Soutenance mémoire
La mesure de la pression artérielle par la méthode auscultatoire
Conditions de mesure
Quelques précautions sont nécessaires afin d’obtenir des chiffres exacts. Le patient doit être dans un environnement calme et au repos depuis au moins 5 à 10 minutes. Il est souhaitable de mesurer la PA à distance des événements qui peuvent la faire varier : émotion, effort physique, repas, consommation de tabac (15 minutes), de café (1 heure), d’alcool, de traitement par des dérivés sympathomimétiques, épisode douloureux, ponction veineuse, etc. En dehors de la grossesse, la PA peut indifféremment être mesurée en position assise ou allongée, jambes non croisées. Le bras du patient doit être nu (pas de vêtement retroussé), paume ouverte et tournée vers le haut. En position assise, l’avant-bras doit être soutenu par une tablette, de manière à ce que la cloche du stéthoscope posée sur l’artère humérale, soit à la hauteur du cœur. Il est nécessaire d’éviter toute contraction musculaire du bras. Chez la femme enceinte, en raison des caractéristiques hémodynamiques particulières à la grossesse, les positions couchée et debout sont des positions de contraintes qui augmentent la pression artérielle. La position recommandée est la position assise, à distance de l’examen gynécologique, après quelques minutes de calme et de conversation. Un contrôle de la pression artérielle au niveau des deux bras doit avoir lieu au moins lors de la première consultation ; ultérieurement, le côté le plus élevé sera utilisé pour la surveillance .
Technique
En pratique clinique, la méthode utilisée est celle de l’auscultation, la méthode de la palpation peut parfois rendre service.
Un brassard de taille adaptée doit être enroulé autour du bras du patient, en centrant la poche gonflable sur l’artère humérale repérée par la palpation. Le bord inférieur doit être à au moins 2,5 cm de la fossette antécubitale. Il faut éviter que le stéthoscope touche les tubulures ou le brassard (éviter de le placer entre le brassard et le bras) [10]. On doit alors placer la membrane du stéthoscope sur l’artère humérale repérée par la palpation. Le stéthoscope doit être appuyé le moins possible. La pression artérielle systolique doit être lue au moment où est perçu le premier bruit auscultatoire. La pression artérielle diastolique doit être lue au moment où les bruits disparaissent. Dans quelques cas, les bruits peuvent ne pas disparaître, l’affaiblissement du son qui devient sourd détermine la PA diastolique. La palpation du pouls radial permet de repérer la TA systolique : le gonflage du brassard pneumatique à une pression supra systolique fait disparaître le pouls en aval (en général : pouls radial). Sa réapparition lors du dégonflage détermine la PA systolique. En consultation, une pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mm Hg fait suspecter une HTA. Il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical, automesure ou MAPA, pour confirmer l‟HTA, sauf en cas d‟HTA sévère (PA supérieure ou égale à 180/110 mm Hg) .
L’automesure à domicile
Les tensiomètres électroniques utilisés dans le cadre de l‟automesure à domicile sont les appareils à bras. Bien que caractérisés par leur simplicité d‟utilisation, ces outils automatisés nécessitent au préalable une période d‟éducation de l‟utilisateur auprès d‟un professionnel de santé. Il est ainsi préférable d‟acquérir ce tensiomètre en pharmacie, en vue d‟éviter l‟acquisition d‟un appareil non homologué et de bénéficier de l‟enseignement des modalités optimales d‟utilisation. Il est également recommandé, pour des raisons de précision, d‟acquérir des appareils utilisant un brassard huméral plutôt que des appareils à poignet [52]. Les mesures doivent être effectuées dans la semaine précédant la consultation médicale et respecter la règle dite « des trois », c‟est-à-dire trois fois de suite à une minute d‟intervalle, matin et soir, pendant trois jours de suite. Les mesures s‟effectuent de préférence le matin avant le petit déjeuner et avant toute prise médicamenteuse. A l‟inverse, le soir, l‟individu répètera les mêmes gestes avant de se coucher mais après avoir pris son traitement .
