Soutenance mémoire
Les macronutriments
Ce sont le plus souvent des molécules de grande taille et de structure complexe qui nécessitent une dégradation préalable (digestion) en molécules suffisamment petites et simples pour être absorbées. Ils sont composés de protéines, glucides,lipides et d’eau dont l’apport est indispensable en quantités importantes (de l’ordre de dizaines de grammes, ou grammes par jour.
Les protéines
Constituants de tout organisme vivant, les protéines représentent 15% du poids du corps humain. On les retrouve dans les muscles, la peau, les os, les cheveux et dans tous les métabolismes sous forme d’enzymes, de cofacteurs d’enzyme, d’hormones etc. Les protéines jouent un rôle structurel en participant continuellement à l’entretien et au renouvellement de toutes les cellules de l’organisme. Ainsi, les protéines servent à l’élaboration de nombreux tissus (osseux, cutané, musculaire, etc.) et de molécules très spécifiques comme les enzymes ou les hormones. Les protéines se composent d’un assemblage complexe d’acides aminés (AA). Il existe 20 AA différents dont 8 sont considérés comme essentiels (l’isoleucine, la leucine, la lysine, la méthionine, la phénylalanine, la thréonine, le tryptophane et la valine appelés AAE) dans la mesure où l’organisme est incapable de les synthétiser. Ces AA doivent être apportés par l’alimentation et les principales sources de protéines sont la viande, le poisson, les œufs et le lait.
Les lipides
Chaque individu possède des réserves de graisses localisées dans les cellules adipeuses. La masse grasse constitue 17% du poids du corps chez l’homme et 27% chez la femme. Cette masse graisseuse représente une formidable réserve d’énergie et a un rôle protecteur des principaux organes vitaux (système digestif, cœur, poumons, etc.). Son augmentation est par contre un des problèmes de santé publique du XXIe siècle : la surcharge pondérale. Si les lipides alimentaires font partie des responsables, ils sont aussi des éléments indispensables au cœur humain.
Ils ont des rôles multiples : énergétique (ils nous offrent beaucoup de kcal sous petit volume, 9kcal/g) ; stockage (ils fournissent de l’énergie lorsque celle de l’alimentation est insuffisante); membranaire (ils sont un des composants de toutes les membranes cellulaires) ; précurseurs d’hormones; facilitateurs de l’absorption des vitamines liposolubles (solubles dans les graisses) ; fournisseursd’acides gras essentiels (AGE).
Parmi les lipides, on distingue les triglycérides et les phospholipides. Les triglycérides représentent environ 95 % des lipides alimentaires ingérés. Dansl’organisme, ils sont principalement présents dans les tissus adipeux et constituent la forme principale de stockage de l’énergie. Les phospholipides sont des lipides de structure car ils entrent dans la composition des membranes cellulaires et en assurant entre autres la fluidité. Triglycérides et phospholipides sont composés majoritairement d’acides gras qui sont à la fois apportés par l’alimentation et, pour certains d’entre eux, synthétisés par l’organisme.
D’une part, la classification biochimique, basée sur le nombre de doubles liaisons contenues dans la chaîne carbonée, distingue les acides gras saturés (AGS), les acides gras mono-insaturés (AGMI) et les acides gras polyinsaturés (AGPI). Les AGS forment des chaînes rigides ayant pour conséquence de boucher les artères, lorsque son utilisation est abusive.
D’autre part, du point de vue physiologique, on distingue:
– les acides gras indispensables ou essentiels (AGE) nécessaires au développement et au bon fonctionnement de l’organisme, mais que ce dernier ne synthétise pas naturellement. Il existe 2 grandes familles d’AGE polyinsaturés : les acides gras Oméga 6, dont le précurseur et le représentant majeur est l’acide linoléique, et les acides gras Oméga 3, dont le précurseur est l’acide alpha linolénique. Ils contribuent à l’élaboration des cellules, en particulier celle ducerveau et du système nerveux.
– les acides gras non indispensables incluant l’acide oléique ou Oméga 9, étant l’AGMI majoritaire dans notre alimentation, et les AGS.
Les lipides alimentaires sont apportés à la fois par les produits d’origine animale (poissons, œufs, fromage, charcuterie, viande) et les produits végétaux (huiles, graines et fruits oléagineux).
