Soutenance mémoire
LA VERTEBRE LOMBAIRE TYPE
Le corps vertébral est volumineux, à grand axe transversal, réniforme et à concavité postérieure. Il se compose de moelle rouge hématopoïétique et de moelle jaune de nature graisseuse. Les pédicules sont épais, à direction antéro-postérieure ou légèrement oblique en arrière et en dedans. Ils s’implantent sur la moitié supérieure de la face postéro-latérale du corps vertébral. Le bord supérieur est un peu concave en haut et le bord inférieur est très échancré. Les lames sont quadrilatères, épaisses, courtes, plus hautes que larges, obliques en bas, en arrière et en dedans. Les apophyses transverses ou apophyses costiformes s’implantent à l’union du pédicule et de l’apophyse articulaire supérieure. Orientées transversalement, elles se dirigent en dehors, légèrement en haut et en arrière. [5] L’apophyse épineuse est apaisée, aplatie de dehors en dedans. Elle se porte presque horizontalement en arrière. Le bord postérieur est épais et mousse.
Vascularisation et innervation du disque intervertébral (DIV)
Les disques intervertébraux (DIV) sont avasculaires. La nutrition et l’élimination des produits de dégradation métabolique s’effectuent essentiellement par un processus de diffusion avec les vaisseaux péri-discaux et accessoirement les plexus vasculaires à la périphérie de l’AF. Le DIV n’est innervé qu’à sa périphérie au niveau de l’AF. Le NP est dépourvu de toute innervation. Des terminaisons libres nociceptives sont présentes dans les lamelles superficielles de l’AF jusqu’à 1 ou 2 cm de profondeur [11, 32, 36]. Seul Jackson [36] a mis en évidence quelques récepteurs encapsulés de la sensibilité proprioceptive. Il existe donc un substrat anatomique à la douleur discogénique.
La mobilité rachidienne
Le DIV assure la mobilité des vertèbres dans les différentes directions par l’intermédiaire du nucleus qui réalise un véritable pivot au centre du disque. Autour de ce pivot, les vertèbres peuvent effectuer des mouvements de flexionextension, d’inclinaison latérale et de rotation.
Les explorations neurophysiologiques
Elles associent l’électromyographie et les potentiels évoqués.
L’électromyographie [30] Cet examen permet de montrer les perturbations électriques localisées au niveau d’un myotome en fonction de l’innervation radiculaire. Il est de grand intérêt pour l’appréciation de la sévérité de l’atteinte radiculaire mais les signes de dénervation sont retardés de 2 à 3 semaines.
Les potentiels évoqués somésthésiques [17] Les PES à courte latence sont utilisés pour étudier les voies sensitives, même en l’absence de signes sensitifs objectifs. Toutefois, ils sont moins performants que l’examen électromyographique.
Les brèches dure-mériennes
Ces brèches ne sont pas graves en soi, mais elles doivent être suturées de manière étanche pour éviter la survenue d’une fistule cutanée de liquide céphalorachidien dans les premiers jours postopératoires et une méningocéle plus tardivement.
La cure chirurgicale
Les données de la littérature concernant l’abord postérieur de la hernie discale lombaire, s’accordent à ce que la position de choix soit le décubitus ventral ou le genu-pectoral qui permet l’obtention d’une cyphose lombaire et la réduction de la compression abdominale afin d’éviter le saignement peropératoire. Elle a était réalisée chez tous nos patients. La voie d’abord la plus utilisée dans notre série est l’abord interlamaire (66.7% des cas), une laminectomie a été utilisée dans 26.6% des cas, et une hémi-laminectomie dans 6,7% des cas.
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Table des matières
INTRODUCTION
LA PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I- HISTORIQUE
II- RAPPELS SUR L’ANATOMIE ET LA BIOMECANIQUE DU RACHIS LOMBAIRE
II-1 -ANATOMIE DESCRIPTIVE
II-1-1 LA VERTEBRE LOMBAIRE TYPE
II-1-2. LES ARTICULATIONS INTER-VERTEBRALES
II-1-2-1. Disque intervertébral
II- 1-2-2. Articulations zygapophysaires
II-1-2-3 Ligaments vertébraux
II-1-2-4 Foramen intervertébral lombaire
II-1-3 LE CANAL RACHIDIEN LOMBAIRE ET SON CONTENU
II-1-3-1 Les parois du canal rachidien
II-1-3-2 Le contenu
II-1-4- Le nerf grand sciatique
II-1-5. Muscles agissant sur le rachis lombaire
II-1-4-1. Muscles intrinsèques
II-1-4-2. Muscles dits extrinsèques
II-2. PHYSIOLOGIE ET BIOMECANIQUE DU RACHIS LOMBAIRE
II-2-1 Rôle du rachis lombaire
II-2-2- Rôle du disque intervertébral
II-2-2-1. La stabilité vertébrale
II-2-2-2. La mobilité rachidienne
II-2-2-3. Amortissement des charges
II-2-3. Rôle des articulations zygapophysaires