Cette méthode présente néanmoins certaines limites. Elle ne doit pas, par exemple, conduire à un auto-ajustement thérapeutique sans contrôle médical. De même l‟automesure n‟est pas utilisable chez les enfants, les femmes enceintes ainsi que chez les personnes dont le tour de bras dépasse 32 centimètres de circonférence. Ces restrictions concernent également les individus atteints d‟arythmie ou d‟anxiété prononcée. Le seuil diagnostique de l‟HTA, lors de l‟automesure, est défini lorsque la pression artérielle est supérieure ou égale à 135/85 mm Hg .
Lorsque l‟automesure n‟est pas réalisable ou lorsqu‟il existe une incohérence avec les mesures effectuées au sein du cabinet médical, le praticien peut faire appel à la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) .
La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA)
La MAPA permet de suivre l‟évolution de la pression artérielle en fonction des activités quotidiennes et notamment pendant les phases de sommeil. Ainsi, sur un laps de temps prolongé, généralement vingt-quatre heures, l‟automate effectue une mesure tous les quarts d‟heure. Les nombreuses données enregistrées permettent de révéler des anomalies invisibles lors d‟une consultation médicale : une pression artérielle normale avec atteinte des organes cibles, une résistance au traitement, une hypertension chez une femme enceinte occasionnant un risque de pré éclampsie, mais également les poussées hypertensives ou hypotensives. Méthode contraignante, elle nécessite la coopération d‟un technicien qualifié ainsi que la participation rigoureuse de l‟individu. Chaque évènement marquant, en l‟occurrence les symptômes et le contexte de survenue ainsi que horaires de prises de médicament, doivent être détaillés dans un journal de bord. Outre une utilisation possible en cas de grossesse ou d‟obésité, la MAPA permet d‟apprécier le cycle nycthéméral ainsi que le risque cardio-vasculaire des individus atteints d‟apnée du sommeil. De nos jours, la Société Française d‟Hypertension Artérielle (SFHTA) préconise une confirmation du diagnostic d‟hypertension artérielle en dehors du cabinet médical avant d‟initier un protocole médicamenteux [15]. L‟automesure à domicile et la mesure ambulatoire de la pression artérielle assurent ainsi une meilleure reproductibilité des résultats. L‟objectif de cette disposition est d‟éviter les erreurs de diagnostic, parmi lesquelles figurent l‟effet « blouse blanche » et l‟hypertension artérielle masquée.
Examens complémentaires systématiques
Il s‟agit des recommandations OMS reprises par la HAS en 2005 pour la France. Le but de ces examens est de rechercher d‟autres facteurs de risque, une atteinte infraclinique des organes cibles ou une HTA secondaire :
– glycémie à jeun, test de tolérance au glucose si glycémie à jeun > ou = à 5,6 mmol/L (1 g/L) ;
– cholestérol total, HDL-cholestérol, triglycérides, calcul du LDL ;
– kaliémie sans garrot ;
– créatinine, estimation de la clairance de la créatinine (formule de Cockcroft et Gault) ou de la filtration glomérulaire (formule MDRD) ;
– bandelette réactive urinaire pour recherche de protéinurie et d‟hématurie, quantification si bandelette positive sur échantillon d‟urine ;
– ECG de repos ;
– il est habituel d‟y adjoindre le dosage de l‟hémoglobine et de l‟hématocrite et le dosage de l‟uricémie ;
– autres examens complémentaires non systématiques mais conseillés en fonction du contexte afin de dépister une atteinte infraclinique des organes cibles :
● échocardiographie (HVG),
● écho-Doppler carotidienne (augmentation de l‟épaisseur intima-média),
● indice de pression systolique (IPS),
● vitesse de l‟onde de pouls si appareillage disponible (mesure de la rigidité artérielle),
● fond d‟œil,
● β-HCG en cas de suspicion de grossesse.
