Soutenance mémoire
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Population étudiée
La population ciblée était l’ensemble des médecins généralistes et l’ensemble des internes en D.E.S. de médecine générale sur tout le territoire français dont les DOM-TOM.
Les médecins et internes de spécialité autre que celle visée ont été exclus de l’étude.
Mode de recueil des données
Les données ont été recueillies via un questionnaire conçu sous l’expertise d’un médecin gériatre et d’un médecin géronto-psychiatre. La méthodologie s’est inspirée d’un article du « Journal of Alzheimer disease » publié par l’équipe du Professeur Pierre Krolac Salmon concernant les bénéfices et les risques du diagnostic de la maladie d’Alzheimer en médecine générale et ce à partir de vignettes cliniques permettant d’affiner l’évaluation selon le cas présenté.
Le questionnaire (annexe 7) était constitué de quatre vignettes cliniques inspirées de situations cliniques réelles correspondant à un épisode dépressif d’expression différente.
Vignette numéro 1 : Dépression caractérisée post-deuil.
« Mme B, 85 ans, n’arrive pas à se remettre du décès de son mari survenu il y a 1 an et demi. Elle pleure très souvent et ne s’intéresse plus à ses activités habituelles, ne sortant même plus faire ses courses, ne ressentant plus aucune énergie. Elle a perdu 8 kilos et dort mal malgré le traitement hypnotique prescrit il y a 1 an. Malgré le fait qu’elle soit bien entourée par sa famille, elle n’attend qu’une chose : aller rejoindre son mari. Elle est indemne d’antécédents psychiatriques et n’a pas de maladie neurodégénérative connue à ce jour. »
Vignette numéro 2 : Dépression masquée par une plainte somatique.
« Mme M, 84 ans, vient à votre cabinet pour la première fois pour des douleurs lombaires résistantes à tous les traitements antalgiques donnés à ce jour. Elle a vu plusieurs spécialistes (rhumatologues, neurochirurgiens entre autres) qui n’ont pas réussi à trouver une solution à son problème. Ses douleurs l’empêchent de réaliser des activités aussi banales que faire la cuisine ou sortir faire quelques courses. De même, elle limite la participation à ses activités de loisirs (s’occuper des petits enfants, aller au club senior). Les imageries poussées ont seulement mis en évidence une arthrose peu évoluée au niveau du rachis lombaire. Elle vous dit se sentir épuisée. Elle est indemne d’antécédents psychiatriques et n’a pas de maladie neurodégénérative connue à ce jour. »
Vignette numéro 3 : Dépression avec troubles cognitifs.
« Mme S, veuve de 86 ans, ancienne bibliothécaire, vient à votre consultation à la demande de sa fille pour trouble de la mémoire. Elle se plaint d’oublier les noms propres et de perdre ses affaires (clefs par exemple). Elle n’arrive plus à gérer ses factures, a du mal à s’intéresser à ses lectures et à finir un livre. Elle souffre de cette situation, se voyant se dégrader, se sentant inutile. Le sommeil est mauvais, elle mange peu. Le MMS réalisé est à 28/30, le bilan somatique (biologies, imagerie) est sans anomalie. Elle est indemne d’antécédents psychiatriques et n’a pas de maladie neurodégénérative connue à ce jour. »
Vignette numéro 4 : Dépression mélancolique.
« Mr L, âgé de 71 ans, ancien chef d’entreprise parti à la retraite il y a 2 ans, est conduit à votre consultation par son épouse, inquiète des propos de celui-ci. Depuis 8 mois, son comportement a changé, il ne fait plus rien à domicile, ne participant plus au fonctionnement du foyer, ne sortant plus voir ses anciens collègues. Devant vous, il apparaît amimique, parlant peu. Sans affect, il vous explique que ses intestins et ses reins ont arrêté de fonctionner. Il culpabilise d’être venu, empêchant d’autres personnes d’être soignées, et sa situation étant sans perspective d’amélioration. Il est indemne d’antécédents psychiatriques et n’a pas de maladie neurodégénérative connue à ce jour. »
Le questionnaire était constitué de 49 questions réparties en 5 parties : diagnostic, orientation, attitude thérapeutique, prise en charge annexe et caractéristiques des répondants.
