peu défectueux
[10].
La biologie du parasite
La forme histolytica est un parasite strict de l’homme. Elle est retrouvée au niveau de la sous-muqueuse et n’existe que chez les sujets atteints d’amibiase aigue, forme ayant une mobilité par un pseudopode unidirectionnel.
La forme minuta vit à l’état libre à la surface de la muqueuse intestinale et des selles de sujets apparemment sain, forme peu mobile dans toutes les directions par des pseudopodes
La forme kystique est retrouvée libre dans le gros intestin des porteurs asymptomatiques [10].
Le cycle parasitaire est simple (Figure 2) : le kyste, émis dans le milieu extérieur, est ingéré par l’homme et entraîne, suivant les relations hôte-parasite :
– soit un cycle non pathogène : kyste – trophozoïte non hématophage – kyste : c’est l’amibiase-infection,
– soit un cycle pathogène : kyste – trophozoïte hématophage : c’est l’amibiase-maladie.
Cycle non pathogène : Forme minuta (commensale) vit dans l’intestin grêle, la division se fait par scissiparité, puis selon les conditions défavorables, On trouve les kystes dans les selles, ingérés par les sujets sains et qui se transforment en trophozoïtes qui se déplacent grâce à leur pseudopode jusqu’au côlon, se multiplient, adhérent à la muqueuse par l’intermédiaire de lectines et phagocytent des particules alimentaires et des hématies (hématophagie). A ce niveau, les trophozoïtes libèrent des enzymes protéolytiques, cytotoxiques pour l’épithélium intestinal, à l’origine de multiples ulcérations de la paroi (réalisant des lésions typiques en coup d’ongle et des réactions locales œdémateuses).
Cycle pathogène : dû aux facteurs multiples, la résistance de l’organisme, la grossesse, la malnutrition. Au cours de cette invasion intestinale (diffusion dans la muqueuse et sous la muqueuse), les trophozoïtes peuvent par extension des lésions ou par voie sanguine diffuser à d’autres organes (foie, poumon, cerveau, …).
E. histolytica histolytica, amibe hématophage, possède un pouvoir nécrosant (abcès en bouton de chemise au niveau du colon) et par voie portale, peut atteindre le foie où elle réalise une nécrose parenchymateuse. L’amibiase hépatique est toujours secondaire à une amibiase colique, passée inaperçue dans la majorité des cas. Les autres localisations (poumon, cerveau,) relèvent d’une atteinte par contiguïté ou par voie hématogène [11].
Définition
La giardiase est une protozoose intestinale cosmopolite due à un protozoaire flagellé appelé Giardia intestinalis. Ce sont principalement les enfants dénutris et les jeunes enfants après le sevrage qui sont touchés. La transmission se fait par voie orale par ingestion d’eau ou d’aliments souillés ou par les mains sales [13].
La morphologie du parasite
Le parasite se présente sous 2 formes.
– Forme végétative ou trophozoïte : c’est un flagellé très mobile mesurant 10 à20μm de long sur 6 à 10μm de large. Vue de face, il ressemble à un cerf-volant avec une partie antérieure arrondie et une partie postérieure effilée. De profil, il a la forme d’un croissant. Le parasite présente à sa partie antérieure une dépression réniforme où viennent se loger deux volumineux noyaux avec leur caryosome central. Le parasite possède un corps parabasal, un axostyle et un blépharoplaste sur lequel sont insérés 4 paires de flagelles : 2 flagelles antérieurs, 4 flagelles latéraux et 2 flagelles postérieurs (Figure 3).
– Forme kystique : elle est ovoïde ou ovale et mesure 10 à 15μm de long sur 8 à 9μm de large. Elle présente une coque épaisse, claire, lisse et réfringente. La coque est légèrement détachée du parasite donnant l’aspect de membrane double.
Les noyaux sont au nombre de 4 groupés en un pôle. Dans l’axe du kyste, on trouve des restes de flagelles en forme de virgule réfringente : ce sont les corps parabasaux (Figure 4).
Trichomonas intestinale
Définition
C’est une affection parasitaire due à un protozoaire flagellé, Trichomonas intestinalis encore appelée Pentatrichomonas hominis présent dans le gros intestin. C’est une affection cosmopolite, plus fréquente dans les zones chaudes, tropicales et subtropicales. Avec l’avènement du Sida, Trichomonas intestinalis s’est avéré être un parasite opportuniste retrouvé chez les personnes infectées par le VIH. La transmission est directe d’homme à homme par les mains sales ou par ingestion d’aliments souillés [9].
