Soutenance mémoire
La restructuration hospitalière
De 1997 à 2008, les ARS ont mené 568 opérations de recomposition ayant entraîné des suppressions d’autorisation, qu’il s’agisse de fermetures de sites, de fusions ou de regroupements d’activités (source : ARH / Opérations de recompositions de 1997 à 2008).
La situation financière des établissements de santé publics en 2009 est critique: 64% sont en équilibre ou excédent, avec un montant cumulé de 231M€; et 36% sont en déficit, avec un montant cumulé de 671M€(source : DGFIP 2008).
L’hôpital subit donc depuis quelques années de vastes plans de restructurations, dont l’objectif est d’offrir des soins de meilleures qualités et surtout à moindres coûts.
La restructuration hospitalière en marche
Il existe en Europe, depuis les années 1980, de multiples tentatives de modernisation du système hospitalier impulsé par l’Etat. Ceci est particulièrement le cas en France, où des lois et des plans de restructuration de l’hôpital s’enchainent. En effet, l’hôpital est devenu une organisation incomplète qu’il serait nécessaire de redessiner (LAMOTHE, 1999). On parle d’un « tournant gestionnaire » (GREVIN, 2011). A l’heure actuelle, ces mouvements sont loin d’entre finis puisque l’on assiste toujours à un grand plan de recomposition de l’activité des établissements de santé.
Les enjeux de cette restructuration organisationnelle en France
L’intérêt d’une telle réorganisation se ressent dans la progression de l’activité hospitalière. Il s’agit d’un effet retour du « baby boom », appelé « papy boom », correspondant à une population massive arrivant à un âge où l’on est plus sujetaux problèmes de santé. Du fait du vieillissement de la population, le nombre de patients augmentant et on assiste à une hausse du nombre de soignants. A contrario, le nombre de personnels techniques et administratifs diminue, pour une question d’équilibre des coûts (SAINSAULIEU, 2008).
Ce changement d’effectif entraîne alors de factoune nouvelle organisation du travail.
Les établissements de santé sont aux prises avec de profonds processus de modernisation mêlant réformes des systèmes de gestion, innovations technologiques et nouvelles pratiques managériales (DETCHESSAHAR, GREVIN, 2009). L’idée principale des restructurations qui vont être mises en place est d’équilibrer, de façon optimale, les ressources et les besoins. Cette idée peut prendre de multiples formes : fermetures de services, d’établissements, fusions d’hôpitaux ou création de réseaux d’hôpitaux. En effet renoncer localement à des activités ne conduit pas à un démantèlement du service public, mais au contraire à le faire fonctionner en réseau, dont l’établissement est un maillon (POUVOURVILLE, TEDESCO, 2003). Avec l’arrivée de la tarification à l’activité les dispositifs d’assurance qualité, l’informatisation croissante de l’activité, ou encore la nécessité de formaliser les projets d’établissements ont appuyé ce besoin de changement (DETCHESSAHAR, GREVIN, 2009). Ces réorganisations s’inscrivent dans une politique nationale de recomposition de l’offre de soins menée par la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) aujourd’hui Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS).
Pour mieux appréhender ce qu’est la restructuration, il est important de savoir que deux conceptions de cette démarche coexistent (MOSSE, 2001). Souvent la notion de gestion renvoie à des restrictions financières et des soumissions à des considérations économiques (GREVIN, 2011). Si c’est en partie le cas, ce n’est pas la seule démarchequi existe. Il y a d’une part une démarche descendante, qui a pour objectif la maîtrise et la réduction des coûts hospitaliers, issus des procédures budgétaires mises en place par le plan Juppé de 1996. Les instruments de cette démarche gestionnaire sont d’ordres physique et financier et fondés sur un système d’indicateurs quantitatifs. D’autre part, une démarche ascendante articulée autour de la négociation avec les acteurs, des indicateurs qualitatifs, et des outils comme les procédures de planification sanitaire. Le plan Juppé de 1996, renforçant la loi Evin de 1991, fait de la modernisation du système hospitalier à la fois une question de construction de l’offre de soins, et de circuits de financement.