Diagnostic étiologique
L’hypertension artérielle essentielle
Dans plus de 90% des cas, l‟étiologie de l‟hypertension artérielle demeure inconnue. Elle est alors qualifiée d‟hypertension artérielle « essentielle » ou idiopathique. Cependant, de nombreux facteurs favorisant sa survenue sont identifiés. En premier lieu figure le vieillissement. Celui-ci engendre un remodelage vasculaire responsable d‟une diminution de la compliance artérielle ainsi qu‟une augmentation des résistances périphériques. La pression artérielle systolique se trouve augmentée tandis que la pression artérielle diastolique diminue. La différence entre ces deux pressions se nomme la pression artérielle pulsée. Sa valeur doit être inférieure à 60 millimètres de mercure ; elle constitue un facteur prédictif de maladie cardio vasculaire [66]. Ainsi, un âge de plus de 50 ans pour un homme et de 60 ans pour une femme constitue un facteur de risque cardiovasculaire. La génétique est également impliquée dans le développement d‟une hypertension artérielle. Les populations hispaniques et africaines développent une hypertension artérielle plus sévère et de façon plus précoce. Sont également incriminées l‟intoxication alcoolo tabagique, la consommation excessive de sel, la sédentarité ainsi que les surcharges pondérales .
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Définitions-classifications
II. Epidémiologie
III. Diagnostic positif
3.1. Les circonstances de découverte
3.2. Clinique
3.2.1. La mesure de la pression artérielle par la méthode auscultatoire
3.1.2.2. L‟automesure à domicile
3.1.2.3. La mesure ambulatoire de la pression artérielle
3.1.3. Examens complémentaires systématiques
V. Diagnostic étiologique
5.1. L‟hypertension artérielle essentielle
5.2. L‟hypertension artérielle secondaire
VI. Evolution
6.1. Complications cardiaques
6.1.2 Hypertrophie ventriculaire gauche
6.1.2. Insuffisance coronarienne
6.1.3. Troubles du rythme
6.2. Complications artérielles
6.2.1. Pathologie aortique
6.2.2. Pathologie carotidienne
6.2.3. Artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs
6.3. Complications cérébrales
6.3.1. Accidents vasculaires cérébraux
6.3.2. Encéphalopathie hypertensive aiguë
6.3.3. Troubles déficitaires diffus d‟apparition progressive
6.4. Complications oculaires
6.5. Complications rénales
6.5.1. Néphro-angiosclérose bénigne
6.5.2. Néphro-angiosclérose maligne
VIII. TRAITEMENT
8.1. Objectif
8.2. Moyens
8.2.1. Les règles hygiéno-diététiques
8.2.1.1. Limiter la consommation de sel
8.2.1.2. Perdre du poids en cas de surcharge pondérale
8.2.1.3. Changer de comportement alimentaire
6.2.1.4. Pratiquer une activité physique régulière
6.2.1.5. Interrompre une éventuelle intoxication alcoolo-tabagique
8.2.2. Les antihypertenseurs
8.2.2.1. Les diurétiques
8.2.2.2. Les bêtabloquants
8.2.2.3. Les inhibiteurs de l‟enzyme de conversion
8.2.2.4. Les antagonistes des récepteurs de l‟angiotensine II
8.2.5. Les inhibiteurs calciques
8.2.6. Les alpha-bloquants
8.2.7. Les antihypertenseurs centraux
8.2.8. Les vasodilatateurs artériolaires
8.2.9. Les associations
8.3. Stratégie (principes du traitement)- suivi
8.3.1. Quand initier un traitement ?
8.3.2. Plan de soin initial
8.3.2.1. Obtenir un contrôle de la pression artérielle dans les 6 premiers mois
8.3.2.2. Individualiser le choix du premier traitement antihypertenseur
8.3.2.3. Association des antihypertenseurs
8.3.2.4. S‟assurer de la bonne tolérance
8.3.3. Plan de soin à long terme
8.3.3.1. En cas d‟HTA non contrôlée à six mois
8.3.3.2. En cas d‟HTA contrôlée
8.3.3.3. Dépister la mauvaise observance thérapeutique médicamenteuse
8.3.3.4. Favoriser la pratique de l‟automesure tensionnelle
8.3.3.5. Cas particulier : sujet âgé de plus de 80 ans
8.3.3.6. Après une complication cardiovasculaire
CONCLUSION