La morphologie de parasite
Trichomonas intestinalis n’existe que sous forme végétative ou trophozoïte et mesure10 à 15 μm sur 7 à 10 μm. Il a une forme ovoïde en amande quand il est immobile. Il présente 5 flagelles antérieurs libres (d’où le nom de pentatrichomonas hominis) par sa membrane ondulante qui s’étale sur tout le long du corps, sur laquelle repose le diagnostic différentiel avec trichomonas vaginalis. Cette membrane ondulante repose sur un filament de soutien appelé la Costa. On note la présence d’un gros noyau ovalaire situé à la partie antérieure du corps (visible après coloration) et la présence d’un blépharoplaste situé entre le noyau et l’extrémité antérieure. L’axostyle ne déborde pas et divise littéralement le corps du parasite en deux (Figure 6) [9].
La biologie du parasite
Trichomonas intestinalis est un parasite du gros intestin et du caecum de l’homme. Il existe des localisations extra intestinales. Le parasite se nourrit de bactéries, leucocytes, d’hématies et de liquide du milieu intestinal.
Ce parasite se multiplie par scissiparité dans le caecum. On retrouve le parasite dans les selles diarrhéiques et dans le milieu extérieur. Les formes végétatives peuvent résister un mois dans l’eau et deux jours lorsque la température est de 25°C [13].
Le traitement
Le traitement repose sur les dérivés imidazolés :
– Métronidazole (FLAGYL®) à la posologie de 1à 1,5 g/j pendant 7 à 10 jours.
– Tinidazole (FASIGYNE®) : 2 g en une seule prise orale [15].
Coccidioses intestinales :
Définition
Les coccidioses intestinales sont des affections parasitaires liées à la présence dans la muqueuse de l’intestin grêle de coccidies appartenant à différents genres : Isospora (I. belli), Sarcocystis (S. hominis), Cyclospora (C. cayetanensis) et Cryptosporidium (C. parvum et C. hominis). Ces parasites sont habituellement doués d’un faible pouvoir pathogène mais ils peuvent devenir redoutables chez les sujets présentant une immunodépression. Ce sont des affections cosmopolites avec une prévalence de 1 à 2% chez les immunocompétents et 10 à 20% chez les immunodéprimés dans les pays en voie de développement. Ce sont des maladies du péril fécal [16].
De part leur taille souvent trop petite, la recherche de ces parasites doit être spécifiée sur une demande d’examen parasitologique des selles (EPS) car elle exige une technique particulière : la coloration de Ziehl-Neelsen modifiée. Seule I. belli peut être aisément identifié lors d’un EPS classique en routine.
La morphologie d’Isospora belli
Isospora belli se présente sous forme d’oocyste mesurant 20 à 30 μm sur 10 à 15μm de large. Réfringent avec une extrémité effilée et cintrée, cette extrémité donne à l’oocyste une forme dite en obus. Dans les selles émises, les oocystes sont immatures et présentent seulement 1 ou 2 sporoblastes (sporocystes immatures)
La biologie d’Isospora belli
L’homme est l’hôte définitif d’Isospora belli, qui se localise dans les cellules épithéliales du tube digestif.
L’homme se contamine en ingérant des oocystes matures par l’intermédiaire d’eau ou d’aliments souillées à la faveur des mains sales. Les oocystes d’Isospora belli libèrent 8 sporozoïtes infestant dans la lumière intestinale. L’évolution se fait ensuite en 2 phases successives.
– Phase asexuée ou schizogonie : après pénétration dans la cellule intestinale, le sporozoïte se transforme en trophozoïte qui se divise pour donner un schizonte. A maturité celui-ci éclate et libère des mérozoïtes qui envahissent d’autres cellules épithéliales et le processus se poursuit.
– Phase sexuée ou gamogonie : certains mérozoïtes se transforment en microgamètes mâles et macrogamètes femelles. De la fécondation du gamète femelle résulte un oocyste qui est libéré dans la lumière intestinale puis dans le milieu extérieur avec les selles. A l’émission, il contient un sporoblaste qui dans le milieu extérieur va donner 2 sporocystes ronds renfermant chacun 4 sporozoïtes. Il est alors infestant. La durée du cycle complet est de 20 jours (Figure 8) [9].
