Soutenance mémoire
L’hypertension artérielle (HTA) est définie par une pression artérielle supérieure ou égale à 140 mmHg de systolique et/ou supérieure ou égale à 90 mmHg de diastolique [1]. Elle peut être à la fois une cause et une conséquence de la maladie rénale chronique (MRC). Elle est fréquente et souvent mal contrôlée chez les patients dialysés [1]. Elle est rapportée chez plus de 80% des patients au moment du début de la dialyse, plus de 60% chez les patients traités par hémodialyse (HD) et plus de 30% chez ceux en dialyse péritonéale (DP) [2]. Environ 7 à 10% des patients atteints de MRC au stade de dialyse dans le monde bénéficient de la DP comme modalité d’épuration extra-rénale. La nature continue de cette dernière et l’absence de modification hémodynamique aigue et de l’état d’hydratation constituent une différence notable par rapport à l’hémodialyse en centre [3]. Même si elle est pratiquée en routine en consultation, la mesure de la pression artérielle (PA)au cabinet (mesure séquentielle de la PA (MSPA) mais surtout conventionnelle de la PA (MCPA)) ne reproduit pas les conditions de vie habituelles du patient. Elle peut donc être sujet à des variations. La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) représente la méthode de référence pour le diagnostic de l’HTA en l’absence d’automesure [4]. La prise en charge du sujet hypertendu fortement dépendante de l’analyse des chiffres tensionnels, rend fondamentale une mesure fiable et précise de la pression artérielle. Les faux positifs (HTA blouse blanche) caractérisés par une PA élevée au cabinet et normale dans les conditions de vie habituelles concernent environ 10% des patients [4]. Les faux négatifs (HTA masquée) correspond à l’inverse de l’effet blouse blanche soit un patient normotendu au centre et hypertendu à domicile. Sa prévalence varie de 10 à 47% [4].
Généralités
L’hypertension chez les patients en DP doit être définie sur la base de l’automesure à domicile ou de la MAPA. Les seuils et méthodes proposés par l’ASH (American Society of Hypertension)/ASN (American Society of Nephrology), le groupe de travail EURECA-m (European Renal and Cardiovascular Medicine working group) de l’ERA EDTA(European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association) et les lignes directrices de l’ESH (European Society of Hypertension) peuvent être utilisés comme suit [1]:
– Automesure à domicile : PA moyenne ≥ 135/85 mmHg sur 7 jours consécutifs avec des mesures recueillies le matin et le soir sur 6 jours. Les mesures doivent être effectuées dans une pièce calme, avec le patient en position assise, le dos et les bras appuyés, après 5 min de repos et avec deux mesures par occasion prises à 1 à 2 min d’intervalle ;
– MAPA : PA moyenne des 24h ≥ 130/80 mmHg ;
– Mesure au cabinet : PA ≥140/90 mmHg obtenue comme décrit peut être utilisée pour le diagnostic de l’hypertension.
L’hypertension est répandue, mal contrôlée et associée à des effets indésirables chez la population en DP [5–7]. Elle est difficile à diagnostiquer et reste souvent insuffisamment contrôlée chez les patients dialysés [3,5]. Elle est très fréquente chez les patients atteints d’insuffisance rénale terminale traités par la DP, affectant plus de 80% des patients et des études observationnelles rapportant une association avec des résultats à long terme plus défavorables [5,8]. De plus, l’HTA représente l’un des principaux déterminants contribuant à l’augmentation de la morbi-mortalité cardiovasculaires chez les patients dialysés [9]. Le caractère continu de la DP constitue un avantage sur le contrôle de la volémie comparé à l’HD [10]. Cependant, malgré cet avantage, l’HTA reste répandue chez les patients en DP avec des fréquences similaires qu’en HD. La surcharge volémique est fréquente en DP et est directement associée à l’augmentation de la morbimortalité cardiovasculaire [10]. L’estimation de la prévalence de l’HTA varie considérablement d’une étude à l’autre en raison des différences dans la définition de l’HTA et dans les méthodes de mesure de la PA. Cocchi et al. avaient rapporté une prévalence de 88,1% d’HTA chez 540 patients en DP et parmi ces hypertendus, 362 étaient sous antihypertenseurs [5] .