Les variables recueillies concernant les vignettes étaient :
‐ Diagnostic.
‐ Modalités diagnostiques (échelles de dépression).
‐ Arguments en faveur ou en défaveur à l’orientation au spécialiste.
‐ Arguments en faveur ou en défaveur à l’initiation du traitement antidépresseur.
‐ La prise en charge annexe : médicale (anxiolytiques, hypnotiques neuroleptiques/antipsychotiques, sismothérapie), paramédicale (psychothérapie nutrition, fonctionnelle (kinésithérapie, activités physiques), bilan mémoire) et sociale (aides à domicile, réseau personne âgée, club sénior).
La plupart des questions étaient fermées, à choix simple ou multiples. Une question concernant la prise en charge thérapeutique annexe était accompagnée d’un champ libre « Autre ».
Les variables recueillies concernant les répondants étaient :
‐ Spécialité médicale.
‐ Âge.
‐ Sexe.
‐ Ancienneté d’exercice (par tranches de cinq ans).
‐ Semestre en cours des internes (du 1er semestre au 6ème semestre d’internat).
‐ Lieu d’exercice (cabinet libéral, ambulatoire, hôpital, établissement pour personnes âgées).
‐ Département.
‐ Formation antérieure en psychiatrie de la personne âgée (oui/non).
‐ Besoin de formation (oui/non).
Le questionnaire a été testé en amont de l’envoi, par dix médecins généralistes afin de s’assurer
de sa facilité de réponse, de sa cohérence et du bon recueil des réponses. Leurs réponses ont été
exclues. Une moyenne de 10 minutes était nécessaire pour répondre au questionnaire.
Analyses des données et méthode d’analyse statistiques des données
Une base Excel a été construite sur la base des données recueillies.
Pour les analyses descriptives, les variables quantitatives ont été décrites par la moyenne, écarttype, minimum, maximum et médiane, et les variables qualitatives ont été décrites par les fréquences et pourcentages.
Pour les modalités diagnostiques selon les différentes vignettes cliniques, les répondants ont été
répartis selon trois groupes, représentés dans les résultats selon un code couleur :
1. Diagnostic établi par les échelles de dépression seules (bleu).
2. Diagnostic établi par la clinique seule, sans échelle (jaune foncé) : soit par unexamen clinique, soit par l’utilisation des critères diagnostiques ou les deux ; les critères diagnostiques correspondant aux critères du DSM-V et CIM-10 et ne constituant pas une échelle.
3. Diagnostic établi par la clinique et les échelles de dépression (orange).
Pour l’utilisation des échelles dépression selon les vignettes cliniques, plusieurs réponses/ échelles étaient possibles et déclarées par chaque répondant, peu importe l’association ou non au diagnostic clinique. L’ensemble des échelles a été comptabilisé. L’ordre d’utilisation de ces dernières n’était pas connu.
Deux comparaisons ont été réalisées en créant deux sous-groupes : une première comparaison selon la formation en psychiatrie de la personne âgée (groupe des formés versus non-formés) et une seconde selon le statut (groupe des médecins versus internes).
Pour ces comparaisons, le test du Chi-2 a été utilisé pour les variables qualitatives, le test exact de Fischer pour les petits effectifs et le test de Student ou ANOVA pour les variables quantitatives.
Les variables concernant l’avis des répondants sur les arguments d’orientation et d’initiation du traitement (échelle de Lickert à 5 points, de « Pas du tout d’accord » à « Tout à fait d’accord ») ont été trichotomisées pour évaluer les pourcentages d’accords avec les arguments proposés afin de s’intéresser uniquement aux extrêmes. Ainsi, les répondants ont été regroupés en trois classes : ceux ayant attribué une valeur de 0 sur l’échelle considérés comme « non-d’accords », ceux ayant attribué une valeur de 5 sur l’échelle considérés comme « d’accords » avec la proposition et les autres ayant attribué une valeur entre 1 et 4 considérés comme « peu sûrs » de leurs réponses.
La comparaison des arguments des sous-groupes a été réalisée en totalité mais décrite uniquement lorsqu’une différence apparaissait au sein de l’orientation ou de la prescription de l’antidépresseur selon les cas. Elle a été faite pour chaque argument suivant les variables : 0 versus les autres réponses (de 1 à 5) et 5 versus les autres réponses (de 0 à 4).