Bien que voisines, les familles d’AG Oméga 3 et 6 exercent des actions distinctes. Les Oméga 3, retrouvés en grande quantité dans les poissons des mers froides comme le cabillaud mais aussi dans l’huile de colza, d’olive et de lin, favorisent la souplesse membranaire au niveau des neurones facilitant ainsi la transmission synaptique et contribuent à protéger l’organisme des maladies du cœur. Les Oméga 6, présents dans les huiles végétales comme l’huile de tournesol, de pépins de raison mais aussi dans la margarine et les viandes, jouent un rôle dans les premiers âges de la vie. Leur privation affecte le développement du cerveau, ils protègent aussi les globules rouges des agressions, qui lors d’efforts effectués en altitude, peuvent contribuer à leur destruction.
Les Oméga 9 ont pour effet de faire baisser le taux de « mauvais cholestérol » (LDL) et contribuent donc à réduire des risques de maladies cardiovasculaires.
Non essentiels, ils peuvent être fabriqués par l’organisme à partir des AGS.
L’acide gras oléique est particulièrement présent dans les huiles végétales telles que l’huile de noisette (75 %), l’huile d’olive (74 %) ou encore l’huile de colza (58 %).
Les AGS, c’est-à-dire sans double liaison dans la chaîne carbonée, ont tendance à favoriser les dépôts de cholestérol dans les artères et à augmenter les risques de maladies cardiovasculaires. Ils se trouvent surtout dans les graisses d’origine animale telle que le beurre, la crème fraîche, les fromages ou le lard, excepté celles issues des poissons. Ils sont également présents dans certaines huiles végétales comme l’huile de palme ainsi que dans les pâtisseries et les charcuteries.
Les glucides
Aussi appelés «Hydrates de carbone), les glucides constituent la principale source d’énergie de l’organisme et sont indispensables au fonctionnement du cerveau et des muscles. Ils devraient constituer à eux seuls plus de la moitié de l’apport calorique recommandé quotidiennement. Dès qu’un exercice physique est entrepris, plus particulièrement lors d’activités intenses et/ou prolongées, ils fournissent l’essentiel de l’énergie requise. Apportés par l’alimentation, ils so nt dégradés en glucose dont une partie va être directement utilisée par l’organisme et l’autre partie va être stockée sous forme de glycogène dans le foie et les muscles afin de constituer une réserve d’énergie. Il existe trois catégories deglucides :
– Les glucides simples : directement assimilables par l’organisme, ils sont hydrolysés par les enzymes salivaires et digestives. Ils constituent donc une source d’énergie utilisable sans délai et sont particulièrement efficaces dans le contexte d’un effort intense. C’est le cas notamment des monosaccharides comme le glucose, le fructose et le galactose mais aussi des disaccharides comme le saccharose (formé de glucose et de fructose), le lactose (galactose et glucose) et le maltose (deux molécules de glucose). Toutefois, certains glucides simples, comme le sucrose (ou saccharose) devraient être consommés avec modération car les excès favorisent l’obésité et le diabète de type 2.
– Les glucides complexes (polysaccharides): ils subissent une hydrolyse plus poussée, sont donc assimilés plus lentement par l’organisme et ont moins d’effets pernicieux sur la santé que les glucides simples. Les principaux glucides complexes assimilables sont l’amidon et le glycogène.
– Les fibres alimentaires: ce sont des glucides complexes d’origine végétale qui sont non absorbables, c’est-à-dire qu’ils ne peuvent être digérés dans la mesure où l’organisme ne dispose pas des enzymes nécessaires. La cellulose, l’hémicellulose, la pectine, la lignine et le mucilage sont les principal es fibres alimentaires. Elles sont particulièrement bénéfiques pour la santé puisqu’elles forment un réseau qui retient l’eau. Les fibres limitent l’absorption de certaines substances telles que le cholestérol et procurent un effet rassasiant, contribuant ainsi à lutter contre l’obésité et certaines maladies cardiovasculaires. Elles augmentent également le volume des matières fécales et les ramollissent, ce qui facilite leur transit et réduit les risques d’hémorroïdes, de fissures anales, de diverticulose et de cancer colorectal.
En plus de leur rôle énergétique, certains glucides ont également un rôle dit de «constitution » en entrant dans la composition de tissus fondamentaux de l’organisme comme les cartilages, les acides nucléiques, le mucus ou encore les substances antigéniques.