Physiopathologie
Les origines de l’HTA essentielle ont fait l’objet de plusieurs études, sans qu’une physiopathologie unique ait pu être précisée. Chez le patient en dialyse chronique, l’HTA est encore plus fréquente, mais sa physiopathologie a été moins souvent investiguée. Pourtant, le manque de contrôle de la PA est une réalité chez beaucoup de patients en dialyse chronique. Une meilleure compréhension de la physiopathologie pourrait combler ce déficit. Il est établi que la fréquence de l’HTA augmente avec la diminution de la fonction rénale pour culminer lorsque le patient entre en dialyse chronique [11]. En effet, près de 90% des patients à ce stade ont une PA systolique (PAS) en prédialyse supérieure à 150 mmHg [2]. Cette HTA est améliorée mais non éliminée par le traitement dialytique. La physiopathologie de l’HTA du patient dialysé n’est pas seulement une question de volume extracellulaire (VEC). D’autres facteurs ont été incriminés dont une élévation des résistances artérielles périphériques et une altération des grosses artères. Cette HTA est souvent systolo-diastolique ou peut-être encore plus fréquemment systolique isolée [12]. On peut identifier les facteurs reconnus (Tableau I). L’expansion volémique favorisé par l’oligo-anurie des patients est le principal facteur dans le développement de l’HTA chez les patients dialysés [13,14]. La surcharge volémique dont le rôle est étayé par des études qui ont montré une amélioration de la PA avec une réduction du VEC [15–17]. L’élimination de l’excès de sodium et la réduction du poids sec cible peuvent entraîner la normalisation de la PA chez plus de 60% des patients en hémodialyse et chez de nombreux patients en DP [16,18–20]. L’apport sodé alimentaire, les modifications des peptides vasoactifs dérivés de l’endothélium, l’augmentation du calcium intracellulaire et la diminution de la rénalase (une enzyme métabolisant les catécholamines libérées par le rein en réponse à une sécrétion de catécholamines) contribuent également à l’élévation de la PA [21–24]. L’hyperactivité sympathique, la dysfonction endothéliale, la correction rapide de l’hématocrite par l’EPO, l’hypercalcémie et l’altération des grosses artères participent à la difficulté du contrôle de la PA. Une PA élevée peut également être associée à l’utilisation de médicaments en vente libre tels que les décongestionnants nasaux et les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) et de drogues illicites telles que la cocaïne [15,25,26].
Facteurs de risques associés
De nombreuse facteurs de risques ont été associés à l’HTA en DP. Une étude prospective Néerlandaise sur l’adéquation de la dialyse a observé une association entre une PAS élevée et un risque accru de mortalité [29]. L’ISPD recommande une PA cible inférieure à 140/90 mmHg comme objectif de traitement pour les patients en DP [30]. Cependant cette recommandation était essentiellement basée sur des études issues de la population générale et des patients porteurs de maladie rénale chronique. Sur une étude portant sur 510 patients en DP, Surachet et al. ont rapporté que l’augmentation de la PAS était associée à une augmentation des pro-BNP et de l’eau extracellulaire suggérant que l’augmentation de la PA était volo-dépendante. Cette association était plus marquée chez les patients avec une hyperperméabilité péritonéale. De ce fait, l’optimisation de la volémie chez ces patients est essentielle avant d’entreprendre un traitement antihypertenseur et prendra en considération la diurèse résiduelle et la perméabilité de la membrane péritonéale [3,31,32].
Diagnostic
Ces dernières années, la MAPA a été appliquée chez les patients en DP. Cette technique d’évaluation offre certains avantages par rapport à la mesure traditionnelle au cabinet car elle évite les « biais de l’observateur », les « préférences » de l’opérateur et la réaction de stress du patient, et fournit des niveaux moyens de PA représentant la moyenne de plus 90 mesures par jour [5]. Néanmoins, seules quelques petites études ont été menées en utilisant la MAPA chez les patients en DP. La méthode optimale pour diagnostiquer l’HTA, détecter la présence de lésions des organes cibles et pronostiquer le risque de mortalité chez les patients en DP est un sujet de controverse. La disponibilité d’enregistrements de la PA à domicile effectués régulièrement par les patients en DP offre l’avantage d’utiliser une technique de surveillance de la PA théoriquement supérieure dans la gestion de l’HTA [33]. Les études comparant la précision diagnostique de différentes techniques de surveillance de la PA sont résumées dans le tableau II et suggèrent que les enregistrements de routine de la PA effectués par les patients eux-mêmes à domicile offrent de moins bon résultats que la PA clinique standard pour la détection de la PA ambulatoire diurne et la détection des signes de lésions des organes cibles [6,34,35]; cet écart s’explique peut-être par l’absence de protocoles standardisés pour la surveillance de la PA à domicile. À l’instar des populations non dialysées, la MAPA est la méthode de référence dans la prise en charge de l’HTA en DP [33]. À l’aide de cette méthode, l’étude italienne de la coopérative de DP a révélé un statut non dipper chez 53% des 504 participants [5], confirmant la prévalence élevée de l’HTA nocturne dans cette population. En raison de la faible disponibilité de la MAPA, il est recommandé d’utiliser la mesure de la PA en cabinet comme norme de soins et avec l’utilisation généralisée de moniteurs de PA validés comme approche pour optimiser la précision du diagnostic des enregistrements de PA à domicile [33].