Les réponses « Ne sais pas » ont été exclues de l’analyse.
Les analyses statistiques ont été réalisées via le logiciel SPSS version 20 et le site en ligne « BiostaTGV ».
Éthique
Un avis au Comité d’Éthique de l’Université d’Aix-Marseille a été obtenu (N 2021 – 01 – 07 – 07, annexe 9).
Le questionnaire était rempli en ligne, de façon totalement anonyme.
Il a été précisé aux répondants que cliquer sur le lien « envoyer » faisait office de consentement. La participation des médecins et internes s’est faite sur la base du volontariat et n’a été soumise à aucune compensation financière.
Initiation ou non au traitement antidépresseur
Parmi les répondants ayant diagnostiqué une dépression, la prescription du traitement antidépresseur a été plus ou moins uniforme selon les vignettes cliniques (Figure 12) : Dans le cas de la dépression post-deuil, la quasi-totalité des répondants (94,7 %, n=961) ont indiqué initier un traitement antidépresseur. Dans les autres cas, la prescription d’un antidépresseur a été réalisée dans plus de la moitié des cas selon les vignettes (de 56,3 %, n= 433 pour la vignette 3, 58,5 %, n=274 pour la vignette 2, à 61 %, n=480 pour la vignette 4).
Nous nous sommes alors interrogés sur le pourcentage d’orientation en fonction de la prescription ou non du traitement antidépresseur (Tableau 3).
Arguments en défaveur de la prescription du traitement antidépresseur
Le doute diagnostique était l’argument principal en défaveur de la prescription du traitement antidépresseur de la dépression masquée (36,1 % TAF contre 5,2 % PDT), de la dépression avec troubles cognitifs (35,4 % TAF contre 3,9 % PDT) et de la dépression mélancolique (38,3 % TAF contre 8,6 % PDT), (Figure 14).
Le risque iatrogénique était le second argument majoritairement cité pour la dépression postdeuil (22,2 % TAF contre 5,6 % PDT), la dépression masquée (14 % TAF contre 11,4 % PDT) et la dépression avec troubles cognitifs (16,2 % TAF contre 9,6 % PDT) tandis qu’il ne se justifiait pas dans la dépression mélancolique (23 % PDT contre 11,7 % TAF).
Le risque suicidaire par levée d’inhibition se distinguait uniquement pour la dépression mélancolique (18,2 % TAF contre 13,7 % PDT) comme limitant l’initiation du traitement.
Selon les différents types de dépression, entre 24,4 % et 56,1 % des répondants n’étaient « pas du tout d’accord » avec le fait que la prescription ne relevait pas de leurs compétences contre 0 % à 15,3 % de répondants « tout à fait d’accord » avec cet argument. Il en est de même pour le peu d’efficacité du traitement : entre 39,5 % et 54,9 % des répondants n’étaient « pas du tout d’accord » contre 0 % à 1,3 % des répondants « tout à fait d’accord ».
Comparaison de la prise en charge annexe selon les groupes prescripteurs ou non d’antidépresseur
Nous avons voulu réaliser des comparaisons afin de distinguer la prise en charge entre les diagnostiqueurs prescrivant un traitement antidépresseur et ceux ne choisissant pas de le prescrire. Les tableaux des résultats complets se trouvent en annexe 12, tableaux 4 à 7.
Dans la dépression masquée, elle se distinguait dans la prise en charge sociale avec les aides à domiciles davantage citées dans le groupe « antidépresseur » (86,4 %, n=223/258 contre 78,9 %, n=146/185 du groupe « sans antidépresseur », p=0,04).
Dans la dépression avec troubles cognitifs, celle-ci différait par la prescription d’un bilan mémoire davantage réalisée dans le groupe « sans antidépresseur » (89,3 %, n=294/329 contre 77,6 %, n=326/420 du groupe « antidépresseur », p<0,0001).
