La mise en état buccodentaire en vue d’une radiothérapie des cancers des VADS 

Evolution

En ce qui concerne l’évolution de la tumeur, celle-ci s’étend par envahissement et infiltration des structures voisines.
Son extension locale microscopique est plus importante que celle macroscopique.
Une phase d’extension locale initiale est observée. Les cellules cancéreuses adoptent des caractéristiques de mobilité accrue, de perte de l’inhibition de contact, de moindre cohésion intercellulaire.
Des substances favorisant cette progression sont sécrétées. Il s’agit de facteurs d’angiogénèse, de facteurs toxiques induisant une nécrose tissulaire, de facteurs protéolytiques à l’origine d’une destruction de l’élastine et du collagène, d’une activation des phénomènes de lyse locale.
L’extension régionalerésulte de facteurs mécaniques (compression tumorale sur les organes de voisinage), de modifications de la vascularisation régionale.
Une progression locale se fait anatomiquement le long des gaines des nerfs, des vaisseaux et des aponévroses.
L’extension métastatique repose le plus souvent sur deux voies de dissémination :
x Dissémination lymphatique: les cellules tumorales atteignent le premier relais ganglionnaire, puis le canal thoracique et enfin la circulation sanguine.
x Dissémination hématogène: cette voie est particulièrement fréquente pour les sarcomes, ainsi que pour beaucoup de carcinomes (poumon, colo-rectal, estomac, rénal, prostate, endocrinien).
Les métastases, qu’elles soient régionales ou à distance caractérisent la plupart des tumeurs malignes.
La structure histologique des métastases est, en général, voisine de celle de la tumeur « mère ». Elle permet parfois de localiser la lésion primitive lorsque son site est inconnu.

Formes topographiques

Plus de 95% des tumeurs malignes des VADS sont des carcinomes. Les autres formes histologiques, plus rares sont représentées par les mélanomes, les sarcomes et les lymphomes malins qui siègent au niveau des formations lymphoïdes de l’anneau de Waldeyer.
Leur pronostic est surtout fonction de leur volume au moment où elles sont découvertes et traitées.
Les cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) sont répartis sur le plan anatomique en plusieurs entités principales : cancer de la cavité buccale,dupharynx, du larynx, des fosses nasales, des sinus de la face, du rhinopharynx ou cavumet des glandes salivaires.
On distinguera donc en fonction des sites atteints:

Les cancers de la cavité buccale

Ce sont à 90 % des carcinomes épidermoïdes, dont l’étiologie à 90 % est liée à la forte consommation d’alcool associée au tabagisme dans un contexte bucco-dentairemédiocre avec une mauvaise hygiène et des irritations chroniques.
Ils peuvent siéger sur la langue (fig. 6), au niveau de la face interne des joues, du plancher buccal, des lèvres (fig. 7)…

Les cancers de l’oropharynx

Essentiellement des épithéliomas ou dans quelques cas rares des lymphomes, ces cancers siègent surtout au niveau de l’amygdale ou du voile du palais.
Au niveau de la loge amygdalienne, le carcinome est soit bourgeonnant ou ulcérobourgeonnant, soit infiltrant (auniveau du pilier postérieur) ou ulcéroinfiltrant(au niveau du sillon amygdaloglosse).
Au niveau du voile du palais, le carcinome a un aspect infiltrant ou finement bourgeonnant en surface.

Les cancers du larynx

Principalement des épithéliomas ou carcinomes épidermoides, les cancers du larynx revêtent plusieurs formes :
– Forme végétante ou infiltrante (plancher du vestibule)
– Forme d’un bourgeon ou d’une ulcération (cordes vocales).

Les cancers du cavum

Ce sont essentiellement des épithéliomas ou des lymphomes malins.
Les cancers du cavum les plus fréquents sont des carcinomes indifférenciés ou lympho- épithéliaux; les lymphomes représentent le diagnostic différentiel..

Les cancers des cavités nasales et paranasales.

Le plus souvent il s’agit de carcinome glandulaire ou épidermoïde, beaucoup plus rarement de sarcome.
Les carcinomes glandulaires se développent principalement au niveau de l’ethmoïde : il s’agit dans plus de la moitié des cas de carcinomes professionnels survenant chez les travailleurs du bois.