Le traitement
Le traitement de l’isosporose repose sur l’association trimetoprime/sulfamethoxazole (cotrimoxazole®) ou (BACTRIM®) avec 4cp/j pendant 14 jours. La ciprofloxacine (Ciflox®) représente une alternative thérapeutique en cas d’échec au traitement par le cotrimoxazole [6, 15].
Blastocystose
C’est une affection cosmopolite, plus fréquente dans les zones tropicales et subtropicales. Désormais classé dans les protozoaires intestinaux, Blastocystis hominis est un parasite spécifique de l’intestin de l’homme, mais il a été aussi isolé à partir d’échantillons fécaux de nombreux mammifères. L’éventualité d’une anthropozoonose n’est cependant pas certaine [17].
La morphologie de Blastocystis hominis
Quatre formes majoritaires ont été décrites sur la base d’observations microscopiques issues de culture in vitro et d’échantillons de selles : une forme vacuolaire, une forme granulaire, une forme amiboïde et une forme kystique [18, 19]. La Forme vacuolaire : elle est la forme majoritairement observée en culture in vitro axénique. De forme sphérique, sa taille peut varier considérablement, allant d’un diamètre de 2 μm à 200 μm, pour une moyenne d’environ 15 μm (Figure 9a). Cette forme est caractérisée par une large vacuole centrale pouvant occuper jusqu’à 90% du volume cellulaire.
La forme granulaire : Elle est caractérisée par la présence de granules dans le cytoplasme ou la vacuole centrale (Figure 9b). Sa taille est légèrement plus petite que celle de la forme vacuolaire, et varie de 3 à 80 μm. Les granules ont des aspects hétérogènes et ont été décrits comme de petites vésicules ou des gouttes lipidiques [20].
La forme amiboïde : Elle est plus petite, jusqu’à 10 μm de diamètre, présentant un aspect irrégulier et possédant des pseudopodes (Figure 9c) [20, 21]. La vacuole centrale est absente, ainsi que l’appareil de Golgi, le manteau de surface [20]. Il reste en revanche un noyau au centre de la cellule.
La biologie de Blastocystis hominis
Blastocystis hominis est un parasite qui peut être trouvé dans les selles des personnes en bonne santé et chez ceux ayant des problèmes gastro-intestinaux tels que la diarrhée et des douleurs d’estomac. Blastocystis hominis peut rester dans les intestins pendant des mois, voire des années. On le trouve principalement dans les zones où l’assainissement est insuffisant et l’hygiène personnelle est défectueux [23].
Le cycle évolutif de B.hominis commence par l’ingestion de ces kystes. Le kyste se transforme vers les autres formes qui peuvent à leur tour se re-transformer en kystes. Ces kystes sont relâchés dans l’environnement extérieur par les excréments et sont transmis à l’homme et à d’autres animaux par la voie fécale-orale pour répéter l’ensemble du cycle [17].
Le traitement
Le traitement repose sur les dérivés imidazolés avec notamment le Métronidazole (FLAGYL®) à la posologie de 2 g/j pendant 5 jours [15].
Diagnostic des protozooses intestinales
Le diagnostic repose sur la mise en évidence du parasite dans les selles par examen direct à l’état frais ou par examen sur des frottis colorés au MGG (May Grunwald Giemsa). La découverte du protozoaire intestinal ne suffit pas pour dire qu’il est la cause des troubles observés sauf s’il est retrouvé en grand nombre [24].
Dans certains cas un examen après concentration peut être effectué. Cependant les techniques de concentration détruisent pour la plupart les formes végétatives, ce qui rend l’examen direct indispensable. La recherche des oocystes des coccidies notamment Cryptosporidium sp. Nécessite la réalisation de techniques spécifiques comme la coloration de Ziehl-Neelsen.
Le prélèvement
Le prélèvement constitue une étape essentielle pour la qualité des résultats. On utilise un pot en plastiques ou en verre, transparent, pour le recueil des selles. Le prélèvement s’effectue au laboratoire ou est à acheminer dans les plus brefs délais au laboratoire pour l’examen parasitologique des selles.
L’examen macroscopique
Cet examen permet de noter la couleur et la consistance des selles. Dès que le prélèvement arrive au laboratoire, vérifier sa consistance (degré d’humidité) et inscrire l’une des mentions suivantes sur le récipient : moulée, molle, très molle, liquide.