Dans la dépression mélancolique, elle se distinguait dans la prescription d’anxiolytiques plus importante dans le groupe « antidépresseur » où la prescription était de 52,8 % (n=241/456), tandis qu’elle était de 35,2 % (n=93/264) dans le groupe « sans antidépresseur », p<0,0001. Elle différait deuxièmement dans la psychothérapie (87,7 %, n=405/462 contre 78,1 %, n=41/52 du groupe « sans antidépresseur », p=0,0005) tandis que dans le groupe « sans antidépresseur », c’était uniquement la prescription du bilan mémoire qui était plus citée (65,9 %, n=180/273 contre 57,8 %, n=263/455 du groupe « antidépresseur », p=0,03). Pour la dépression post-deuil (36,7 %, n=18/49), masquée (31,3 %, n=56/179) et mélancolique
(35,2 %, n=93/264), un répondant sur trois prescrivait un anxiolytique seul ; cela était le cas pour un répondant sur 5 dans le cas de la dépression avec troubles cognitifs (22,6 %, n=71/314).
Caractéristiques des répondants ayant recours aux échelles de dépression en fonction du statut, de la formation et de l’ancienneté.
Concernant les modalités diagnostiques, parmi ceux ayant utilisé au moins une échelle, les internes étaient significativement plus nombreux que les médecins à y recourir pour les vignettes 1, 2 et 3 (respectivement 82 % des internes contre 67 % des médecins, p<0,05 ; 92,5 % des internes contre 73,7 % des médecins, p=0,0003 ; 89,4 % des internes contre 80,1 % des médecins, p=0,005), annexe 20, tableau 21.
Pour l’ensemble des vignettes, les répondants utilisant des échelles étaient plus jeunes que ceux qui n’en utilisaient pas. Parmi les médecins, le recours était plus fréquent parmi ceux exerçant depuis moins de 5 ans par rapport aux médecins ayant une ancienneté d’exercice de plus de 20 ans pour l’ensemble des cas. Il n’y avait pas de différence observée en fonction de l’ancienneté des internes.
Parmi les formés à la psychiatrie de la personne âgée, ils utilisaient davantage les échelles pour la dépression post-deuil (vignette 1, 77,9 % contre 69 % des non-formés, p=0,003) et pour la dépression avec troubles cognitifs (vignette 3, 90,4 % contre 80,6 % des non-formés, p=0,01), annexe 14, tableau 13.
Orientation ou non au spécialiste
Le groupe des non-formés orientaient plus vers le spécialiste que le groupe des formés, de 24 % à 77,2 % des non-formés contre 22,7 % à 69,2 % des formés selon les vignettes cliniques (annexe 14, tableau 13).
Parmi ceux ayant diagnostiqué la dépression masquée, les répondants non-formés étaient significativement plus nombreux à orienter vers le spécialiste (45,3 % des non-formés contre 34 % des formés, p=0,046), (Figure 18).
Nous nous sommes alors intéressés uniquement aux arguments concernant la vignette clinique où l’on observait une différence significative quant à l’orientation ou non au spécialiste. Dans ce cas, il s’agissait de la dépression masquée.
Parmi ceux qui l’orientaient, les non-formés étaient moins souvent « Tout à fait d’accord » (TAF) sur le fait que la facilité d’identification du spécialiste soit un argument d’orientation (TAF 8,5 % des non-formés contre TAF 25 % des formés, p=0,02) et ils étaient plus nombreux que les formés à n’être « pas du tout » d’accord sur le risque suicidaire comme argument d’orientation (PDT 34,5 % des non-formés contre PDT 12,1 % des formés, p=0,02), (annexe 15, tableau 14).
Il n’existait pas de différence significative entre le groupe des formés et celui des non-formés concernant les arguments en défaveur de l’orientation pour la dépression masquée (annexe 15, tableau 15).
Initiation ou non du traitement
Concernant le diagnostic des vignettes fait individuellement (Figure 19), les formés étaient plus nombreux à initier un traitement à la dépression post-deuil (98,7 % des formés contre 94 % des non-formés, p=0,02) et à la dépression avec troubles cognitifs (66,4 % des formés contre 54,3 % des non- formés, p=0,01), (annexe 14, tableau 13).