Le fait que la DP soit une modalité de dialyse à domicile suggère que la surveillance de la PA à domicile devrait être largement appliquée en tant que technique avec une valeur diagnostique et pronostique additive à celle des enregistrements de PA au cabinet.
Prise en charge
Il est bien connu qu’un contrôle strict de la PA pourrait réduire les événements cardiovasculaires majeurs et la mortalité toutes causes confondues [37,38]. Récemment, le groupe de recherche SPRINT a également signalé qu’un traitement intensif de la PA est significativement associé à des taux plus faibles d’événements cardiovasculaires majeurs et de mortalité toutes causes confondues [39]. Cependant, la physiopathologie et la prise en charge de l’HTA sont légèrement différentes chez les patients dialysés. Chez les patients dialysés, la plupart des études observationnelles précédentes ont rapporté une association en forme de U ou même en forme de L entre la PA et la mortalité toutes causes confondues, indiquant une mortalité plus élevée avec des PA basses [40–42].
Traitement non pharmacologique
Un statut hydrique optimal doit être obtenu chez tout patient en DP avant de débuter les antihypertenseurs [30]. En effet, l’HTA est associée à une surcharge volémique chez les patients en DP [43]. L’approche initiale de la prise en charge de l’HTA doit donc toujours impliquer l’évaluation de l’état volémique et le traitement de l’hypervolémie selon les indications cliniques. Bien que l’utilité des solutions de glucose hypertoniques pour l’élimination du volume chez les patients en DPCA et les patients en DPA ne soit pas contestée, l’ISPD met l’accent sur la minimisation de l’exposition au glucose par la restriction sodée, l’utilisation de diurétiques chez les patients avec une fonction rénale résiduelle (FRR) et l’utilisation de solutions sans glucose pour optimiser le contrôle du volume. Il faut une évaluation clinique de l’état d’hydratation lors de chaque visite de suivi et plus souvent à chaque fois qu’il y’a l’indication clinique. L’icodextrine est utilisé une fois par jour comme une alternative aux solutions de glucose hypertonique pour les longues stases chez les patients en DP chez qui on éprouve des difficultés à maintenir l’euvolémie en raison d’une ultrafiltration péritonéale insuffisante, en tenant compte de l’état de la membrane péritonéale de chaque patient [43]. En DPCA il est utilisé lors de l’échange de nuit et en DPA lors de la stase diurne. Son utilisation augmente l’ultrafiltration en particulier lors des stases longues chez les transporteurs rapides [44,45]. Les solutions hypertoniques contenant du glucose, bien qu’elles puissent être efficaces pour assurer un contrôle du volume à court terme, sont associées à un certain nombre d’effets indésirables sur la FRR, le profil métabolique, la fonction de la membrane péritonéale et la longévité de la technique [10]. Les avantages de l’icodextrine comprennent l’intensification de l’ultrafiltration, la protection de la membrane péritonéale contre la formation de produits finaux de glycation avancée et un effet neutre sur le profil métabolique [10]. L’apport sodé doit être équilibré. Le non-respect d’un régime hyposodé est un facteur majeur de soif et d’apport hydrique [10]. L’apport alimentaire en sodium recommandé est de ne pas dépasser 2 g par jour (correspondant à 5 g de chlorure de sodium) [33]. L’amélioration de l’équilibre sodique total du corps peut faciliter l’obtention d’un contrôle adéquat du volume. Bien que cette notion ne soit pas étayée par des preuves d’essais cliniques, des études observationnelles ont montré une baisse significative de la PA en réponse à une stratégie thérapeutique incorporant une restriction alimentaire en sodium seule ou combinée à une ultrafiltration améliorée [20]. Une telle approche, peut être associée à un déclin plus rapide de la FRR, et une mortalité plus élevée pouvant être due à une carence en protéines et en nutriments [46]. Une préservation plus longue de la FRR permet également un meilleur contrôle de l’état hydrique. L’administration de diurétiques de l’anse peut augmenter le débit urinaire et l’excrétion urinaire fractionnée de sodium, facilitant le maintien de l’équilibre hydrique chez les patients en DP avec une FRR préservée [10]. Dans un essai randomisé incluant 61 patients incidents sous DP, l’administration de furosémide (250 mg/j) pendant 12 mois a augmenté le débit urinaire sur 24 heures et l’excrétion urinaire de sodium, mais n’a eu aucun effet protecteur sur la préservation de la FRR compare à l’absence de traitement [47].