Il faut noter s’il y a du mucus, du sang. La consistance ou le degré d’humidité, constituera une indication quant à la présence possible de formes végétatives ou de kystes. Si l’on reçoit plusieurs prélèvements à la fois, on examinera d’abord ceux qui contiennent du sang et du mucus, puis ceux qui sont liquides. Ces prélèvements contiennent en effet très probablement des formes végétatives d’amibes (qui meurent rapidement) et doivent être examinés dans l’heure qui suit l’émission de la selle. Les selles moulées peuvent être examinées dans la journée suivant leur émission, mais ne doivent pas attendre le lendemain (les kystes peuvent se décomposer) [25].
L’examen microscopique
L’examen microscopique comprend l’examen direct à l’état frais, l’examen après coloration et l’examen après concentration.
L’examen à l’état frais et après coloration
La préparation à l’état frais est la technique la plus simple et la plus facile à mettre en œuvre pour examiner les selles et il convient de l’employer dans tous les laboratoires périphériques. Une telle préparation se fait directement à partir de la selle, une parcelle de selles prélevée et mélangée avec quelques gouttes d’eau physiologique. Deux gouttes séparées de ce mélange sont déposées sur une lame pour examen microscopique. Une goutte de Lugol est ajoutée sur l’une des deux gouttes ensuite chaque goutte est recouverte d’une lamelle avant d’examiner au microscope à l’objectif 10 puis 40.
Les principaux types de préparations non fixées que l’on utilise pour les analyses de selles, sont les préparations en soluté physiologique à l’iode et au bleu de méthylène tamponné :
La préparation en soluté physiologique sert à un premier examen microscopique des selles. On l’emploie surtout pour mettre en évidence les formes végétatives et les kystes des protozoaires. Ce type de préparation peut également révéler la présence d’hématies et de leucocytes.
La préparation à l’iode est surtout utilisée pour colorer le glycogène et les noyaux des kystes, s’il y en a. On peut en général identifier précisément les kystes dans ce type de préparation.
Il faut faire un montage au bleu de méthylène tamponné chaque fois que l’on observe des formes végétatives d’amibes ou que l’on soupçonne leur présence dans une préparation en soluté physiologique. Il colore les formes végétatives d’amibes mais pas les kystes amibiens, ni les kystes de flagellés. Cette coloration ne convient qu’aux préparations à l’état frais. Elle n’est pas employée sur les prélèvements conservés dans lesquels les parasites sont morts [25].
Examens après concentration
Si les éléments parasitaires ne sont pas présents en grand nombre dans l’échantillon des selles examinées, la préparation à l’état frais peut ne pas suffire pour déceler une infestation. Ainsi, dans la mesure du possible, on concentrera les selles. Cette concentration permettra de mettre en évidence les kystes mais pas les formes végétatives, car ils sont en général détruits au cours du processus de concentration. L’examen direct d’une préparation à l’état frais est donc la première étape obligatoire de tout examen microscopique. La technique de concentration s’impose lorsque l’examen de la préparation à frais est négatif en dépit de symptômes cliniques d’une infestation parasitaire présentés par le malade [25]. La méthode de concentration la plus utilisée est la méthode de Ritchie.
La technique de Ritchie est une technique physico-chimique ou diphasique de concentration basée sur la balance hydrophile-lipophile des particules fécales (débris, parasites) mises en présence de deux phases liquides non miscibles : une phase aqueuse représentée par la dilution fécale (solution de formol à 10%) et un solvant des graisses (solution d’éther).
Technique de coloration permanente
Dans la pratique courante, on ne fait pas de coloration permanente pour le diagnostic. Toutefois, elle est parfois nécessaire dans l’identification des oocystes de Cryptosporidium (ou ceux de Cyclospora cayetanensis), des formes végétatives en cas de doute, confirmation de l’identité des kystes en cas de doute, conservation d’un matériel de référence ou l’envoi à un laboratoire de référence pour avoir l’avis d’un expert.
Les oocystes de Cryptospridium qui se trouvent dans les selles sont sphériques, et mesurent 4 à 6 μm de diamètre.On peut les concentrer par une technique au formol-éther modifiée, mais leur identification fait appel à des techniques de coloration.
La technique de Ziehl-Neelsen modifiée est celle que l’on recommande. On peut aussi employer la technique à la safranine-bleu de méthylène.