L’industrialisation de la fonction publique hospitalière
On observe, depuis plusieurs années, et ceci est d’autant plus vrai en cette période de crise, une prédominance des critères financiers dans la gestion des firmes. On assiste à une transformation contemporaine du capitalisme vers un capitalisme financier. Ce mouvement n’est pas réservé aux entreprises privées, le secteur public est également touché par ces réorganisations structurelles et par la mise en place de dispositifs de gestion. Il s’agit effectivement d’une diffusion du modèle néo libéral à des organisations « hors du marché ».
C’est le cas de la « modernisation » de l’Etat et des administrations, via le New Public Management (BOUSSARD, 2013), qui a été abordé précédemment. Cette transformation de l’entreprise publique repose en partie sur l’activité de certains cadres pour qui le « travail d’organisation » correspond à la mise en place de dispositifs de gestion de type néolibéral et répond à une norme considérée comme professionnelle. Ce travail d’organisation « gestionnaire » participe aux transformations néolibérales de l’entreprise (BOUSSARD, 2013).
Les contractualisations externes et internes en marche dans les hôpitaux publics contribuent à éloigner ceux-cidu modèle de la bureaucratie professionnelle, les rapprochant du modèle de l’entreprise divisionnaire à forte composante professionnelle (POUVOURVILLE, TEDESCO, 2003). VINCENT et VOLOVITCH (2003) font un parallèle entre la situation hospitalière et les restructurations du secteur industriel. Ils se servent, en effet, de ce modèle pour en expliciter les enjeux et notamment les conséquences en terme d’emploi. Ilsmettent en avant la volonté de rationaliser l’offre de soins dans une double démarche. Il s’agit d’allier une réduction des capacités, depuis plus de dix ans il existe une réduction du nombre de lits et de la durée de séjour ; et une maitrise des coûts, comme nous l’avons vu en réduisant, par exemple, l’effectif technique. Cette démarche se traduit également par une forte spécialisation de l’activité, sur des créneaux porteurs comme les soins palliatifs et la cancérologie (DETCHESSAHAR, GREVIN, 2009), et par l’externalisation de fonctions logistiques ou le recours à la sous-traitance. Cette stratégie concurrentielle est donc rapprochée de celle de l’industrie. D’une manière générale, dans ce secteur, il existe une forte montée de contraintes industrielles, marchandes et événementielles qui pèsent sur la production de soins. Ces contraintes s’expriment comme l’ont rappeler VINCENT et VOLOVITCH (2003) via des impératifs de maîtrise des process de soin, de maîtrise de la productivité qui font peu à peu entrer les établissements de santé dans une véritable démarche gestionnaire (LENAY, MOISDON, 2003 ; DETCHESSAHAR, GREVIN, 2009).
Cependant, malgré cette volonté de productivité proche de l’industrie, il ne faut pas oublier que la raison première d’existence de l’hôpital est la protection de la santé, un droit constitutionnel. Cette spécificité fait que la décision de restructuration hospitalière, de fait fortement encadrée par l’Etat, est l’objet d’une négociation à différents niveaux : national, régional ou local. De plus, cette réorganisation aux enjeux multiples concerne de multiples acteurs institutionnels représentant le monde politique, administratif, médical ainsi que les partenaires sociaux (VINCENT, VOLOVITCH, 2003).
Une restructuration qui n’est pas sans écueils
Comme nous avons pu le voir les restructurations à l’œuvre dans les établissements de santé sont pluridimensionnelles. Ce phénomène complexe implique un grand nombre de changements au niveau de l’établissement. On observe un grand nombre de pratiques de gestion qui intègrent le monde hospitalier, en réponses aux nouvelles exigences et qui ne sont pas sans poser problème, loin s’en faut.
