La maladie de Lyme

Modalités de destruction de l’articulation

Polyarthrites infectieuses

Maladie de Lyme

La maladie de Lyme est liée à la bactérie spirochète Borrelia burgdorferi et elle est transmise au chien, aux chevaux et à l’Homme par un vecteur, les tiques Ixodes, en particulier Ixodes ricinus en Europe .Cette maladie est caractérisée par un pourcentage important de portage asymptomatique (entre 5 et 50% des chiens infectés présentent des symptômes [11, 78, 83, 58]) mais peut avoir un aspect endémique dans les zones où Ixodes est présente [11, 93]. Les zones d’endémies en France et aux Etats-Unis sont représentées sur les figures 4 et 5. En France, le taux d’infection s’élève entre 10 et 30% [11], alors que dans certaines zones d’Amérique du Nord, ce taux peut atteindre 70 à 90% .Il n’y a pas de prédisposition de sexe, de race ou d’âge et les chiens à risque sont ceux qui vivent ou qui ont voyagé en zone d’endémie et qui ont été mordus par des tiques [11, 79]. Les facteurs susceptibles d’entraîner une immunodépression, comme un traitement aux corticoïdes, par exemple [22] ou le jeune âge [89, 58, 22], sont favorisant pour l’apparition de signes cliniques .Chez le chien, les signes cliniques sont principalement (50 à 90% des cas d’après BEUGNET et al. [11]) une boiterie et de la fièvre qui durent quelques jours et réapparaissent de façon récurrente [11, 22, 78, 93, 89, 83]. La boiterie est qualifiée de migratoire car elle intéresse un membre puis un autre [11,85], d’abord du côté de la morsure de tique [22, 78, 89]. Elle est en général secondaire à une mono-arthrite ou à une polyarthrite pauci-articulaire (2 à 5 articulations) [11, 74] et semble être plus forte le matin [79].

Les articulations les plus touchées sont les carpes, les tarses, les phalanges, les épaules, les coudes et les grassets [11, 89, 83]. Cette boiterie s’accompagne fréquemment d’une lymphadénopathie, d’asthénie, d’anorexie, de perte de poids et d’amyotrophie .Plus rarement, on observe des symptômes nerveux, cardiaques ou des glomérulo-néphrites [11, 93, 83, 85, 58]. La néphropathie de Lyme correspond à une glomérulo-néphrite immunitaire, avec nécrose et régénération tubulaire et néphrite lympho-plasmocytaire [58]. Elle est secondaire à une réaction immunitaire déclenchée par Borrelia burgdorferi et peut donc être favorisée par la vaccination (30% des animaux atteints sont vaccinés) .

On veillera toujours à effectuer un diagnostic différentiel rigoureux car les symptômes peuvent parfois être le fruit d’une infection concomitante par un autre agent. En effet, les coinfections sont fréquentes (transmises par les tiques, les moustiques ou l’environnement) et des agents tels que Ehrlichia, Anaplasma, Rickettsia, Neorickettsia, Babesia, Mycoplasma, Leptospira ou Bartonella sont parfois rencontrés.

Après la morsure de la tique, la bactérie se multiplie localement pendant une période allant de 2 à 5 mois, avant de migrer au myocarde, à la membrane synoviale et au système nerveux central [74]. Les symptômes locomoteurs apparaissent selon les auteurs entre 5 semaines (CHANG et al. [22]) et 5 mois (BEUGNET et al. [11]) après l’infection. Borrelia burgdorferi se multiplie dans l’articulation et libère une quantité importante de facteurs humoraux qui stimulent la production de cytokines (IL8 en particulier) par les polynucléaires, à l’origine d’une infiltration de lymphocytes, de cellules plasmatiques et de polynucléaires [22, 89]. D’autre part, des phénomènes immuns semblent également impliqués qui pourraient être liés à un mimétisme moléculaire entre une protéine de Borrelia burgdoferi et une protéine canine. Une réaction humorale croisée aurait alors lieu [97, 89].