L’eau
Représentant environ 60% de la masse corporelle (sang, lymphe, etc.), l’eau est la substance chimique la plus abondante du corps humain. Ses propriétés en font un nutriment essentiel pour le transport des composés chimiques dans l’organisme: hormones, nutriments, déchets du métabolisme, gaz respiratoires, etc. L’eau possède d’autres fonctions importantes, dont la régulation thermique et la protection des organes contre les chocs. Son apport quotidien, fourni par les boissons et les aliments, doivent être d’environ 2,5 litres, dont au moins 1,5 litres d’eau. Les besoins peuvent augmenter dans certaines conditions (forte chaleur, activité physique). Une carence en eau entraine rapidement la déshydratation, puis le décès après seulement deux à trois jours de privation.
Les Micronutriments
Les micronutriments jouent un rôle important dans l’équilibre alimentaire au niveau de la qualité des apports nutritionnels. Ils regroupent deux grandes catégories que sont les minéraux et les vitamines nécessaires au bon fonctionnement de l’organisme.
Les Vitamines
Au nombre de 13, elles sont présentes en très faible quantité dans l’organisme, mais sont indispensables à son fonctionnement. Elles interviennent dans de nombreuses fonctions : métabolisme, division cellulaire, croissance, coagulation, etc. À l’exception des vitamines B3 et D, qui peuvent être synthétisées par l’organisme dans certaines conditions, les vitamines doivent être apportées par l’alimentation. Toute carence entraîne des problèmes de santé parfois sévères. Elles sont énumérées dans le tableau ci-dessous de même que leur rôle dans l’organisme et la conséquence d’une éventuelle carence.
Régime alimentaire
L’alimentation de l’homme doit à la fois couvrir des besoins en évitant les carences, s’éloigner des répétitions pour éviter les surcharges, s’accorder aux rythmes de vie, au contexte social et culturel tout en restant ouvert à « l’autre » et enfin garantir une sécurité d’utilisation pour répondre aux préoccupations des médecins.Diversifier les plats et les aliments est la condition pour éviter les surcharges, les carences et la monotonie qui sont les voies conduisant aux pathologies nutritionnelles. Cela permet de faire ressortir l’intérêt « médical » de tel ou tel type d’alimentation(23).
Le régime alimentaire est donc défini par le nombre total de calories, par la part respective des glucides, lipides et protides dans la production des calories , par la variété et la composition des aliments à l’intérieur de chaque groupe, par le nombre des calories initiales et des calories définitives et éventuellement par les carences en vitamines ou sels minéraux (24).
Pour être en bonne santé, il est essentiel d’avoir un régime alimentaire sain et équilibré. Il doit être composé de diverses sortes d’aliments appartenant à différents groupes, de façon à contenir la totalité des nombreux macronutriments et micronutriments dont la personne a besoin (25).
En France, jusqu’en 2001, le régime alimentaire global était représenté sous la forme d’une pyramidecomme illustrée à la Figure 1. L’intérêt de la pyramide alimentaire tient du fait qu’elle représente un modèle d’alimentation saine. La pyramide alimentaire permet d’illustrer les 3 messages clés de l’équilibre alimentaire : la variété, la modération, la proportion. La variété exprime que tous les groupes alimentaires représentés sont nécessaires, la modération signifie qu’il faut respecter les portions et en particulier celles contenant des lipides, la proportion veut dire qu’il faut consommer une plus grande quantité des aliments situés à la base de la pyramide et moins des autres (26).