Les cancers des glandes salivaires

Il s’agit de cancers peu fréquents représentant un peu moins de 5 % des tumeurs de la tête et du cou, et plus des ¾ affectent les glandes parotides.
Les formes histologiques les plus fréquemment rencontrées sont les tumeurs muccoépidermoides et les adénocarcinomes puis les carcinomes adénoïdes kystiques autrefois appelés cylindromes.

Classification TNM (TumorNodeMetastasis)

La classification TNM a été développée en France par Denoix [65] à partir de 1943.
Reprise par l’Union Internationale Contre le Cancer [19] (UICC) comme système général d’extensionanatomique des tumeurs, elle a été redéfinie et proposée dans sa nouvelle version à partir de 1987.
Parmi les éléments qui concourent àétablir le pronostic et les indications thérapeutiques, ceux qui concernent la tumeur (taille, siège, métastases…) sont généralementexprimés sous forme de code. Le code aide à simplifier les indications thérapeutiques, facilite l’échange d’informations entre centres de traitements et contribue à la recherche thérapeutique des cancers humains.
Le système TNM est une forme de sténographie clinique utilisée pour décrirel’extension anatomique d’un cancer en termes de :
• Taille de la tumeur primitive/extension Tumorale (T):Il permet d’évaluer
L’extension locale de la tumeur aux structures adjacentes (osseuses, musculaires, vasculo-nerveuse etc.) ;

La chimiothérapie

La chimiothérapie correspond à l’utilisation de médicaments pour traiter les cancers. A côté d’autres traitements (opération chirurgicale, radiothérapie, immunothérapie, hormonothérapie…), la chimiothérapie est très souvent employée.
Des produits de plus en plus efficaces sont actuellement disponibles, permettant ainsi de réduire le nombre d’interventions mutilantes. La disparition totale ou presque de la tumeur grâce à la chimiothérapie permet dans de nombreux cas de recourir à une chirurgie plus limitée ou même parfois à une irradiation exclusive.
Les médicaments de la chimiothérapie ont en commun d’entraîner certains effets secondaires, plus ou moins accentués selon les produits. Ils régressent avec l’arrêt desproduits, mais peuvent être prévenus ou corrigés lors de leur apparition :

Effets secondaires généraux

Les nausées et vomissements : redoutés par les malades, ils sont aujourd’hui moins intenses grâce aux médicaments utilisés et à l’action préventive d’antiémétiquespuissants.
x La diarrhée : il faut boire abondamment eau, thé, bouillon ou des boissons gazeuses pour éviter tout risque de déshydratation. En cas de persistance, des médicaments antidiarrhéiques peuvent être prescrits.
x La constipation : assez fréquente, elle est liée à la chimiothérapie, aux médicaments antiémétiques ou encore à l’inactivité physique. Elle sera soulagée par un traitementspécifique.
x La chute de cheveux ou alopécie : elle est fréquente mais pas systématique. Elle est le plus souvent progressive, démarrant 2 à 3 semaines après la première perfusion.
Elle est temporaire, les cheveux repoussant toujours à la fin de la chimiothérapie.
x La neurotoxicité : certains agents utilisés (Vinblastine® et vincristine®) peuvent entrainer une neurotoxicité se manifestant par des douleurs et des neuropathies des extrémités.
On peut également noter une altération des sensations, une paresthésie péri-orale et/ou intraorale.
x La diminution de certains globules blancs : le nombre des polynucléaires neutrophiles diminue souvent (neutropénie). Généralement de courte durée, cette diminution est sans conséquence. Cependant, une surveillance par prises de sang régulières esteffectuée. En cas de chute trop importante (aplasie), la malade court alors un risque d’infection.
x La diminution des globules rouges, appelée aussi anémie, peut survenir en fin de traitement. Elle peut être responsable d’une fatigue importante.
x La fatigue : c’est un effet secondaire fréquent de la chimiothérapie. La fatigue est en réalité liée à plusieurs facteurs : la maladie elle-même, les traitements associés, la baisse des globules rouges mais aussi le stress et l’angoisse.
x Une irrégularité des règles, voire même leur arrêt : c’est une complication assez fréquente de la chimiothérapie, chez la femme non ménopausée. Cet arrêt est transitoire et les règles réapparaissent généralement dans les mois qui suivent l’arrêtdu traitement.