On observe dans un premier temps une arthrite fibrino-suppurée avec une prédominance de neutrophiles (97% selon SUMMERS et al. [89]), puis une population cellulaire mixte avec une proportion plus importante cellules mononucléées, et enfin une arthrite chronique non suppurée lympho-plasmocytaire avec une prolifération micro vasculaire et une hypertrophie villeuse de la membrane synoviale de chez quelques individus [79, 89]. Les bactéries présentes dans l’articulation sont éliminées par les polynucléaires, puis on assiste à une nouvelle multiplication à partir des bactéries persistantes dans les fibroblastes, avec une récurrence de la boiterie [22, 89].

Rickettsioses

Les articulations peuvent être touchées lors de maladies dues à des bactéries de l’ordre des Rickettsiales. C’est le cas de la rickettsiose à Rickettsia rickettsii, de l’ehrlichiose et de la Rocky Mountain spotted fever [74, 93]. Ce sont des maladies transmises par les tiques du genre Rhipicephalus sanguineus [5, 11, 28]. Il existe comme pour la maladie de Lyme des zones d’endémie, dans le sud de l’Europe, le bassin méditerranéen, les pays tropicaux et l’Amérique du Nord. La séroprévalence atteint 9% en France et peut être plus élevé dans d’autres pays d’Europe ou en Afrique.On distingue les ehrlichioses monocytaires à Ehrlichia canis et chaffeensis qui se traduisent par des signes généraux (anémie et thrombocytopénie) et les ehrlichioses granulocytaires à Ehrlichia ewingii et equi et à Anaplasma phagocytophilum (anciennement Ehrlichia phagocytophila) qui s’expriment par une anémie et une polyarthrite non érosive [11, 74, 84, 15, 41, 40]. Les souches granulocytaires sont décrites comme moins pathogènes.

Aux USA, l’ehrlichiose granulocytaire a pour agent pathogène E.ewingii et E. equi [84, 41, 40] . En Europe (France, Allemagne, Italie, Royaume-Uni, Slovénie, Suisse, Suède), la souche d’Ehrlichia infectant les chiens correspond à l’agent de l’ehrlichiose granulocytaire humaine (HGE). Cette souche est sérologiquement indiscernable d’E. equi et d’Anaplasma phagocytophila [11, 84].

L’ehrlichiose granulocytaire se manifeste par différentes phases et peut être asymptomatique, modérée ou grave.La phase aiguë a lieu entre 4 à 11 jours et 8 à 20 jours après l’exposition aux tiques et dure 2 à 4 semaines [23, 28, 77, 84, 40]. C’est durant cette phase que la polyarthrite peut se manifester. Les symptômes les plus fréquents sont la fièvre, l’abattement, l’anorexie, l’amaigrissement, l’augmentation des nœuds lymphatiques, la thrombocytopénie (hémorragies, pétéchies, épistaxis…) et parfois une anémie, souvent non régénérative et une leucopénie [11, 23, 28, 74, 77, 93, 84, 15, 41, 40]. On note une boiterie migratoire. Des diarrhées et des vomissements interviennent fréquemment [11, 40]. Des signes d’atteinte du système nerveux central sont aussi possibles.Une phase subclinique qui peut durer de plusieurs mois à des années vient ensuite [11, 23, 77]. Le chien peut parfois guérir à l’issue de cette phase ou rester infecté et déclencher une phase chronique, à nouveau symptomatique .Lors de la phase chronique, l’atteinte articulaire est souvent secondaire [74] et les animaux présentent surtout un amaigrissement marqué, une adénomégalie et des oedèmes. Le chien souffre d’une pancytopénie majeure et la mort survient suite à des infections secondaires ou à des hémorragies.Lors d’atteinte articulaire, les animaux présentent une boiterie ou une démarche raide et les articulations sont gonflées et douloureuses [5, 28, 93]. On note une infiltration lymphoplasmocytaire périvasculaire [11]. Le liquide synovial est très cellulaire et renferme une proportion importante de neutrophiles, parfois toxiques.

On peut observer des inclusions cytoplasmiques correspondant à des morula d’Ehrlichia dans environ 1 à 7% des polynucléaires neutrophiles (et éosinophiles) sur des frottis de liquide synovial ou de sang pendant la phase aiguë essentiellement (la parasitémie est fugace), ce qui est un point important du diagnostic.