Les régimes alimentaires sont fonctions de (27):
– l’âge (le nourrisson et l’adulte ne s’alimentent pas de la même manière) ;
– des ressources alimentaires de la région et du moment (on ne trouve pas les mêmes animaux ni les mêmes végétaux aux quatre coins du globe, de plus les aliments changent en fonction de l’année), de la région pour des ressources données (spécialités régionales, locales, familiales) ;
– du climat (un Inuit mangera plus de graisse et de viande qu’un
Pygmée); du niveau social, des ressources économiques d’un pays, des contraintes économiques et démographiques (les serfs ne mangeaient pas les mêmes aliments que les seigneurs, aujourd’hui le caviar n’est pas l’aliment de base d’un S.D.F !!);
– l’époque (australopithèque cueilleur-charognard, sédentarisation et agriculture qui entraîna une baisse de la taille moyenne de la population, de la poule au pot d’Henri IV au fast-food américain…) ;
– l’avancée des connaissances et de la technologie (conservation des aliments dans le froid [neige, glace, réfrigérateur, congélateur; lyophilisation, cryogénisation; repas artificiel, sang de reconstitution] et par le fumage et le salage) (thé dans les pays chauds car cela permet de stériliser l’eau de consommation et de la libérer des germes qu’elle contient généralement, germes source de maladies) ;
– lareligion (on ne mange pas de porc (mauvaise conservation) dans les pays musulmans, de vache en Inde) et de la société (on ne mange pas de cheval dans les pays anglo-saxons (rarement de lapin), on mange du chien au Viêt-Nam) ;
– des goûts (selon l’odeur, le goût, l’aspect, l’appétence des aliments est différente).
Besoins nutritionnels de l’adulte
Les besoins nutritionnels désignent la quantité d’énergie et de nutriments, exprimée sur une base journalière, nécessaire à une catégorie d’individus donnés pouvant permettre à ces individus en bonne santé de se développer et de mener une vie normale. Ils varient en fonction de l’âge, du sexe, du poids corporel, de l’activité, de l’état physiologique (grossesse, allaitement par exemple) et de l’existence éventuelle deproblèmes de santé (35). Ils correspondent à la quantité de nutriment, de micronutriment et d’énergie qui permet de couvrir les besoins nets en tenant compte de la quantité d’aliments réellement absorbée (36).
En général, le besoin est lié à la dépense. Sur le plan biologique, la vie entraîne des pertes de matière et d’énergie qui doivent être compensées. Ainsi troisnotions fondamentale permettent de définir les besoins nutritionnels : les besoinsnutritionnels minimaux, les besoins nutritionnels optimaux et les apportsrecommandés (ou apports nutritionnels conseillés ANC).
Les besoins nutritionnels minimaux expriment la quantité nécessaire au maintien des grandes fonctions et ce, aux dépens des réserves ou d’autres fonctions considérées comme non prioritaires. Ils permettent de maintenir un état de santé normal et d’éviter l’installation d’une carence(36).
Les besoins nutritionnels optimaux expriment la quantité de nutriments définie par la consommation de référence et qui résulte de l’observation de laconsommation spontanée de groupes de sujets supposés être en bonne santé.
Les apports recommandés sont une référence établie par une commission d’experts nationaux ou internationaux afin de proposer à un groupe d’individus, vivant dans des conditions définies, des repères qui « permettent un bon état de nutrition en limitant les risques de carence, de déséquilibre, ou de surcharge. Ils s’adressent à des populations ciblées et il n’existe pas de standardisation sur la manière de les établir. Les méthodes varient avec le nutriment, la population, et surtout les experts qui les établissent notamment les experts de la FAO, desEtats-Unis, de la France ; toutefois les approches diffèrent pour certains nutriments mais peuvent être semblables pour d’autres.
Las apports nutritionnels conseillés (ANC) représentent des quantités de nutriments à consommer par jour par un groupe de population prédéterminé en fonction de caractéristiques communes et dans tous les cas, les individus doivent être en bonne santé et conserver un poids stable sur une longue période (38).
En France, les ANC sont déterminés par des experts nutritionnels, sous la responsabilité de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire de l’Alimentation (AFSSA). Ils sont évalués en fonction de l’âge et du sexe de l’individu (considéré en bonne santé) (39).
Les besoins nutritionnels et apports recommandés de l’adulte concernent l’eau, l’énergie (besoins quantitatifs), les différents nutriments (besoins qualitatifs),ainsi que les sels minéraux et les vitamines.