Effets secondaires locaux

x Les aphtes : relativement rares, ils varient selon les protocoles de chimiothérapie utilisés. On parle aussi de « mucite buccale ». Ils seront prévenus par des bains de bouche après les repas.
x Les mucites et les stomatites : Elles peuvent se présenter dès le troisième jour.
La stomatotoxicité directe ou mucite résulte de l’effet cytotoxique des agents chimiothérapiques sur les cellules de l’épithélium basal et la formation de zones érythémateuses et œdémateuses qui s’ulcèrent rapidement pour devenir de larges surfaces de dénudation, muqueuses recouvertes d’une membrane d’aspect blanc grisâtre.
x Les infections : la plupart sont d’origine fongique ( le germe responsable est candida albicans), et les territoires préférentiellement touchés sont la muqueuse buccale, la langue, le palais et la muqueuse pharyngienne.
Elles se présentent sous forme de pseudomembranes (plaques blanches disparaissant au frottement) ou peuvent avoir un aspect hyperplasique voireérythémateux.
x Les hémorragies intra orales sont dues à la thrombocytopénie induite par la chimiothérapie. Les saignements spontanés sont relevés si le taux de plaquettes est inférieur à 20000/mm3.
On note également des pétéchies au palais et au niveau de la gencive. L’inflammation gingivale associée à des maladies parodontales, des prothèses mal adaptées et traumatisantes ainsi qu’une hygiène buccodentaire médiocre exacerbent les saignements.
x La xérostomie : du fait de l’hyposialie voire l’asialie chimio induite, la salive restante devient épaisse et collante. Les muqueuses apparaissent brillantes, atrophiques et desséchées.

La Radiothérapie

La radiothérapie est un traitement majeur des cancers des VADS, qui peut être proposée comme voie curative principale, en complément d’une chirurgie préalable, ou parfois à visée palliative.
Les avancées techniques de la dernière décennie ont permis une optimisation de la dosimétrie au niveau des volumes cibles tumoraux et ganglionnaires avec une meilleureépargne des organes à risque, notamment des parotides, améliorant la qualité de vie despatients.

Buts

La radiothérapie est un traitement locorégional du cancer qui utilise les radiationsc’est-à-dire les rayonnements ionisants, pour détruire les tissus cancéreux. Lacible principale des rayons est l’ADN contenu dans le noyau des cellules. Le but de laradiothérapie est la stérilisation des cellules cancéreuses, tout en épargnant le mieux possible les organes ou tissus sains avoisinants.
En pratique, elle utilise essentiellement des photons et des électrons, dont les capacités de pénétration dans les tissus sont différentes. Les protons, encore peu utilisés, ont leur intérêt dans des indications précises. En¿n, d’autres ions, comme les ions carbones, présentent un intérêt potentiel et sont actuellement en cours d’évaluation.

Différentes techniques

On distingue plusieurstechniques d’irradiation :
x La radiothérapie externe : c’est l’ensemble des techniques utilisant une source de rayonnement située à l’extérieur du corps et généralement à une certaine distance. Il peut s’agir d’une bombe au cobalt ou d’un accélérateur linéaire de particules.
x La curiethérapie :aussi appelée brachythérapie, elle consiste en la mise en place de sources radioactives soit au contact, soit à l’intérieur même de la tumeur. C’est l’utilisation de sources radioactives scellées, contenant de l’iridium ou du césium, placées au cours d’une intervention dans les tissus tumoraux ou dans une cavité naturelle, comme le cavum…

