LA MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE 

LA MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE 

RAPPEL SUR LA MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE :

INTRODUCTION :

La MTEV est une affection fréquente qui constitue une cause majeure de morbimortalité chez les patients hospitalisés, avec risque de : décès, hypertension artérielle pulmonaire, syndrome post-phlébitique et récidive. Dans les études récentes, 50 à 70 % des événements thrombo-emboliques veineux symptomatiques, survenant en milieu hospitalier, concernent des patients issus de services médicaux. L’embolie pulmonaire mortelle est 3 fois plus fréquente en milieu médical. À la suite de plusieurs études qui ont démontré l’intérêt d’une thromboprophylaxie médicamenteuse chez les patients ayant une pathologie médicale aiguë. L’American College of Chest Physicians (ACCP)  recommande une prophylaxie par l’héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire chez un groupe bien défini de patients. Mais malgré ces recommendations, plus de 50 % des patients hospitalisés à risque d’événements thromboemboliques veineux ne reçoivent pas de traitement prophylactique Cela est du à : l’absence d’évaluation du risque thromboembolique, la crainte du risque hémorragique, une thromboprophylaxie inappropriée (mauvaise dose, durée inadéquate, utilisation d’une prophylaxie moins efficace).  Notre enquête menée pendant une durée d’un mois, avait pour but d’établir l’état des lieux de la thromboprophylaxie en milieu médical à « l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech», elle a consisté en une observation des pratiques de prescription des mesures prophylactiques dans les différents services médicaux de l’hôpital. Les objectifs de cette investigation, visent principalement la mise en valeur de l’intérêt des praticiens envers le niveau du risque thrombotique de leurs patients, ainsi que de préciser la part des patients à risque thrombotique significatif, recevant un traitement préventif contre la MTEV.
Le but ultime de notre travail serait donc d’améliorer la qualité de la prévention de la MTEV chez les patients hospitalisés.

EPIDEMIOLOGIE:

La MTEV représente un vrai problème de santé publique à travers le monde entier. Selon les sources, l’incidence annuelle de la thrombose veineuse profonde serait de 120 pour 100 000 en France et de 60 à 100 pour 100 000 au niveau international ; l’incidence annuelle de l’embolie pulmonaire, qui en est la conséquence principale, se situerait entre 60 et 111 pour 100 000 en France et entre 23 et 107 pour 100 000 sur le plan international. La MTEV serait responsable d’une mortalité déclarée en France de 7,2 pour 100 000 mais, selon les estimations issues des séries autopsiques internationales, entre 0,8 et 1% des patients hospitalisés seraient concernés par une EP. [6] Aux états unis, l’incidence annuelle de la MTEV se situe autour de 160 cas pour 100 000 personnes, avec 60 cas pour 100 000 personnes de TVP et 100 cas pour 100000 personnes d’EP. En Europe, l’incidence de la MTEV varie d’un pays à l’autre. L’étude réalisée en France a estimé que la fréquence de la MTEV est de 180 cas pour 100 000 personnes par an, soit plus de 100 000 cas par an, avec 60 cas pour 100 000 de cas d’EP et 120 cas pour 100 000 de cas de TVP. [2] En Suède, l’incidence annuelle de cette affection atteint 180 cas pour 100 000 personnes, avec environ 80 cas pour 100 00 personnes de TVP et 100 cas pour 100 000 personnes d’EP.