Pour la dépression post-deuil, les formés déclaraient plus l’efficacité du traitement (TAF 28,9 % des formés contre 20,3 % des non-formés, p=0,02) comme argument d’initiation ainsi que son rôle dans la prévention du risque de dépendance (TAF 14 % des formés contre 7,6 % des non-formés, p=0,02) et du risque de maladie neurodégénérative (TAF 7 % des formés contre 2,7 % des non-formés, p=0,02). Le groupe des formés considérait davantage que les nonformés le faible risque iatrogénique (TAF 4 % des formés contre 0,9 % des non-formés, p=0,01) et jugeait la prescription initiale relevant de leurs compétences (TAF 42,7 % des formés contre 29,2 % des non-formés, p=0,002).
Pour la dépression avec troubles cognitifs, les formés étaient plus souvent d’accord avec le rôle du traitement dans la prévention du risque de maladie neurodégénérative (TAF 13,9 % des formés contre 3,1 % des non-formés, p=0,001) tandis que les non-formés étaient plus nombreux à être « pas du tout d’accord » avec cet argument comme raison d’initiation (PDT 38,1 % des non-formés contre 25,3 % des formés, p=0,046). Les formés jugeaient également la prescription initiale relevant de leurs compétences (TAF 48,1 % contre 25,6 % des nonformés, p=0,0001).
Les résultats de la comparaison des arguments en faveur de l’initiation au traitement antidépresseur se trouvent dans l’annexe 16, tableaux 16 et 17.
Aucun argument en défaveur de l’initiation au traitement ne ressortait de façon significative que ce soit dans le groupe des répondants formés ou le groupe des non-formés pour la dépression post-deuil et la dépression avec troubles cognitifs (annexe 17, tableaux 18 et 19).
Comparaison de la prise en charge médicale, paramédicale et sociale selon la formation
Parmi les répondants ayant prescrit un traitement antidépresseur, il n’existait pas de différence significative entre les groupes des formés ou non-formés pour la prise en charge médicale. Pour la prise en charge paramédicale, dans la dépression avec troubles cognitifs, celle-ci se distinguait dans le groupe des formés, premièrement par une prise en charge nutritionnelle conjointe (76,5 % contre 64,6 % des non-formés, p=0,04) et une prise en charge fonctionnelle (81,2 % contre 68 %, p=0,02) plus importante.
Il en était de même dans la dépression mélancolique (53,2 % des formés contre 40,7 % des nonformés, p=0,04 pour la nutrition et 63,2 % des formés contre 48,8 % des non-formés, p=0,02 pour le fonctionnel). Dans la dépression mélancolique, les formés déclaraient également plus associer des aides à domicile (57,9 % contre 42,1 %, p=0,01) pour la prise en charge sociale. Parmi les répondants n’ayant pas prescrit d’antidépresseur, il n’existait pas de différence significative entre les groupes des formés ou non-formés pour les trois types de prises en charge. L’ensemble des résultats se trouvent en annexe 18, tableau 20.
Comparaison de la prise en charge médicale, paramédicale et sociale selon le statut
Dans la dépression post-deuil, la prise en charge annexe différait par la sismothérapie envisagée davantage par les internes ayant prescrit un traitement antidépresseur (2,1 % des internes contre 0,4 % des médecins, p=0,02). Ils considéraient également plus la prise en charge fonctionnelle (84,3 % contre 77,9 % des médecins, p=0,05) et sollicitaient plus le réseau personne âgée (92,3 % contre 78,2 % des médecins, p<0,001).
Dans la dépression masquée, il n’existait pas de différence de prise en charge associée entre les médecins et internes.
Dans la dépression avec troubles cognitifs, les internes prescripteurs d’antidépresseur citaient davantage le réseau personne âgée (95,7 % des internes contre 82,3 % des médecins, p=0,001).
Cependant, les internes n’ayant pas prescrit d’antidépresseur (n=73), étaient plus nombreux à prescrire d’hypnotiques que les médecins (15,1 % contre 6,4 %, p=0,02). Qu’ils soient prescripteurs ou non d’antidépresseur, ils prenaient plus en compte la prise en charge nutritionnelle (75,5 % contre 64,4 % des médecins, p=0,05 chez les prescripteurs et 75,7 % contre 60,1 %, p=0,01 chez les non-prescripteurs).
Dans la dépression mélancolique, les médecins étaient plus nombreux à prescrire en association un anxiolytique (55,7 % contre 43,3 % des internes, p=0,03). Que les médecins soient prescripteurs ou non d’antidépresseur, ils prescrivaient plus que les internes un bilan mémoire (61,4 % des médecins contre 45,7 % des internes, p=0,004 pour les prescripteurs et 69,4 % des médecins contre 54,7 % des internes, p=0,03 pour les non-prescripteurs).