La principale difficulté est d’éviter les pièges de l’activisme gestionnaire que certains auteurs qualifient de « gestionnite ». Ce néologisme vise à signifier la dimension quasi pathologique de la course à l’hyper-régulation gestionnaire conduisant le management à délaisser le travail d’organisation au niveau local (DETCHESSAHAR, GREVIN, 2009 ; GREVIN, 2011).
Il existe parfois une tendance du management à lancer de nouvelles innovations, entraînant une surenchère gestionnaire qui tend à éloigner l’encadrement de son rôle d’animateur de l’activité, en particulier pour ce qui est des cadres infirmières, englouties par une activité gestionnaire qui les tient éloignées du terrain (DETCHESSAHAR, GREVIN, 2009). Il existe une certaine tendance à se focaliser sur les préoccupations gestionnaires plus que sur celles des employés par moment. DETCHESSAHAR et GREVIN (2009) résument ce phénomène sous forme d’un paradoxe : l’encadrement est de plus en plus occupé par des activités informationnelles, qui prennent le pas sur les activités communicationnelles, ainsi les activités de gestion prennent le pas sur les activités de management. Pour ces auteurs il est nécessaire de faire évoluer ces pratiques, en construisant des solutions collectivement, mais aussi en les diffusant et en les relayant dans l’organisation. Il s’agit de redonner à l’encadrement son rôle d’animation. Or, à présent les évolutions de la fonction de cadre, mènent les « cadres de soin » à une position de « cadres de gestion » (DETCHESSAHAR, GREVIN, 2009). Le management est alors tout entier tourné vers le haut et vers l’extérieur (GLOUBERMAN, MINTZBERG, 2001), accaparé par les « machines de gestion » et plus personne n’est là pour manager en direction de l’intérieur, pour « organiser le travail d’organisation » et la coordination de l’activité (DETCHESSAHAR, GREVIN, 2009). La course à l’hyper-régulation gestionnaire a alors conduit le management à délaisser le travail d’organisation au niveau local, et ainsi les processus de rationalisation gestionnaire tels qu’ils ont été mis en œuvre en sont venus à empêcher la coopération et le soutien des équipes par le management de proximité (GREVIN, 2011).
Il semble dès lors que l’évolution des fonctions des services RH peut être une réponse à ce glissement d’activité. En effet, un redéploiement d’activité pourrait contrebalancer ce phénomène en permettant aux services RH de devenir l’entité de gestion principale de l’hôpital, assurant aux encadrants de l’activité de soin un recentrage sur leur fonction première d’animation, qui semble leur faire défaut. Toutefois, il faut prendre en compte la nécessité de conquérir une place et une légitimité face au pouvoir médical (DETCHESSAHAR, GREVIN, 2009). Il s’agit en effet d’être attentif à l’attitude des médecins face au processus de changement. Ces derniers sont au centre de l’organisation et forment un groupe influent constitué autour d’un sentiment de communauté professionnelle (DERVAUX, PICHAULT, RENIER, 2011). En effet, l’hôpital ne s’estpas encore détaché de structure de bureaucratie professionnelle.
Aux origines : Le New Public Management
Les évolutions de la gestion publique en France sont inspirées du modèle du New Public Management (NPM), théorie économique qui a vu le jour aux Etats-Unis au début des années 1960, qui se rattache à celle de l’École de Chicago, très développé au Royaume-Uni dans les années 80 (PESQUEUX, 2006). L’idée principale de cette théorie estque l’Etat doit se retirer du champ économique (DREYFUS, 2010). La New Public Management, préconise diverses solutions pour limiter l’emprise des fonctionnaires dans la mise en œuvre des politiques publiques, en faisant appel à des opérateurs privés par voie contractuelle (contracting out) ou par le biais de partenariats public-privé (DREYFUS, 2010). Ce courant trouve sa première définition importante dans un article majeur de HOOD (1991): « NPM, like most administrative labels, is a loose term. Its usefulness lies in its convenience as a shorthand name for the set of broadly similar administrative doctrines which dominated the bureaucratic reform agenda in many of the OECD group of countries from the late 1970s», retranscrit comme suit par MORTEN BALLE et al. (2013) : « l’ensemble des doctrines administratives sensiblement similaires qui a dominé le programme de réforme bureaucratique dans beaucoup de pays depuis la fin des années 70». Pour HOOD (1991) le NPM est un « mariage de deux idéologies différentes ». La première met l’accent sur le libre choix et le mécanisme de marché, inspiré par la nouvelle économie institutionnelle. La seconde, liée à la tradition de la gestion scientifique, est focalisée sur la gestion selon les objectifs et les résultats, mais également sur l’autonomie organisationnelle laissant la gestion aux gestionnaires. En d’autres termes le management public poursuit un objectif d’efficacité (PESQUEUX, 2006).