Les besoins en eau
L’eau est, de tous les éléments nutritifs, le plus essentiel à la vie. En effet, en cas de privation totale, on meurt de soif beaucoup plus vite que de faim. L’eau représente entre 50 % et 60 % du poids d’un adulte en santé. L’adulte, vivant en climat tempéré et ayant une activité physique moyenne, consomme et excrète environ 2500 ml d’eau par jour. La majorité de l’eau ingérée provient des boissons (60 %) et des aliments (30 %), tandis que le reste, soit environ 10 %,
est d’origine métabolique et provient des réactions d’oxydation. Par ailleurs, l’eau est excrétée de l’organisme par plusieurs voies. La plus grande partie, soit 60 % (1500 ml), est excrétée dans l’urine, 28 % (soit 700 ml) s’évapore des poumons dans l’air expiré et se diffuse à travers la peau, environ 8 % (soit 200 ml) est perdue dans la transpiration et 4 % (soit 100 ml) est excrétée par les matières fécales (40).
La ration hydrique doit être suffisante en regard de la ration calorique totale Ŕ soit 1 millilitre d’eau par calorie ingérée, c’est-à-dire 2,3 litres par jour environ pour un individu sédentaire, 3 à 3,5 litres par jour environ pour un sportif qui s’entraîne(41).
Les apports conseillés en eau de l’adulte sont donc de 2 l à 2,5 l soit 1,5 l d’eau de boisson et 1 l d’eau de constitution des aliments(42).
Lorsque des changements importants surviennent, plusieurs mécanismes concourent à rétablir l’équilibre hydrique. L’évaluation des besoins en eau de l’adulte doit donc tenir compte des conditions climatiques (dans les régions à climat chaud et sec, les pertes d’eau par transpiration et par respiration sont très importantes, il faut alors boire beaucoup d’eau), de l’activité physique (le travail intensif, l’exercice physique augmentent les besoins en eau) et de l’âge (les besoins en eau du nourrisson sont proportionnellement 2 à 3 fois plus élevés que ceux de l’adulte).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
CHAPITRE I : NUTRITION ET CROISSANCE
I.1- DEFINITION DES CONCEPTS
I.1.1- La nutrition
I.1.2- Les aliments
I.1.2.1- Viandes, produits de la pêche, œufs (VPO)
I.1.2.2 – Lait et produits laitiers (yaourts, fromages)
I.1.2.3- Céréales et féculents
I.1.2.4- Légumes et fruits
I.1.2.5- Corps gras
I.1.2.6- Sucre et produits sucrés
I.1.2.7- Boissons
I.1.2.8- Les bases de l’alimentation au Sénégal
I.1.3-Les nutriments
I.1.3.1- Les macronutriments
I.1.3.1.1- Les protéines
I.1.3.1.2- Les lipides
I.1.3.1.3- Les glucides
I.1.3.1.4- L’eau
I.1.3.2- Les Micronutriments
I.1.3.2.1- Les Vitamines
I.1.3.2.2- Les Minéraux
I.1.4- Etat nutritionnel
I.1.5- Régime alimentaire
I.1.6- L’anthropométrie
I.1.7- Les indices anthropométriques
I.1.8- Les indicateurs anthropométriques
I.2- Besoins nutritionnels de l’adulte
I.2.1- Les besoins en eau
I.2.2- Besoins énergétiques
I.2.2.1- Dépense énergétique
I.2.2.1.1- Dépense liée au métabolisme basal
I.2.2.1.2- Dépense liée à l’activité physique
I.2.2.1.3- Dépense liée à la thermogenèse régulatrice
I.2.2.2- La dépense énergétique journalière
I.2.2.3- Les apports énergétiques recommandés
I.2.3.1- Les Glucides
I.2.3.2- Les lipides
I.2.3.3- Les protéines
I.2.4- Besoins en sels minéraux
I.2.4.1- Le Calcium
I.2.4.2- Le magnésium
I.2.4.3- Le fer
I.2.4.4- L’iode
I.2.4.5- Le Fluor
I.2.5- Les besoins en vitamine
I.2.5.1- La vitamine A
I.2.5.2- La vitamine B9
I.2.5.3- La vitamine C
I.2.5.4- La vitamine D
I.2.5.5- La vitamine E
CHAPITRE II : RAPPEL SUR LA PHYSIOLOGIE DE LA CROISSANCE
II.1- Définition du développement, de la croissance et de la maturation
II.1.1- Développement
II.1.2- Croissance
II.2- Etude synthétique de la croissance
II.2.1- La vitesse de croissance