Bartonellose

Les bactéries du groupe des Bartonelles ont été essentiellement découvertes et étudiées lors de la dernière décennie. Ce sont des bactéries aérobies Gram négatives, intracellulaires (érythrocytes) transmises par des Arthropodes [15, 67]. Les signes cliniques le plus fréquents sont la fièvre, la léthargie, l’anorexie et on peut rencontrer des cas d’anémie hémolytique auto-immune, de méningo-encéphalite, de vascularite cutanée ou d’uvéite. Cette bactérie peut être à l’origine d’une polyarthrite non érosive, neutrophilique lors de l’évolution aiguë [15, 67]. Une évolution plus chronique peut se présenter sous la forme de polyarthrites lymphocytaires ou macrophagiques [15]. BREITSCHWERDT et al. [15] décrivent 24 chiens porteurs de Bartonella vinsonii berkhoffii et notent une occurrence de la polyarthrite chez 3 chiens sur 24.

Leishmaniose

La leishmaniose est une maladie dont l’agent est un Protozoaire flagellé, Leishmania, parasite des cellules mononucléées du chien, de l’Homme et d’autres mammifères [11, 54, 86]. Ce parasite a un cycle à deux hôtes : le phlébotome, insecte piqueur crépusculaire, qui héberge la forme flagellée, appelée promastigote, dans son tube digestif puis ses glandes salivaires, et qui le transmet lors d’une piqûre au chien, chez qui les promastigotes sont phagocytés par les macrophages dermiques et se transforment en amastigotes, non flagellés. Le phlébotome femelle se contamine lors du repas sanguin sur un chien leishmanien avec des lésions cutanées [11, 14, 54].On distingue deux vecteurs selon la région du monde, Phlebotomus dans l’Ancien Monde, soit le bassin méditerranéen, l’Inde et l’Afrique, et Lutzomyia dans le Nouveau Monde, soit l’Amérique centrale et du Sud et quelques états de USA (Ohio, Oklahoma et Texas) [11, 54, 86]. La maladie est essentiellement due aux espèces Leishmania donovani infantum (ou L. infantum) dans l’Ancien Monde, et donc dans le tiers sud de la France et en Corse en particulier, et Leishmania donovani chagasi (ou L. chagasi) en Amérique [11, 54].Il n’y a pas de prédisposition de sexe, de race ou d’âge, bien que les jeunes animaux soient plus rarement touchés [80], et les chiens à risque sont ceux qui vivent ou qui ont voyagé en zone d’endémie pendant les périodes à risque (avril-octobre) [80].

La période d’incubation est très variable et elle va de quelques mois à plusieurs années (jusqu’à 7 ans d’après SLAPPENDEL et GREENE [86]) [54, 65, 86].Après l’exposition, environ 10 à 20% des chiens peuvent guérir. Environ 10% des chiens peuvent rester porteurs asymptomatiques et 90% des chiens infectés présentent des symptômes .

Les symptômes les plus fréquents incluent [1, 11, 14, 54, 65, 86, 102]: des signes cutanés (dermatite squameuse, ulcères cutanéo-muqueux sur les pavillons auriculaires, le chanfrein les coussinets, les points de pression, nodules sous-cutanés, pousse exagérée des griffes) dans 50 à 90% des cas [11, 54, 86], une adénomégalie généralisée et une splénomégalie, des signes systémiques d’amaigrissement malgré un appétit conservé au début, d’apathie, d’amyotrophie, des modifications hématologiques (anémie dans 60% des cas, thrombocytopénie dans 20% des cas, leucopénie dans 20% des cas), une insuffisance rénale liée à une glomérulonéphrite et une néphrite tubulointerstitielle, des signes oculaires (conjonctivite, kératite, uvéite), des troubles locomoteurs qui sont liés à des polyarthrites, polymyosites et lésions osseuses (prolifération périostée et intra médullaire) et intéressent 30 à 45% des chiens malades [1, 65, 102, 80].

Lors d’atteinte articulaire, on note en général une boiterie avec gonflement et douleur articulaire et des crépitations lors de la manipulation des articulations touchées. L’atteinte est souvent bilatérale au niveau des carpes, grassets, tarses, épaules et hanches [1, 100, 102]. Les lésions articulaires peuvent se révéler non érosives ou érosives lors d’évolution longue.

