La méthode d’autoconfrontation collective : un outil au service de l’intervention et de la question

Définitions des risques psychosociaux

Le terme « risque psychosocial » recouvre aujourd’hui un ensemble de définitions hétérogènes.
Le ministère du travail en fait cette description : « [Les risques psychosociaux] recouvrent des risques professionnels qui portent atteinte à l’intégrité physique et à la santé mentale des salariés. Ces risques peuvent entraîner des pathologies professionnelles telles que des dépressions, des maladies psychosomatiques, des problèmes de sommeil, mais aussi favoriser des troubles musculo -squelettiques (TMS), des maladies cardiovasculaires, voire entraîner des accidents du travail. L’origine des risques ps ychosociaux est multifactorielle et il existe plusieurs modèles d’analyses de ce déséquilibre, et les facteurs les plus souvent cités sont liés : au contenu du travail à effectuer (monotonie, surcharge ou sous -charge de travail) ; à l’organisation du trava il (rythme, exigences contradictoires, absence d’objectifs) ; aux relations de travail (manque de soutien, reconnaissance) ; à l’environnement physique (bruit, chaleur, manque d’espace) ;à l’environnement socioéconomique (concurrence, incertitude sur l’avenir de l’entreprise) ».
Cette définition, bien qu’utile pour cerner la notion, est plutôt généraliste et semble manquer de précision pour le thème qui nous intéresse. Elle regroupe l’ensemble des risques professionnels et ne permet pas de distinguer ce qui fait la différence entre le risque psychosocial, et les autres types de risques.
En ergonomie, Rabardel (2009), à la suite de Davezies, propose de qualifier les risques psychosociaux comme étant « liés aux rapports antagonistes entre d’une part les exig nces de la vie psychique, de l’activité et du développement humain et d’autre part les contraintes d’organisation, de fonctionnement et d’évolution des situations et des milieux de travail. » On retrouve ici l’idée de « conflit », que nous chercherons à développer tout au long de ce mémoire.
Comprendre ce qui, dans l’activité de travail des AS et ASH, est de l’ordre de la régulation des conflits de temporalités, c’est finalement chercher à mettre en lumière les contraintes d’organisations qui peuvent affecter le développement des opératrices dans leur travail, et donc la construction de leur santé. Mais c’est également mettre en valeur ce qui est mis en œuvre de manière individuelle et collective pour répondre et tenter de résoudre ces conflits. Nous faisons l’hypothèse que c’est lorsque les conflits ne peuvent plus être pris en charge par les opérateurs, individuellement ou collectivement, et lorsque l’activité est empêchée, qu’il existe un risque de souffrance éthique. Nous développerons cette dernière notion dans la partie suivante.

Positionnement du conflit éthique et de ses conséquences : la « souffrance éthique »

La notion de conflit de valeur, ou conflit « éthique », est relativement peu développée dans le champ de l’ergonomie. Pour autant, elle tend à prendre une place importante dans la question des risques psychosociaux, puisqu’elle en serait une des dimensions essentielles (Gollac, 2009). Selon le rapport de la commission d’experts mandatée par le ministère du travail, « l’analyse des facteurs à l’origine de la prévalence élevée de détresse psychologique chez certaines catégories de personnel oblige à considérer une autre dimension de la souffrance du personnel, celle de la souffrance éthique. » (Gollac, op. cit., p.17). Deux indicateurs sont associés à cette dimension encore peu prise en compte : 1) le fait de faire dans son travail des choses que l’on désapprouve et 2) ne pas avoir les moyens de faire un travail de qualité.
Vézina (2008) a définit cette notion suite à une enquête effectuée auprès du personnel d’organismes communautaires. Il note que « compte tenu de l’importance de la détresse psychologique des travailleurs et des travailleuses communautaires observée dans cette enquête et de la relative faiblesse des expositions aux facteurs toxiques précédemment mentionnés, il convient de pousser l’analyse plus loin, notamment du côté d’une dimension peu documentée de la souffrance du personnel en relation d’aide, soit celle de la souffrance éthique. » (Vézina & al. 2008). Il fait donc le constat, comme le mentionne le collège d’expertise sur le suivi statistique des risques psychosociaux au travail, que chez certaines catégories de personnel les dimensions habituellement investiguées (exigences psychologiques, soutien social, autonomie, reconnaissance), issues des modèles développés par Siegrist (1996) et Karasek (1979), ne suffisent pas à expliquer la souffrance vécue par les salariés.
La souffrance éthique est définie comme « un ressenti douloureux qui survient lorsque le travailleur se trouve confronté à l’impossible arbitrage entre d’une part, ce que sa conscience professionnelle lui dicte de faire en fonction des exigences de la situation et, d’autre part, ce que les ressources dont il dispose lui permettent de faire. La notion de ressources couvre ici non seulement les personnes sur qui il peut compter ou encore le matériel mis à sa disposition, mais également le temps qu’il faut pour faire un travail de qualité, c’est-à-dire un travail qui respecte les normes professionnelles ou les règles de métier en pareilles circonstances. » (Bourgeois & al., 2008, p. 8).
Pour Dejours (1998), la souffrance éthique désigne des situations où les opérateurs répondent à une prescription en réalisant de façon explicite des tâches immorales dont les conséquences sont clairement nocives pour autrui. La souffrance éthique intervient lorsque le sujet exécute des ordres que pourtant il réprouve parce qu’ils ont, ou auront, un effet négatif sur l’affect des « victimes » de ces actes (désarroi, souffrance, angoisse, désespoir, etc.). C’est ce que C. Dejours qualifie de « sale boulot », à la suite de Hugues (1996, cité par Molinier, 2008) pour désigner les tâches « ingrates » que certains opérateurs doivent réaliser, au détriment de leurs valeurs morales, ou des valeurs morales du métier et du collectif de travail. Le secteur du soin aux personnes âgées est par ailleurs considéré historiquement comme contenant un grande part de « sale boulot », c’est-à-dire de tâches ingrates (Causse, 2004 ; Arborio, 2001).