II.2.2- La croissance prénatale
II.2.4- La croissance au cours de l’adolescence
II.2.5- L’âge adulte
II.3- Etude analytique de la croissance
II.3.1- Les facteurs intrinsèques
II.3.1.1- Les facteurs génétiques
II.3.1.2- Les facteurs hormonaux
II.3.2- Les facteurs extrinsèques
II.3.2.1- Facteurs nutritionnels
II.3.2.2- L’hygiène de vie
II.3.2.3- Les facteurs psychoaffectifs
II.3.2.4- Les conditions socio-économiques
II.3.2.5- L’état de santé
CHAPITRE III : GENERALITES SUR LA MALNUTRITION
III.1- Définition
III.2- Les différents types de malnutrition et leurs manifestations
III.2.1- La malnutrition protéino-énergétique
III.2.1.1- La malnutrition protéino-énergétique pendant la première enfance
III.2.1.1.1-La malnutrition protéino-énergétique légère
III.2.1.1.2- La malnutrition protéino-énergétique grave
III.2.1.1.2.1- Le kwashiorkor
III.2.1.1.2.2- Le marasme
III.2.1.1.2.3- Le kwashiorkor marastique
III.2.1.2- La malnutrition protéino-énergétique chez les enfants d’âge scolaire de 5 à 15 ans
III.2.1.3- La malnutrition protéino-énergétique chez l’adulte
III.2.1.3.1- Le Kwashiorkor chez l’adulte
III.2.1.3.2- Le Marasme chez l’adulte
III.2.2- Les principales carences en micronutriments
III.2.2.1- Les anémies nutritionnelles
III.2.2.2- Troubles dus à la carence en iode
III.2.2.4- Autres carences nutritionnelles
III.2.2.4.1- La carence en thiamine et le béribéri
II.2.2.4.2- La carence en niacine et la pellagre
III.2.2.4.3- Le rachitisme et l’ostéomalacie
III.2.2.4.4- La carence en vitamine C et le scorbut
III.2.2.4.5- La carence en zinc
III.2.2.4.6- La carie dentaire et la fluorose
III.2.3- L’obésité
III.3- Causes et déterminants de la malnutrition
III.4- Répercussions de la malnutrition sur l’individu
CHAPITRE IV : PARAMETRES D’EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL
IV.1- Méthodes directes
IV.1.1- Examen clinique
IV.1.2- Anthropométrie nutritionnelle
IV.1.2.1- Paramètres anthropométriques
IV.1.2.2- Les indices anthropométriques
IV.1.2.3- Indicateurs anthropométriques
IV.1.2.4- Caractéristiques des normes de référence
IV.1.3- Evaluation biologique
IV- 1.3.1- Les marqueurs biologiques
IV.1.3.2- Les marqueurs urinaires
IV.1.4- Autres méthodes d’évaluation de l’état nutritionnel
IV.2- Méthodes indirectes
IV.2.1- Statistiques démographiques
IV.2.2- Enquêtes alimentaires
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
CHAPITRE I : OBJECTIFS
I.1- Objectif général
I.2- Objectifs spécifiques
CHAPÎTRE II : APPROCHE METHODOLOGIQUE
II.1- Cadre de l’étude
II.2- Sujets et méthodes
II.2.1- Les sujets
II.2.1.1- Taille de l’échantillon
II.2.1.2- Critères d’inclusion
II.2.1.3- Critères de non inclusion
II.2.1.4- Distribution de la population
II.2.2- Méthodes
II.2.2.1- Recueil de données
II.2.2.2- Détermination des paramètres étudiés
II.2.2.3- Analyse et interprétation des données
CHAPITRE III : RESULTATS
III.1- Données sociodémographiques de la population d’étude
III.2- Etat nutritionnel de la population d’étude
III.2.1- Statut nutritionnel global de la population d’étude
III.2.2- Données chez les jeunes femmes
III.2.2.1- Statut nutritionnel selon les paramètres anthropométriques
III.2.2.2- Statut nutritionnel selon les paramètres de la composition corporelle
III.2.2.3- Statut nutritionnel selon la dépense énergétique
III.2.3- Données chez les jeunes hommes
III.2.3.1- Statut nutritionnel selon les paramètres anthropométrique
III.2.3.2- Statut nutritionnel selon les composantes corporelles
CHAPITRE IV : DISCUSSION
IV.1- Discussion selon l’approche méthodologique
IV.2- Discussion selon les résultats
CONCLUSION
REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUE
ANNEXES