Principe de base

Chaque séance dure environ 10 à 15 minutes et les doses prescrites vont dépendre, d’une part du type de tumeur, notamment de son grade histologique et de son volume et, d’autre part, de l’objectif du traitement curatif, palliatif ou symptomatique que le radiothérapeute se fixe.
La notion de dose est inséparable du temps pendant lequel elle est distribuée. Plus une dose est étalée dans le temps, plus son effet biologique diminue, d’où la technique du fractionnement.
Les irradiations dites « multi-fractionnées » comportent plusieurs séances par jour, généralement deux séances espacées d’un minimum de 6 heures. Elles permettent de diminuer la dose par séance de 1,8 à 1,2 Gy et d’écourter la durée des traitements.
Le traitement de la plupart des tumeurs de la tête et du cou requiert de hautes doses d’irradiation > 70 Gy pour la tumeur macroscopique, de l’ordre de 60 à 66 Gy en cas dereliquat postopératoire et de l’ordre de 50 à 56 Gy pour la maladie microscopique (aires ganglionnaires adjacentes aux adénopathies par exemple). Ces doses sont délivrées, hors essai thérapeutique, selon un fractionnement classique de 2 Gy par séance et 5 séances hebdomadaires par photons (d’énergie moyenne de 4 à 6 Mv) et électrons d’un accélérateur linéaire (6 à 15 MeV)
Pendant toutes les séances, le patient reste immobile en étant surveillé par des écrans vidéo. Il peut communiquer avec l’équipe par un microphone en cas de problème.

But 

Le but de la mise en état bucco-dentaire avant l’irradiation est d’éviter les complications dentaires et osseuses ultérieures. Celles-ci peuvent aboutir à la remise encause du pronostic vital ou altérer irrémédiablement la qualité de vie d’un patient guéri ounon de son cancer. En plus du risque éventuel de nécrose, l’irradiation d’une bouche septique est souvent mal supportée et elle doit parfois être interrompue du fait de réactions muqueuses souvent importantes.

Déroulement de la M.E.B.D

Le chirurgien-dentiste se doit d’exposer au patient tous les effets secondaires à envisager au cours et après l’irradiation. Ceux-ci sont appréhendés avant le début du traitement, lors de la mise en état buccale. Cette étape permet aussi de mettre en place la fluoroprophylaxie qui, en assurant la protection de la denture, permet à terme le maintien de l’intégrité des bases osseuses.
La mise en état buccodentaire est modulée en fonction du pronostic et de l’état locorégional. Ainsi, le suivi odontologique sera différent si le patient bénéficie d’une radiothérapie à visée palliative ou à visée curative.
Lors d’un traitement radiothérapeutique à visée palliative, l’odontologiste se doit d’éviter tout acte mutilant inutile. Son rôle se limite alors à assainir la cavité buccale : détartrage et enseignement à l’hygiène buccodentaire sont primordiaux. On pratiquera aussi chez ces patients la confection de gouttières fluorées et une réhabilitationprothétique de confort si possible.
Lors d’un traitement radiothérapeutique à visée curative, l’attitude du chirurgien- dentiste est différente et repose sur la prévention des effets secondaires post- radiothérapeutiques, notamment l’ORN.

Enseignement à l’hygiène buccodentaire(EHBD)

L’instruction et le renforcement de l’hygiène orale s’effectuent avant le traitement radiothérapique.
Le brossage doit être réalisé à l’aide d’une brosse à dents souple en suivant un trajet permettant de passer sur chaque dent et également sur le contour gingival (MéthodeBROS). L’utilisation d’un dentifrice fluoré est vivement recommandée.
Le brossage doit avoir lieu après chaque prise alimentaire, pendant 3 minutes.
Un rinçage antiseptique permet l’élimination des débris alimentaires. Différentes solutions sont proposées, à base de bicarbonate de sodium. Ce dernier permet d’augmenter le pH salivaire, et donc d’accroitre son pouvoir tampon. Les bains de bouche alcoolisés sont à proscrire car ils irritent la muqueuse.
La chlorhexidine, agent antimicrobien, actif sur les bactéries Gram+ et Gram- et possèdant des vertus antifongiques peut également être utilisée en bains de bouche.
Le brossage doit être complété par un nettoyage interdentaire à l’aide de fil ou de brossettes.