Les nouveautés en terme de management : un management professionnel de proximité, des mesures explicites de performance, le contrôle des résultats et ladésagrégation des unités dans le secteur public (HOOD, 1991). A partir de ces éléments MORTEN BALLE et al., (2013) propose un NPM managérial idéal-type (au sens wébérien) de l’organisation du secteur public :
1. Une désagrégation structurelle, des organisations spécialisées ou axées sur le client.
2. Une autonomie managériale et un contrôle des résultats
3. Une scission entre politiques et opérations, en divisant les tâches entre la préparation des politiques, et leur mise en œuvre.
Pour comprendre ce qui change il faut savoir que jusque là le management public comprenait la gestion des agents publics, ainsi que la gestion financière et comptable. Le NPM va introduire la notion de mérite, l’individualisation des rémunérations, l’appréciation du personnel sur la base d’entretiens annuels. De plus l’accent va être mis sur le développement du contrôle de gestion en termes de coûts – performances. (PESQUEUX, 2006). Le NPM vise donc la recherche d’économies (value for money), il implique dès lors que soit mis en place un grand nombre d’outils de suivi de l’action administrative, de son coût, de ses résultats et performances (DREYFUS, 2010). Des outils dont la gestion va incomber aux services RH qui vont alors voir leurs missions évoluer. C’est en effet la GRH qui va être garante de la bonne application des principes du NPM, en développant notamment l’évaluation professionnelle, la maîtrise de la masse salariale ou encore les indicateurs de performance. Cette démarche se retrouve derrière les trois « E » : économie, efficacité et efficience (PESQUEUX, 2006). Une volonté qui ressort dans la définition du NPMfaite par BARTOLI (1997) : «l’ensemble des processus de finalisation, d’organisation, d’animation et de contrôle des organisations publiques visant à développer leurs performances générales et à piloter leur évolution dans le respect de leur vocation » (PESQUEUX, 2006).
En France, la Nouvelle Gestion Publique
La Nouvelle Gestion Publique (NGP) est une application française des préceptes du NPM, et a pour principe d’appliquer des formes de gestion inspirées du marché privé (MONTET, 2009 ; MELNIK, GUILLEMOT, 2010 ; PESQUEUX, 2006). Le triomphe des théories néolibérales a en effet conduit à soumettre l’administration publique au même régime que le secteur privé, en termes d’organisation et de statut du personnel (DREYFUS, 2010).
Les nouvelles formes de gestion sont : la définition d’objectifs quantitatifs pour l’exécution des politiques publiques, la focalisation sur les prestations fournies plutôt que sur la procédure à suivre, la réduction des coûts de production des services publics, la gestion d’une unité administrative par un manager allouant librement ses ressources, la motivation du personnel par des incitations pécuniaires, et la garantie d’une liberté de choix aux usagers (VISSCHER, VARONE, 2004). Tant d’éléments qui peuvent se résumer en une idée : la recherche de performance. Il s’agit en effet de mettre l’accent sur l’évaluation de la performance des organisations, ce qui sous-entend le développement de ses indicateurs (MELNIK, GUILLEMOT, 2010 ; PESQUEUX, 2006). Dorénavant l’élément d’appréciation principal des dépenses sociales est l’efficience, et celle-ci est comparée à la situation des autres pays de l’OCDE (MONTET, 2009 ; MELNIK, GUILLEMOT, 2010). Cependant il semble que de fait, service public et performance sont deux notions antagonistes. Se pose alors la question suivante : qu’est-ce que la performance du secteur public ?