L’évolution de la maladie dépend du statut immunologique du chien. En effet, les leishmanies étant des parasites intracellulaires, les défenses sont donc fondées sur la réponse immunitaire à médiation cellulaire [14, 54, 62, 86]. Or, dans la majorité des cas, les macrophages parasités ne sont pas activés du fait de la production d’IL1, d’interféron et de TNF et la réponse s’oriente vers la voie Th2. On assiste à un défaut de la réponse cellulaire et à une hyper réactivité compensatrice humorale, avec une prolifération des lymphocytes B en réponse à l’agression, et une production très importante d’anticorps de classe IgG, non protecteurs et délétères [54, 62, 65, 86]. Ces IgG sont à l’origine de la formation d’immuns complexes circulants, responsables de lésions d’hypersensibilité de type III (vasculaires, rénales et articulaires) et elles favorisent la dissémination des leishmanies dans de nouveaux macrophages par le phénomène d’opsonisation [86]. La réponse humorale peut déviée vers la production d’auto anticorps à l’origine par exemple d’anémie auto-immune [86] (on trouve parfois des anticorps anti-nucléaires.Une immunodépression s’installe suite à la libération de facteurs humoraux immunosuppresseurs (activation des lymphocytes T suppresseurs, consommation du complément dans les immuns complexes, prostaglandines sécrétées par les macrophages [14]) et en liaison avec l’état de cachexie et de dénutrition du chien malade [14, 62].Chez les chiens où la réponse immunitaire s’oriente selon la voie Th1 (stimulée par l’IL12), les macrophages sont activés et les leishmanies sont éliminés. Il y a alors guérison [65].

La maladie se divise en deux phases, une phase cutanée, d’incubation, durant laquelle les leishmanies colonisent les macrophages de la peau, puis après dissémination par voie hématogène jusqu’à la rate et aux cellules de Küppfer du foie, une phase clinique où des granulomes constitués de lymphocytes et de macrophages parasités se développent dans les différents organes.Lorsqu’il y a des lésions articulaires, elles ont deux origines. D’une part, elles sont secondaires aux dépôts d’immuns complexes qui activent le complément, créant un afflux de neutrophiles libérant des enzymes hydrolytiques qui dégradent le cartilage et l’os. D’autre part, une réaction granulomateuse en réponse à la présence du parasite se met en place et on observe une synovite avec infiltration de cellules lymphocytaires et de macrophages remplis d’amastigotes leishmaniens [1, 54, 65, 74, 80, 100, 102].