Traitement pharmacologique
La physiopathologie de l’HTA chez les patients en DP est complexe et comprend plusieurs mécanismes indépendants du volume [33]. La plupart des patients dialysés auront besoin d’agents antihypertenseurs pour contrôler leurs pression artérielle malgré l’atteinte d’un poids sec optimal. Lorsque la PA reste incontrôlée malgré une gestion adéquate du volume, le traitement antihypertenseur est l’étape thérapeutique envisagé pour contrôler la PA. Sur un suivi total de 8422 patients-mois, l’utilisation de bloqueur du SRAA était associée à un risque réduit de 62% de mortalité toutes causes confondues [48]. Des essais pilotes randomisés suggèrent également un effet bénéfique des bloqueurs du SRAA sur les critères d’évaluation intermédiaires, notamment la variabilité de la PA à court terme, l’hypertrophie VG et la rigidité artérielle [49–51]. Une méta-analyse de 2014 de six essais randomisés a montré que, par rapport à d’autres catégories de médicaments antihypertenseurs, les bloqueurs du SRAA étaient associés à un déclin plus lent de la FRR [52]. L’efficacité et l’innocuité des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes chez les patients en DP ont été explorées dans trois essais randomisés, résumés dans le tableau IV [53–55]. Ces essais pilotes suggèrent que la thérapie d’appoint avec des antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes est associée à une amélioration de l’indice de masse VG et de la fraction d’éjection VG, sans augmentation significative de l’incidence de l’hyperkaliémie. L’utilisation généralisée de la spironolactone et de l’éplérénone chez les patients en DP doit être évitée en prévision d’essais plus importants évaluant des critères d’évaluation cliniques stricts. En définitif, la restriction alimentaire en sodium, l’utilisation d’appoint de diurétiques, l’utilisation appropriée d’icodextrine et l’adaptation du régime de DP aux caractéristiques de transport péritonéal sont des stratégies de gestion du volume de première intention avec des avantages potentiels sur la survie du patient et de la technique. Le traitement antihypertenseur n’est recommandé que lorsque l’hypertension reste incontrôlée malgré une gestion adéquate de la volémie. Bien que de petits essais randomisés suggèrent un effet bénéfique des bloqueurs du SRAA sur les critères d’évaluation intermédiaires, l’efficacité comparative des différentes classes d’antihypertenseurs sur les situations cliniques difficiles reste inconnue. Des essais randomisés plutôt que des études observationnelles sont nécessaires pour élucider plusieurs domaines d’incertitude dans la gestion de l’HTA chez les patients en DP.
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Table des matières
Introduction
Première partie
1. Généralités
2. Physiopathologie
3. Facteurs de risques associés
4. Diagnostic
5. Prise en charge
5.1. Traitement non pharmacologique
5.2. Traitement pharmacologique
5.3. Cibles thérapeutiques
Deuxième partie
1. Patients et méthodes
1.1. Cadre de l’étude
1.1.1. Structure
1.1.2. Personnel
1.1.3. Activité de l’unité
1.2. Méthode d’étude
1.2.1. Type et période d’étude
1.2.2. Population d’étude
1.2.2.1. Critères d’inclusions
1.2.2.2. Critères d’exclusions
1.2.3. Déroulement de l’étude
1.3. Définition des variables opérationnelles
1.4. Calcul du nombre de sujet nécessaire (NSN)
1.5. Analyse et traitement des données
1.6. Considération éthique
Résultats
1. Résultats descriptive
1.1. Population d’étude
1.2. Origine géographique
1.3. Age
1.4. Genre
1.5. Néphropathie initiale
1.6. Tabagisme
1.7. Diurèse résiduelle
1.8. Signes de surcharge
1.9. Données paracliniques
1.9.1. Biologie
1.9.2. Électrocardiogramme
1.10. Pressions artérielles
1.10.1. Pressions artérielles de chaque patient
1.10.2. Mesures conventionnelles de la pression artérielle (MCPA)
1.10.3. Mesures séquentielle de la pression artérielle (MSPA)
1.10.4. Mesure ambulatoire de la pression artérielle
1.10.4.1. Mesures diurnes
1.10.4.2. Mesures nocturnes
1.10.4.3. Mesures des 24 heures
2. Résultats analytiques
2.1. Courbes ROC et aire sous la courbe (AUC)
2.1.1. Analyse des courbes ROC et AUC des pressions artérielles systoliques en mesure conventionnelle et en mesure séquentielle
2.1.2. Analyse des courbes ROC et AUC des pressions artérielles diastoliques en mesure conventionnelle et en mesure séquentielle
2.2. Concordance et corrélation des méthodes de mesure
2.3.1 Mesure conventionnelle de la pression artérielle
2.3.2. Mesure séquentielle de la pression artérielle
Limites de l’étude
Discussion
Conclusion
Recommandations
Références bibliographiques
Annexe