La définition de la performance selon l’OCDE, rapporté par KETELAAR (2007), correspond à « tous rendements, résultats ou autres bilans mesurables d’activité du secteur public », et par « gestion des performances », l’OCDE entend « l’ensemble des procédures mises en œuvre pour définir et mesurer les réalisations, et pour les relier aux mesures d’incitation ou aux sanctions appliquées par un supérieur hiérarchique (organisme ou individu) à l’égard d’un subordonné et souvent associées à une plus grande autonomie de gestion du subordonné » (MELNIK, GUILLEMOT, 2010). Ces auteurs distinguent plusieurs aspects de la performance dans le secteur public : les résultats produits (outputs), l’efficience, (coûts unitaires des produits), l’efficacité (objectifs fixés atteints), la prise en compte des besoins des usagers (satisfaction), et enfin, la responsabilité et l’intégrité du pouvoir public (Boyne et al., 2006 ; MELNIK, GUILLEMOT, 2010). La productivité, représente l’une des principales mesures de la performance, elle se définie comme le rapport du volume des outputs (les biens et les services produits) sur les inputs (emploi, équipements) (MELNIK, GUILLEMOT, 2010).
L’évolution des pratiques de GRH à l’hôpital
S’éloigner du modèle d’administration du personnel
La Gestion des Ressources Humaines à l’hôpital a beaucoup évolué ces dernières années. Autrefois appelée direction du personnel, elle avait pour mission principale la gestion administrative des agents et opérait peu d’activités de GRH, hormis le recrutement et la sélection des agents. (DERVAUX, PICHAULT, RENIER, 2011). En effet, la conception dominante de la GRH dans les organisations de santé renvoie à une vision d’administration du personnel chargée des tâches opérationnelles d’embauche, de maintien de la discipline et de traitement des griefs (BACH, 2000 ; GUERIN, WILS, 2002). Nous l’avons vu pour l’hôpital il va s’agir de passer d’un modèle bureaucratique d’organisation à un modèle néolibéral avec des notions de rentabilité, de performance, de compétitivité, et de satisfaction (BOUSSARD, 2013). Pour les services RH hospitalier il va alors être question de passer d’une structure d’administration du personnel à une organisation de développement des ressources humaines.
Pour comprendre les changements d’activités au sein des services RH hospitaliers il faut se référer à l’évolution de la gestion des ressources humaines et à la dichotomie entre administration du personnel et développement des ressources humaines (PICHAULT NIZET, 2000).
Le pôle administration est centré sur ce qui relève du contrat de travail. Il s’agit de divers systèmes de contrôle et de stimulation du personnel, ayant pour objectif de réduire les résistances, via la rédaction de règlements et de manuels de procédures ; la planification des effectifs viades analyses de postes formalisées ; la rémunération au rendement, via le calcul des primes, la détermination des avantages, et enfin la gestion des œuvres sociales. A ces diverses missions s’ajoutent la gestion des politiques de sécurité et d’hygiène, la réglementation du temps de travail, et la protection des droits syndicaux. Par ailleurs l’administration du personnel veille également au développement de la législation sociale, et à l’instauration des conventions collectives (PICHAULT NIZET, 2000).
Le pôle développement quant à lui a pour pierre angulaire la gestion des compétences, à savoir la gestion de la formation et des plans de carrière, l’évaluation du personnel et de la communication, mais aussi de la motivation. Il est alors plus question de sélection que de recrutement et les politiques de mobilité deviennent légion. Pour ce faire la GRH va participer de plus près aux responsabilités de direction, par la définition de modèles ainsi que par leur mise en application. Elle va alors affirmer sa vocation managériale (PICHAULT NIZET, 2000).