Table des matières

Introduction
Première partie
I. Présentation générale des polyarthrites
A. Modalités de destruction de l’articulation
1. Physiologie d’une articulation synoviale
2. Les phénomènes infectieux
3. Les phénomènes immunitaires
a) L’auto-immunité
(1) La tolérance des auto-antigènes
(2) La régulation de la réponse immunitaire
(3) L’activation des lymphocytes auto-réactifs
b) Les mécanismes d’hypersensibilité
(1) L’hypersensibilité de type III
(2) L’hypersensibilité de type IV
B. Présentation clinique
C. Etiologie
1. Polyarthrites infectieuses
2. Polyarthrites à médiation immune
a) érosives
b) non érosives
3. Polyarthrites non infectieuses et non immunitaires
D. Diagnostic différentiel
1. Maladies à l’origine d’un syndrome fébrile
2. Maladies à l’origine de polyalgie ou de douleur ambulatoire
II. Etude spéciale des polyarthrites
1. Polyarthrites infectieuses
a) Maladie de Lyme
b) Rickettsioses
c) Bartonellose
d) Leishmaniose
e) Autres polyarthrites septiques
2. Polyarthrites à médiation immune
a) Formes érosives
(1) Polyarthrite rhumatoïde
(2) Polyarthrite des Greyhounds
b) Formes non érosives
(1) Lupus érythémateux disséminé
(2) Autres polyarthrites liées aux dépôts d’immuns complexes
(3) Polyarthrites liées à la race
(4) Syndrome polyarthrite / polymyosite
(5) Polyarthrite idiopathique
3. Polyarthrites non infectieuses et non immunitaires
a) Hémarthrose
b) Polyarthrite par dépôts cristallins calciques
III. Modalités du diagnostic
A. Examens complémentaires en vue d’un diagnostic de certitude de polyarthrite
1. Examens du liquide synovial
a) Arthrocentèse
b) Examen macroscopique du liquide synovial
c) Examens biochimiques du liquide synovial
d) Examen cytologique du liquide synovial
e) Examen microbiologique du liquide synovial
2. Examens d’imagerie
a) Radiographie
b) Tomodensimétrie
c) L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
d) La scintigraphie
B. Examens en vue du diagnostic étiologique de la polyarthrite
1. Outils diagnostiques d’une polyarthrite réactionnelle
a) Bilan hématologique et profil biochimique
b) Analyse urinaire
c) Examen radiographique
(1) Radiographie thoracique
(2) Radiographie abdominale
(3) Radiographie du rachis
d) Examen échographique
(1) Echographie cardiaque
(2) Echographie abdominale
e) Culture de fluides biologiques
2. Outils diagnostiques des polyarthrites à médiation immune
a) Recherche des facteurs anti-nucléaires (FAN)
b) Recherche de facteurs rhumatoïdes (FR)
c) Préparation cellulaire pour le lupus érythémateux
d) Recherche d’immuns complexes sur biopsie
e) Electrophorèse des protéines sériques et NFS
3. Outils diagnostiques des polyarthrites infectieuses
a) Examens sérologiques
(1) Borréliose de Lyme
(2) Rickettsioses
(3) Leishmaniose
b) Recherche directe des agents infectieux
(1) Recherche microscopique des agents infectieux
(2) Recherche moléculaire des agents infectieux
c) Electrophorèse des protéines sériques et NFS
 IV. Intérêts du diagnostic étiologique
A. Influence sur la décision thérapeutique
1. Traitement des polyarthrites infectieuses
a) Traitement des polyarthrites septiques
b) Traitement des maladies transmises par les tiques
c) Traitement de la leishmaniose
2. Traitement des polyarthrites à médiation immune
B. Influence sur le pronostic
1. Pronostic variable en fonction de l’étiologie
2. Dosage du complément lors de LED
C. Suivi de l’évolution de la maladie
1. Evolution du profil électrophorétique chez les patients leishmaniens
2. Utilisation de la protéine C réactive (CRP)
a) Généralités
b) Utilisation de la CRP lors d’ehrlichiose
c) Utilisation de la CRP lors de leishmaniose
Conclusion
Deuxième partie
I. Matériel et méthode
A. Population étudiée et critères de sélection des cas
1. Critères d’inclusion dans l’étude
2. Critères d’exclusion de l’étude
3. Recueil des données
B. Outils diagnostiques utilisés
C. Analyse statistique
II. Résultats
A. Description de la population de chiens
1. Races représentées
2. Sexe, âges et poids
B. Motifs de consultation et examen clinique
1. Motifs de consultation
2. Examen clinique
C. Résultats des examens complémentaires
1. Radiographies articulaires
2. Analyse cytologique et histologique de prélèvements articulaires
a) Analyse du liquide synovial
b) Analyse histologique de la membrane synoviale
3. Dosages des marqueurs d’autoimmunité
a) Dosage des FAN
b) Dosage des FR
c) Dosage des ASLO
d) Test de Coombs
4. Examens sérologiques
a) Borréliose de Lyme
b) Ehrlichiose
c) Leishmaniose
d) Autre
5. Paramètres sanguins
a) Paramètres biochimiques
b) Paramètres hématologiques
c) Electrophorèse des protéines sériques
6. Imagerie médicale
a) Radiographie thoracique
b) Echographie abdominale
c) Echocardiographie
7. Prélèvements et cultures
a) Analyses urinaires
b) Examens cytologiques
c) Examens histologique
d) Prélèvements et mise en culture
8. Diagnostic
9. Traitement et suivi
a) Traitement mis en œuvre
b) Suivi des 53 chiens
III. Discussion
A. Critères épidémiologiques
B. Utilisation des examens
C. Proposition de conduite à tenir
Conclusion
Bibliographie
Annexes

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