HISTOIRE NATURELLE DE LA MTEV:

RAPPEL : MISE EN JEU DES PARAMETRES DE LA COAGULATION [23, 24,25] :

L’hémostase est l’ensemble des processus physiologiques qui concourent à la prévention des saignements spontanés et à l’arrêt des hémorragies en cas de lésions vasculaires.
Elle comprend schématiquement les étapes suivantes:

• L’hémostase primaire ou temps vasculo-plaquettaire est l’ensemble des interactions complexes entre la paroi vasculaire, les plaquettes sanguines et des facteurs plasmatiques, aboutissant à l’obturation de la brèche vasculaire par un thrombus blanc essentiellement plaquettaire.
• La coagulation plasmatique est une chaine de réaction enzymatique en cascade faisant intervenir différents facteurs de la coagulation (activateurs et inhibiteurs), les plaquettes et le calcium afin d’aboutir à la formation au niveau de la lésion vasculaire d’un réseau de fibrine consolidant le thrombus blanc de l’hémostase primaire. Elle se déroule en deux temps :

La formation de la thrombine :

La trombine est une enzyme protéolytique formée à partir de la prothrombine sous l’action d’un complexe appelé « prothrombinase ». Ce complexe est formé par l’association au niveau d’une micelle phospholipidique d’origine plaquettaire, en présence du calcium ionisé :
• Du facteur de Stuart activé (Xa) supportant l’activité enzymatique du complexe.
• Et du facteur V activé dont la présence accélère la réaction. L’activation du facteur X

FACTEURS DE RISQUE DE LA MTEV :

La MTEV est une pathologie multifactorielle dans laquelle interviennent des facteurs de risque constitutionnels, acquis et environnementaux. La mise en évidence de ces facteurs de risque a été établie à partir des données d’études transversales, cas-témoins et d’essais d’évaluation des traitements prophylactiques de la MTEV. Très souvent, plusieurs facteurs de risque sont présents et vont interagir et majorer le risque thromboembolique.

FACTEURS DE RISQUE LIES AU PATIENT:

a. L’âge : La MTEV est rare chez le sujet jeune : 0,5 cas/1 000/an avant l’âge de 40 ans; elle est beaucoup plus fréquente chez le sujet âgé (12 cas/1 000/an à partir de 75 ans).
b. L’immobilisation : La perte de déambulation prolongée ne justifie pas, à elle seule, une prophylaxie. Par contre, associée à d’autres facteurs de risque, l’immobilisation augmente de façon importante l’incidence des accidents thromboemboliques.
La durée de l’immobilisation semble jouer un rôle important [31,32]. La fréquence des TVP après une semaine d’alitement est estimée à 15%. Au-delà, elle est de 80%.
c. La grossesse et le post-partum : La présence d’une grossesse doit être recherchée chez toute femme en âge de procréer ayant une suspicion de MVTE, elle multiplie par quatre environ le risque de MVTE.  La présence de facteurs de risque additionnels majore ce risque (obésité, grossesse gémellaire, césarienne en urgence, âge supérieur à 38 ans…) Au cours de la grossesse, les trois trimestres sont concernés.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES 
I. PERIODE DE L’ENQUÊTTE 
II. PATIENTS 
III. METHODE DE L’ÉTUDE 
RESULTATS ET ANALYSE 
I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES 
1. L’âge
2. Le sexe
3. Poids, Taille, Indice de Masse Corporelle
4. Le service d’admission
II. ANALYSE DES NIVEAUX ET DES FACTEURS DE RISQUE 
1. Répartition des niveaux de risque
2. Répartition des facteurs de risque dans la population étudiée
III. La prophylaxie
DISCUSSION 
I. RAPPEL SUR LA MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE 
1. INTRODUCTION
2. EPIDEMIOLOGIE
3. HISTOIRE NATURELLE DE LA MTEV
4. FACTEURS DE RISQUE DE LA MTEV
5. DIAGNOSTIC POSITIF
6. BILAN ETIOLOGIQUE
7. LES MOYENS DE LA PROPHYLAXIE
8. LES INDICATIONS
II. DISCUSSION DES RESULTATS DE NOTRE ÉTUDE 
1. LES CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE
2. ÉTUDE DES NIVEAUX ET DES FACTEURS DE RISQUE
3. ADHERENCES DE LAPRATIQUE PRÉVENTIVE AUX RECOMMANDATIONS DE LA THROMBOPROPHYLAXIE
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
RÉSUMÉS
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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