Les conflits de temporalités : un prolongement de la notion de contrainte temporelle

Nous avons vu que la contrainte temporelle constitue un déterminant majeur de l’activité de travail en EHPAD. Pourtant, comme nous le postulons dans ce mémoire, selon les situations, cette contrainte se différencie par son contenu. En ce sens, la contrainte temporelle amène un ajustement des opératrices, lui-même déterminé par le contenu de cette contrainte. On établi ainsi des compromis selon les différentes dimensions en jeu : ajustement pour terminer la tâche à temps, ajustement pour favoriser malgré tout le développement du résident, ou ajustement pour préserver sa propre santé. Selon la situation, les opératrices auront la possibilité, en fonction de leur expérience (Caroly et Weill Fassina, 2007) de favoriser certaines dimensions plutôt que d’autres. Nous décrirons dans cette partie le cadre théorique sur lequel nous fondons notre « découpage » de la contrainte temporelle, en grande partie issu des travaux de V. De Keyser. Nous décrirons ensuite la place des stratégies de régulation pour la résolution, même partielle, des conflits de temporalités.

Cadre théorique de référence

De Keyser (1996), propose d’analyser les erreurs temporelles dans la gestion de situations dynamiques comme le résultat « d’une inadéquation ou un conflit entre le ou les système(s) de référence temporel(s) requis par la tâche, et celui ou ceux qu’utilise le su jet » (p. 294). De ce point de vue, l’activité de travail, l’ordonnancement des événements et des actions, s’opèrent à travers la médiation de ressources spécifiques : des systèmes de référence temporels, synchronisateurs internes ou externes qui permettent de réaliser l’action efficace.