La préparation nécessite de faire un étalement mince de matières fécales, le laisser sécher à l’air et le fixer dans le méthanol pendant 2 à 3 minutes. Dans la mesure du possible, on le fixera ensuite dans des vapeurs de formol pour diminuer son infectiosité. On colore l’étalement à la fuchsine phéniquée froide pendant 5 à 10 minutes, procéder à une différenciation par la solution d’acide chlorhydrique-éthanol à 1% jusqu’à ce que le colorant ne diffuse plus ; rincer à l’eau du robinet, effectuer une contre coloration au vert malachite (ou au bleu de méthylène) à 0,25% pendant 30 secondes, rincer à l’eau du robinet, sécher au buvard ou égoutter puis examiner à un fort grossissement et confirmer la morphologie à l’aide de l’objectif à immersion. Mesurer les oocystes. Ceux de Cryptospridium mesurent 4 à 6 µm.
Lorsqu’ils sont colorés par cette technique, les oocystes de Cryptospridium apparaissent comme des sphérules rose vif sur fond vert pale, on peut observer différents degrés de coloration interne, en fonction de l’âge et de l’état de l’oocyste [25].
Prophylaxie contre les protozooses intestinales
Elle repose sur deux volets essentiels : la rupture de la chaine épidémiologique de transmission (homme parasité-milieu extérieur ou hôte intermédiaire-homme sain) et la protection de l’homme sain [7, 17].
Prophylaxie individuelle
Elle concerne les mesures d’hygiènes qu’une personne doit adopter pour se préserver d’une éventuelle contamination. Il s’agit notamment de :
– Boire une eau potable ;
– Garder les ongles le plus court possible surtout chez les enfants ;
– Se laver les mains avant les repas et après chaque selle ;
– Laver les légumes (avec de l’eau de javel diluée ou du vinaigre).
– Lutter contre les mouches
Prophylaxie collective
Elle est basée sur :
– La lutte contre le péril fécal
– Le dépistage et le traitement des sujets parasités ;
– L’éducation sanitaire des populations ;
– L’épuration des eaux de boisson ;
– Le contrôle des aliments et de la viande de boucherie ;
– L’aménagement de latrines ;
– La réglementation de l’utilisation agricole de l’engrais d’origine humaine ;
– La protection des puits contre les eaux de ruissellement et les agents pathogènes.
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Table des matières
HOMMAGES
DEDICACES
LISTE DES ABREVIATIONS
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
I. Les principales protozooses intestinales
I.1.Amibiase Intestinale
I.1.1. Définition
I.1.2. La morphologie du parasite
I.1.3. La biologie du parasite
I.1.4. Le traitement
I.2.Giardiase
I.2.1. Définition
I.2.2. La morphologie du parasite
I.2.3. La biologie du parasite
I.2.4 Le traitement
I.3.Trichomonas intestinale
I.3.1. Définition
I.3.2. La morphologie de parasite
I.3.3. La biologie du parasite
I.3.4 Le traitement
I.4.Coccidioses intestinales :
I.4.1. Définition
I.4.2. La morphologie d’Isospora belli
I.4.3. La biologie d’Isospora belli
I.4.4. Le traitement
I.5 Blastocystose
I.5.1. Définition
I.5.2. La morphologie de Blastocystis hominis
I.5.3. La biologie de Blastocystis hominis
I.5.4. Le traitement
II. Diagnostic des protozooses intestinales
II.1. Le prélèvement
II.2. L’examen macroscopique
II.3. L’examen microscopique
II.3.1. L’examen à l’état frais et après coloration
II.3.2. Examens après concentration
II.3.3. Technique de coloration permanente
III.1. Prophylaxie individuelle
III.2 Prophylaxie collective
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL EXPERIMENTAL
I. Cadre d’étude
II. Population d’étude
II. 1. Critères d’inclusions :
II.2. Critères de non inclusion
III. Matériels et méthodes
III.1. Type et période d’étude
III.2. Examen des selles au laboratoire
III.2.1. Le prélèvement
III.2.2. L’examen macroscopique
III.2.3. L’examen microscopique
III.2.3.1. Examen direct
a. Examen à l’état frais
b. Examen après coloration au Lugol
C. coloration de Ziehl-Neelsen :
III.2.3.2. Examen après concentration
IV. Méthodes de recueil et traitement des données.
V. Résultats
V.1.Caractéristiques de la population d’étude
V.2.Les indices parasitaires et l’évolution de la prévalence selon les années d’étude
V.3.Répartition de l’infestation selon l’âge, le sexe et le statut hospitalisé ou non des patients
V.4.Distribution des espèces de protozoaires identifiées
VI. Discussion
Conclusion
Références
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