Pour aller plus loin, précisions que l’administration du personnel est basée sur des procédures standardisées et la minimisation des coûts, alors que le développement des ressources humaines mise sur l’acquisition de compétences (YOUNDT et al, 1996). Le premier modèle recherche l’équité interne (homogénéité des situations à l’intérieur de l’organisation), tandis que le second aborde l’équité externe (correspondance avec les situations extra-organisationnelles) (PICHAULT NIZET, 2000).
Dans cette évolution de pratiques on note également une individualisation progressive du lien salarial, par l’introduction de rémunérations variables, l’hégémonie des compétences en matière de recrutement et de formation, ainsi que le développement des plans de carrière (MORVILLE, 1985 ; PICHAULT NIZET, 2000). Cette individualisation s’explique par la décentralisation de la négociation collective au niveau de l’organisation (SPARROW, HILTROP, 1994 ; PICHAULT NIZET, 2000).
Lorsque l’on parle de modernisation de l’activité RH dans les établissements de santé il faut entendre développer une politique de GRH en milieu hospitalier et maîtriser les risques liés à la mise en œuvre du changement organisationnel que nous avons évoqués (DERVAUX, PICHAULT, RENIER, 2011). Le problème que cette démarche soulève est qu’il va s’agir d’initier une démarche de professionnalisation de la GRH dans une institution de soins essentiellement centrée sur l’administration du personnel (DERVAUX, PICHAULT, RENIER, 2011).
|
Table des matières
INTRODUCTION
L’HOPITAL A LA RECHERCHE DE PERFORMANCE
CONTEXTE ET CADRAGE THEORIQUE
1. La restructuration hospitalière
1.1. La restructuration hospitalière en marche
1.1.1 Les enjeux de cette restructuration organisationnelle en France
1.1.2. L’industrialisation de la fonction publique hospitalière
1.1.3. Une restructuration qui n’est pas sans écueils
1.2. L’hôpital, une organisation complexe
1.2.1. Une structure divisée
1.2.2. Trois modèles d’organisation concomitants
1.2.3. Une bureaucratie professionnelle
1.3. Le Management des organisations publiques
1.3.1 Aux origines : Le New Public Management
1.3.2 En France, la Nouvelle Gestion Publique
2. La modernisation des services RH, un enjeu clé
2.1. Un modèle théorique : La Gestion Stratégique des Ressources Humaines (GSRH)
2.2. La direction des ressources humaines et ses missions
2.3. L’évolution des pratiques de GRH à l’hôpital
2.3.1. S’éloigner du modèle d’administration du personnel
2.3.2 De nouveaux éléments de gestion
2.3.3. Les difficultés de la mise en place d’une nouvelle GRH à l’hôpital
2.3.4. Le cas particulier de Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences
2.4. La culture de gestion : une nouvelle culture professionnelle à l’hôpital
METHODOLOGIE
1. La récolte de données par entretien
2. Présentation des interrogés
3. Présentation des structures
LA MODERNISATION DES SERVICES RH, UN ENJEU STRATEGIQUE : LES RESULTATS DE L’ENQUETE
1. La Direction des Ressources Humaines à l’hôpital
1.1. La fonction de DRH à l’hôpital
1.2. L’évolution des missions RH
1.3. Les missions prioritaires des services RH hospitaliers
1.4. La modernisation des services RH, une appellation qui fait débat
2. L’impact de l’Etat dans la gestion hospitalière
3. La DRH et les instances de gestion hospitalière
3.1. Les Pôles d’activités médicales
3.2. La Direction des Soins (DS)
3.3. Les cadres de santé
4. Des problèmes rencontrés
4.1. Les difficultés de la modernisation des services RH
4.2. Les équipes du service RH, un problème de compétences
5. …Des solutions mobilisées
5.1. Les leviers d’actions pour accompagner le changement
5.2. Les acteurs clés du changement
6. La modernisation RH : un changement culturel
7. Le diagnostic de la modernisation RH
7.1. Un bilan provisoire de la modernisation RH
7.2. La GRH hospitalière de demain
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
Télécharger le rapport complet