Soins conservateurs

Si les soins sont minimes et que le délai est trop court, ils pourront être entrepris au cours de la radiothérapie.
Dans le cas contraire, ils doivent être réalisés le plus rapidement possible dans des conditions optimales, avant le début de la radiothérapie: ils comprendront :
• Le détartrageet le surfaçage radiculaire
• La vérification des obturations, l’élimination des obturations débordantes qui s’opposent à une hygiène dentaire optimale,
• Le traitementsystématique des caries peu profondes,
• La reprise(éventuelle) de certaines obturations canalaires.
En règle générale, on déconseille ce type de traitement sur des dents silencieuses depuis de nombreuses années, au niveau des apex desquelles on ne découvre pas de lésion radiologique.
• Le traitement radiculaire en cas d’effraction pulpaire ou de pathologie pulpaire.
Pour la dentisterie restauratrice, les caries de catégorie I et II de Baume seront traitées avec des obturations aux résines composites ou aux verres ionomères, voire même avec des reconstitutions métalliques si le radiothérapeute juge la masse métallique peu importante.
Les obturations préexistantes présentant de mauvais points de contacts ou des débordements irritants seront refaites.
L’endodontie pour les dents de cat III et IV doit être réalisée toujours sous digue, et sous couverture antibiotique pour les dents situées dans les champs d’irradiation.
Les obturations canalaires sont effectuées à l’oxyde de zinc-eugenol ou à l’oxyde de zync-eucalyptol [14] sans dépassement ni insuffisance.
Si ces conditions ne sont pas réunies, elles devront être extraites.
Les anciens traitements radiculaires non adéquats seront repris, ceux présentant des dépassements justifient l’extraction de la dent causale

Avulsions dentaires

L’étude de CHAUX-BODARD [19] en 2004 a rapporté que la survenue d’une ostéoradionécrose oscillait entre 2 et 10% chez les patients irradiés de la tête et du cou, et que 50 à 65% d’entre elles seraient provoquées par une extraction dentaire.
La systématisation des avulsions à titre préventif en territoire ultérieurement irradié est abandonnée.
De plus, la réhabilitation prothétique peut être très compliquée et insuffisante lorsque les patients ont subi au préalable un édentement total.
Enfin, l’annonce d’extractions dentaires multiples chez un patient récemment pris en charge dans le cadre d’un cancer peut être considérée comme  » la nouvelle de trop « , c’est pourquoi, dans la mesure du possible, une attitude conservatrice sera privilégiée.
Toute dent non infectée et restaurable doit être maintenue sur l’arcade.
Si le patient est porteur de Kystes (d’origine dentaire ou non), il est nécessaire de les énucléer avant radiothérapie.

Table des matières
Introduction 
Première partie : les cancers des voies aérodigestives supérieures
1) Rappels Anatomiques sur les VADS
1.1 L’Oropharynx
1.2 Le Nasopharynx ou Cavum
1.3 L’Hypopharynx
1.4 Le Larynx
1.5 La Cavité Buccale
2) Les Tumeurs Malignes des VADS
2.1 Définition
2.2 Origine et évolution des tumeurs cancéreuses
2.1.1 Facteurs
2.1.2 Origine
2.1.3 Evolution
2.3 Formes topographiques
2.4 Classification TNM (Tumor Node Metastasis)
2.4.1 Taille
2.4.2 Métastases lymphatiques
2.4.3 Métastases viscérales
2.4.4 Stadification tumorale
2.5 Dépistage et Prévention
2.6 Les traitements
2.6.1 La chirurgie
2.6.2 La chimiothérapie
2.6.2.1 Effets secondaires généraux
2.6.2.2 Effets secondaires locaux
2.6.3 La Radiothérapie
Deuxième partie : La mise en état buccodentaire en vue d’une radiothérapie des cancers des VADS 
1) But
2) Principes et règles
3) Déroulement
3.1 Examen clinique
3.1.1 Anamnèse
3.1.2 Interrogatoire médical
3.1.3 Examen exo-buccal
3.1.4 Examen endobuccal
3.1.5 Examen fonctionnel
3.2 Enseignement à l’hygiène buccodentaire (EHBD)
3.3 Soins conservateurs
3.4 Avulsions dentaires
3.5 Réhabilitation prothétique
3.6 La prévention des caries post-radiques
Troisième partie: Notre enquête
1) Justification et objectif de l’étude
1.1 Justification
1.2 Objectif de l’étude
2) Intérêt du sujet
3) Matériel et Méthode
1- Matériel
2- Méthodologie
4) Résultats
5) Discussion
Conclusion

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