Le care professionnel ou le travail invisible de l’attention portée à l’autre

Les activités de soin et de services aux personnes sont souvent appréhendées sous le terme de « care ». Historiquement, la notion de care naît du courant féministe développé par Gilligan (1986/2008). Cet auteur s’attache à faire reconnaître une morale alternative à celle issue de la justice : l’éthique de care. Il s’agit d’une morale qui prend racine dans l’expérience singulière des individus, notamment celle des femmes. Ce sera là la critique principale des travaux de Gilligan (op.cit.) que de mêler la question du genre sexué à cell e du care, en induisant l’existence d’une morale des femmes, issue de la vie quotidienne et opposée à une morale typiquement masculine renvoyant plutôt à l’éthique de la justice. Tronto (cité par Laugier, & Paperman, 2008) considère que ce découpage mène à renforcer les « frontières morales » de genre, ce que la théorie de Gilligan cherchait précisément à briser. Pour Molinier (2010), Laugier et Paperman (op. cit.) et Molinier, Laugier et Paperman (2009), le care est un travail. Ils indiquent que « la psychodynamique du travail [a] renversé le perspective du « sujet qui précède le travail » en montrant que l’expérience du travail transformait le sujet ». Par là, ils entendent que le care n’est pas une affaire de personne ou le résultat de qualités innées typiquement féminines, il s’agit bien d’un travail, impliquant une activité, et se développant avec l’expérience. Evacuant dès lors les questions de genre sexué en réintroduisant la notion dans la perspective du développement des compétences.
Un deuxième aspect du care se situe du côté des affects et constitue ce que J. Tronto appelle « le souci des autres », en réalisant « quelque chose d’utile pour eux » (Tronto, 2009). De cette manière l’auteur indique que le care est un réel travail, il ne peut pas se dissoc ier de la matérialité. Molinier (2010) donne l’exemple suivant : on ne va pas dire « Ah ! Vous avez l’air fatigué » mais on va apporter une chaise.
De plus, le care possède une caractéristique : c’est un travail invisible, et son succès dépend de cette invisibilité (Molinier, 2006, 2010). Il se dévoile souvent lorsqu’il n’est pas réalisé. Ce travail « relève de savoir-faire discrets » (Moliner, 2010, p. 160) qui sont efficaces par leur invisibilité. Par exemple ne pas dire aux parents qu’un événement privi légié, comme les premiers pas de leur enfant, a eu lieu à la crèche, pour leur laisser le découvrir par eux-mêmes une fois rentrés chez eux.
Par ailleurs, le travail de care n’est pas l’affaire d’une personne isolée, mais se construit et se développe bien souvent au sein du collectif de travail (Molinier, op.cit.).
Le care est donc un travail qui doit nécessairement rester discret, puisqu’il vise justement à ne pas « déranger », à soulager, à ne pas fatiguer, etc. Pour réussir à faire ce travail, il faut sa voir anticiper la demande et dissimuler le travail accompli pour atteindre les objectifs fixés. Par exemple lorsqu’une infirmière tend le bon outil au chirurgien au bon moment, avant même qu’il ne le demande, ou lorsqu’une secrétaire prépare les bons dossiers en fonction de l’emploi du temps de son patron (Molinier, op.cit.). Ce travail ne peut être autrement qu’un travail masqué, et sa révélation ne peut se faire qu’en son absence. Ce serait le cas si l’infirmière de notre exemple n’anticipait pas sur les outils à tendre au chirurgien en fonction de l’avancement de l’opération. Ce dernier pourrait se dire que l’infirmière n’est pas compétente et mettre ainsi en évidence l’absence de care.
De plus, « prendre soin », dans l’activité des AS et ASH, c’est aussi veiller à conserver l’autonomie des personnes le plus longtemps possible en favorisant chez eux la réalisation des activités du quotidien, malgré les contraintes temporelles qui y sont liées. Cette perspective a constitué un critère parmi d’autres de l’analyse des stratégies de régulation identifiées (Cf p.20, sur les objectifs divers des stratégies).
L’éthique du care constitue par ailleurs un moyen intéressant pour aborder les questions relatives à la maltraitance en EHPAD. En effet, puisqu’elle se fonde sur une base différente de l’éthique de justice, et qu’elle est directement liée à la pratique et à l’expérience, elle constitue un point d’ancrage d’une explicitation différente de la maltraitance. Dans la partie suivante nous reviendrons sur cette question. D’autre part, nous pensons que la confrontation de logiques que nous discutions précédemment peut s’inscrire dans ce « débat des morales » : une morale générique de la justice, opposée à une éthique du care, et pouvant mener au conflit éthique.

La maltraitance

La maltraitance en EHPAD est omniprésente. Tous les entretiens effectués l’attestent . Beaucoup d’études en sciences sociales vont également dans ce sens. Lorsqu’elle n’est pas directement observée, elle est bien souvent suspectée chez les opératrices qui doivent alors rendre des comptes sur leurs pratiques. Nous présenterons dans un premier temps un point de vue global sur la maltraitance. Nous proposerons ensuite un point de vue « ergonomique » de cette notion, en utilisant les apports de la littérature.