Les internes non prescripteurs associaient davantage à la prise en charge une psychothérapie (87,5 % contre 75,3 % des médecins, p=0,04), une prise en charge fonctionnelle (60 % contre 45,6 % des médecins, p=0,04) et le club sénior (56,7 % contre 38,3 % des médecins, p=0,01). Qu’ils soient prescripteurs ou non, les internes évoquaient plus la sismothérapie que les médecins (13,4 % contre 5,8 % des médecins, p=0,01 pour les prescripteurs et 14,6 % contre 5,2 % des médecins, p=0,02 pour les non-prescripteurs). Il en était de même pour la prise en charge nutritionnelle (55,9 % contre 39 %, p=0,003 pour les prescripteurs et 61,3 % contre 42,8 %, p=0,01 pour les non-prescripteurs), les aides à domicile (55,2 % contre 41,5 %, p=0,01 chez les prescripteurs et 64,6 % contre 42,4 %, p=0,002 chez les non-prescripteurs) et le réseau personne âgée (57,8 % contre 43,1 %, p=0,01 chez les prescripteurs et 62,5 % contre 42,5 %, p=0,01 chez les non-prescripteurs).
Ressenti du besoin de formation
Les internes étaient plus nombreux que les médecins à ressentir le besoin de formation en psychiatrie de la personne âgée (94,5 % contre 74,5 % des médecins, p<0,05). Parmi les médecins ressentant le besoin d’une formation, c’étaient les jeunes médecins (< 5 ans d’exercice) qui en ressentaient le plus besoin (83,9 %, p<0,05).
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Table des matières
I. INTRODUCTION
A. Définition de la personne âgée
B. La dépression du sujet âgé
1. Définition de la dépression
2. Épidémiologie
3. Particularités sémiologiques chez le sujet âgé
4. Les formes dites « masquées »
5. Situation particulière : le deuil pathologique
C. Difficultés diagnostiques
D. Outils de dépistage de l’EDC chez le sujet âgé
1. La GDS (Geriatric Depression Scale)
2. Échelle d’Hamilton
3. La Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS)
4. L’échelle de Beck
5. HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)
E. Conséquences de la dépression et risque suicidaire
F. Prise en charge de la dépression
1. Les spécialistes
2. Prise en charge thérapeutique
G. Difficultés thérapeutiques
H. Justificatif de l’étude
I. Objectifs de l’étude
1. Objectif principal
2. Objectifs secondaires
II. MATERIELS ET METHODES
A. Type d’étude
B. Population étudiée
C. Mode de recueil des données
D. Diffusion du questionnaire
E. Analyses des données et méthode d’analyse statistiques des données
F. Éthique
III. RESULTATS
A. Descriptifs des répondants
B. Prise en charge globale de la dépression selon les vignettes cliniques
1. Diagnostic des différentes formes
C. Caractéristiques des répondants ayant recours aux échelles de dépression en fonction du statut, de la formation et de l’ancienneté.
D. Prise en charge en fonction de la formation
1. Caractéristiques des répondants
2. Prise en charge diagnostique
3. Orientation ou non au spécialiste
4. Initiation ou non du traitement
5. Comparaison de la prise en charge médicale, paramédicale et sociale selon la formation.
6. Choix de la structure
E. Prise en charge en fonction du statut médecin/interne
1. Prise en charge diagnostique
2. Orientation ou non au spécialiste
3. Initiation ou non du traitement
4. Comparaison de la prise en charge médicale, paramédicale et sociale selon le statut
5. Ressenti du besoin de formation
6. Choix de la structure
F. En l’absence de diagnostic
IV. DISCUSSION
A. Représentativité de la population
B. Diagnostic de dépression et recours aux échelles
C. Orientation au spécialiste
D. Initiation du traitement antidépresseur et prise en charge médicale associée
E. Prise en charge paramédicale et sociale
F. Les bénéfices de la formation
G. Prise en charge des internes : principales limites
H. Forces et limites de l’étude
V. Conclusion et perspectives
ANNEXES
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