Travail prescrit et organisation du service « soin »

Les stratégies que nous décrirons dans la partie « résultats » sont toutes issues des matinées de travail observées. D’après les opératrices, cette p ériode est celle qui leur demande le plus de coordination pour réaliser les tâches. Les tâches qui doivent être réalisées le matin sont également celles qui posent le plus de problèmes : réalisation des toilettes de l’ensemble des résidents, petits déjeuners en chambre, réalisation du ménage, etc.
Nous décrirons donc dans cette partie l’organisation prescrite lors de la matinée de travail, qui nous permettra de faire un certain nombre de commentaires, notamment sur les conflits de temporalités, dans l’analyse des résultats. On retrouvera le déroulement prescrit de la matinée, et toutes les précisions, en annexe (Annexe 2).
Les horaires du service du matin s’étendent de 6h30 à 14h15. Le service débute par la transmission avec l’équipe de nuit et se termine par la transmission à l’équipe de l’après midi. Trois temps ont été identifiés dans le découpage prescrit des tâches :
1) le « nursing » des résidents : il se déroule de 6h45 à 8h00, puis de 10h à 12h. Il s’agit de la toilette, habillage, tri du linge, etc. ;
2) la distribution, l’encadrement, et le débarrassage du petit déjeuner : le repas du matin est distribué en chambre. La distribution doit démarrer à 8h00, et se terminer à 9h00. Le débarrassage doit démarrer à 9h00, et se terminer à 9h45 ;
3) le repas du midi : il démarre à 12h00 et se termine à 13h45 par le retour des résidents en chambre. A 13h45, c’est le début de la transmission de fin de service. Une pause repas pour le personnel est prévue de 12h45 à 13h15.
La figure n°2 présente le déroulement prescrit d’une matinée de travail, et la répartition des tâches entre AS et ASH.

Contexte de la recherche : la demande sociale et sa reformulation

Notre travail de recherche s’inscrit dans le contexte d’une intervention ergonomique sur les risques psychosociaux. Nous commencerons par décrire la demande sociale et son historique, puis les choix d’intervention qui ont été faits, ce qui nous amènera à présenter notre mode de recueil de données en fonction de nos objectifs de recherche.
Nous l’avons vu, on constate d’une part une pression temporelle forte lors de l’activité de travail, et d’autre part un public fortement dépendant. Nous décrirons ici la demande formulée par la directrice de l’établissement et la reformulation qui a été proposée à l’ensemble des acteurs pour construire un plan d’action autour des questions de souffrance au travail et des risques psychosociaux.

La demande d’intervention

L’intervention ergonomique prend comme point de départ une demande sociale adressée au cabinet de consultant en ergonomie et psychologie du travail AXErgonomie. L’année précédant notre arrivée dans la maison de retraite, ce cabinet, mandaté par l’Association de Médecine du Travail d’Ile-de-France (AMETIF), avait déjà réalisé un diagnostic, dans lequel étaient mis en évidence un ensemble de problèmes :
– l’activité sous forte contrainte de temps ;
– l’existence d’une souffrance liée au travail chez le personnel mais aussi chez les cadres de l’établissement ;
– la nécessité de prendre en compte et de traiter les risques psychosociaux ;
– la nécessité de poser et de construire, au besoin, un cadre d’organisation du travail clair et partagé ;
Ce premier diagnostic avait été réalisé par le cabinet d’ergonomie dans un temps d’intervention restreint. C’est dans ce contexte qu’une seconde demande sociale émane de la directrice de l’établissement, qui souhaite voir avancer ces différentes problématiques. La directrice propo se donc de poursuivre le travail engagé lors du diagnostic, en accompagnant un plan d’action dans l’établissement. Elle souhaite également que ce travail puisse permettre d’alimenter les connaissances sur le métier pour mieux organiser le travail, et que c es connaissances lui soient utiles à la réalisation de son dossier de financement auprès des instances publiques (DASS, Conseil général, etc.), pour mieux justifier le choix des projets qu’elle exposera dans ce document (travaux d’accessibilité par exemple).

L’aide à la réalisation des tâches difficiles : exemple d’un conflit avec une résidente lors d’une douche

Au sein de l’établissement, les toilettes des chambres ne sont pas équipées de douches. Ainsi, le personnel donne les douches aux résidents en fonction d’un planning établi par avance, dans une salle prévue à cet effet.
Nous avons observé l’appel d’une ASH, qui était en train d’effectuer le ménage dans les chambres, par une aide soignante qui demandait de l’aide pour convaincre une résidente de venir prendre une douche. Après plusieurs refus de sa part, le médecin coordinat eur de l’établissement avait statué sur la nécessité absolue de donner une douche à cette résidente, qui n’en avait pas eu depuis déjà plusieurs semaines. Il demande donc aux AS et ASH, si la résidente oppose toujours son refus, de l’y amener de force, notamment de peur que la famille ne fasse des reproches sur la qualité des soins prodigués dans l’établissement.
C’est ainsi que, ce matin là, l’AS ne parvenant pas à convaincre la résidente, la coproduction ne pouvant se réaliser dans les meilleures conditions, elle vient faire appel à une ASH, pour qui la réalisation d’une douche ne fait partie ni de ses qualifications a priori, ni de son prescrit. Pour autant, les liens tissés au fil du temp s entre cette ASH et cette résidente sont à même de permettre l’atteinte de l’objectif (doucher la résidente) à moindre coût. Lors de l’autoconfrontation collective le personnel revient sur cet événement (encadré n°4)

Table des matières
Introduction 
CONSTRUIRE UN POINT DE VUE SUR LA MALTRAITANCE EN EHPAD : CADRE THEORIQUE
1. Evolution de la dépendance et impact sur les conditions de travail en EHPAD
2. Le conflit éthique comme dimension des risques psychosociaux
2.1. Définitions des risques psychosociaux
2.2. Positionnement du conflit éthique et de ses conséquences : la « souffrance éthique »
2.3. Règles de métier, règles éthiques et conflit éthique
3. Les conflits de temporalités : un prolongement de la notion de contrainte temporelle
3.1. Cadre théorique de référence
3.2. Résoudre le conflit : apports et limites de la régulation
3.3. La souffrance éthique comme résultat
4. Le service à la personne
4.1. Généralités : approche ergonomique des activités de service
4.2. Le care professionnel ou le travail invisible de l’attention portée à l’autre
5. La maltraitance
5.1. Généralités : « A partir de quand ce qu’on fait c’est de la maltraitance ? »
5.2. Vers la construction d’un point de vue ergonomique de la maltraitance
CADRE METHODOLOGIQUE 
1. Présentation de l’EHPAD
1.1. Structure et historique
1.2. Une population de résidents fortement dépendants
1.3. La population des soignants et les indicateurs de santé
2. Travail prescrit et organisation du service « soin »
3. Contexte de la recherche : la demande sociale et sa reformulation
3.1. La demande d’intervention
3.2. Construction de l’intervention
Le comité de pilotage
Les groupes de travail
4. Filmer le travail, un outil pour la compréhension de l’activité. Apports, limites et statut de la vidéo pour la recherche
5. La méthode d’autoconfrontation collective : un outil au service de l’intervention et de la question de recherche
6. Recueil de données
ANALYSES ET RESULTATS
1. Description des stratégies de régulation identifiées
1.1. Les stratégies par répartition des tâches
1.1.1. Organisation des réveils des résidents
1.1.2. Répartition informelle des tâches entre les AS et ASH pour répondre aux conflits temporels : l’exemple du débarrassage des petits-déjeuners
1.1.3. L’aide à la réalisation des tâches difficiles : exemple d’un conflit avec une résidente
lors d’une douche
1.1.4. Répartition du ménage dans les chambres sur plusieurs jours consécutifs
1.2. Les stratégies en temps partagé
1.2.1. Le temps partagé lors de la réalisation de la toilette
1.2.2. Le travail en temps partagé : exemple de l’activité de préparation du petit déjeuner
2. La place de la relation soignant/résident dans l’activité de travail en EHPAD
3. Modélisation des déterminants et des effets des stratégies de régulation
DISCUSSION 
1. Limites : l’effet des stratégies de régulation sur la préservation de la santé
2. L’autoconfrontation collective comme moyen de recherche et d’action
3. Quelques remarques sur le travail de care en EHPAD
3.1. En quoi ces stratégies constituent un travail de care ?
3.2. L’absence de cadre à la construction des règles éthiques, un risque pour la santé du personnel soignant
3.3. La place et la fonction du résident comme objet du travail
4. La maltraitance du point de vue du travail : tentative de caractérisation
4.1. La maltraitance s’inscrit dans un contexte organisationnel particulier
4.2. La maltraitance comme signe d’un échec à la régulation
4.3. La maltraitance résulte d’un conflit entre des buts antagonistes appartenant à différents
pôles de l’activité de service
5. Quelques éléments sur l’évaluation de l’autonomie des résidents : perspectives de recherche
Conclusion
Bibliographie
ANNEXES
Annexe 1 : Evaluation de la dépendance AGGIR et exemple
Annexe 2 : Horaires de travail prescrits – Equipe du matin (6h30 – 14h15)
Annexe 3 : Feuille de coordination entre ASH – Activité de ménage

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