II-2-4. Rôle des muscles paravertébraux
II-2-4-1. Rôle Statique
II-2-4-2. Rôle dynamique
II-2-5. Rôle des ligaments vertébraux
III. RAPPELS SUR LA HERNIE DISCALE
III-1. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
III-1-1 Types de la Hernie Discale
III-1-1-1. La protrusion discale
III-1-1-2. La hernie discale proprement dite
III-2. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA HD
III-2-1 La dégénérescence discale
III-3. CHRONOLOGIE DES LESIONS
IV. DIAGNOSTICS DE LA HERNIE DISCALE LOMBAIRE
IV-1. DIAGNOSTIC CLINIQUE
IV-1-1. Type de description : la lombosciatique commune
IV-1-1-1. Interrogatoire
IV-1-1-2. L’examen clinique
IV-1-2. Formes cliniques
IV-1-2-1. Forme hyperalgique
IV-1-2-2. Forme paralysante
IV-1-2-3.Forme déficitaire
IV-1-2-4. Le syndrome de la queue de cheval
IV-2. DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
IV-2-1. Radiographies de la colonne lombaire
IV-2-1-1. Technique
IV-2-1-2. Résultats
IV-2-2. L’examen tomodensitométrique
IV-2-2-1 Technique
IV-2-2-2. Indication
IV-2-2-2. Résultats
IV-2-3. L’imagerie par résonance magnétique
IV-2-3-1.Technique
IV.2-3.2.Indications
IV-2-3-3. Résultats
IV-2-3-3. Contre- indications
IV-2-4 Saccoradiculographie
IV-2-4-1. Technique
IV-2-4-2. Indications
V-2-4-3. Résultats
IV-2-5. Les explorations neurophysiologiques
IV-2-5-1. L’électromyographie
IV-2-5-2. Les potentiels évoqués somésthésiques
IV-3. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
IV-3- 1. Les sciatiques d’origine rachidienne non discale
IV-3-1-1. Les sciatiques tumorales
IV-3-1-2. Les sciatiques infectieuses
IV-3-1-3. Les sciatiques rachidiennes mécaniques
IV-3-2. Les névralgies non radiculaires
IV-3-2-1. Les sciatiques tronculaires
IV-3-2-2. Les sciatiques plexulaires
IV-3-3. Les radiculalgies non sciatiques
IV-3-3-1. Obstructives
V- PRISE EN CHARGE DE LA LOMBOSCIATIQUE PAR HERNIE DISCALE
V-1. BUTS DU TRAITEMENT
– PREVENIR ET/OU TRAITER LES COMPLICATIONS
V-2. MOYENS THERAPEUTIQUES
V-2-1. Traitement médical
V-2-1-1 La première étape thérapeutique
V-1-2-2. Deuxième étape thérapeutique
V-2-2. Traitement physique
V-2-2-1. Les manipulations vertébrales
V-2-2-2. Les tractions vertébrales
V-2-2-3. La contention lombaire
V-2-2-4. La rééducation physique
V-2-3. Traitement percutané
V-2-3-1 Nucléolyse à la Chymopapaïne
V-2-3-2 La nucléolyse laser
V-2-3-3 Nucléotomies percutanées
V-2-4 Traitement chirurgical
V-2-4-1 Technique
VI- LES RESULTATS
VI- LES COMPLICATIONS
VI-1. LES COMPLICATIONS PRECOCES
VI-1-1. Les brèches dure-mériennes
VI-1-2. Les plaies vasculaires
VI-1-3. Hématome post-opératoire
VI-1-4. Les lésions radiculaires
VI-1-5. Les complications infectieuses
VI-2. LES COMPLICATIONS TARDIVES
VI-2-1. La Récidive
VI-2-2. L’arachno-épidurite
VI-2-3. Les troubles moteurs au réveil
NOTRE ETUDE
I- MATERIEL ET METHODES
I-1OBJECTIF DE L’ETUDE
I-2 TYPE D’ETUDE
I-3-CADRE D’ETUDE
I-3-1 Description des lieux
I-3-2 Personnel
I-4- POPULATION D’ETUDE
I-4-1 Critères d’inclusion
I-4-2- Critères d’exclusion
I-4-3 Recueil et analyse des données
II- RESULTATS
II-1. FACTEURS EPIDEMIOLOGIQUES
II-1-1. Nombre total
II-1-2. Age
II-1-3. SEXE
II-1-4. Le poids
II-1-5. Profession
1-5 FACTEURS DECLENCHANTS
II-2. ETUDE CLINIQUE
II-2-1. L’interrogatoire
II-2-1-1. Le mode d’installation
II-2-1-2. Délai d’admission
II-2-1-3. Mode d’admission
II-2-1-4. Les facteurs aggravants
II-2-1-5. Les troubles sphinctériens
II-2-1-6 Trajet radiculaire
II-2-2. L’examen clinque
II-2-2-1. Syndrome rachidien
II-2-1-2. Syndrome radiculaire
II-2-1-3. Syndrome neurologique
II- 3. FORMES CLINIQUES
II-3-1. Formes symptomatiques
II-3-2. Formes topographiques
II-4. EXAMENS PARACLINIQUES
II-4-1. L’imagerie
II-4-1-1. La radiographie standard
II-4-1-2. Tomodensitométrie
II-4-1-3-L’imagerie par résonance magnétique
II-4-1-4. L’électromyographie
II-4-1-5. La saccoradiculographie
II-5. TRAITEMENT
II-5-1. Traitement médical
II-5-2. La rééducation physique
II-5-3. Traitement chirurgical
II-5-3-1. Indications
II-5-3-2. Technique
II-5-3-3. Le geste chirurgical
II-6-1 Complications per-opératoires
II-6-2 Complications postopératoires
II-7. EVOLUTION
II-7-1. Evolution à court et moyen terme
II-7-2- Evolution à long terme
II-7-3- Réintervention
III- DISCUSSION
III-1. PROFIL EPIDEMIOLOGIQUE
III-1-1. FREQUENCE
III-1-2. L’AGE
III-1-3. SEXE
III-1-4. LA PROFESSION
I-1-5. LES FACTEURS DÉCLENCHANTS
III-2. ETUDE CLINIQUE
III-2-1- L’INTERROGATOIRE
III-2-1-1- Le mode de début
III-2-1-2. Délai de prise en charge
III-2-1-3 Trajet radiculaire
III-2-1-4. Troubles génito-sphinctériens
III-2-2. L’EXAMEN CLINQUE
III-2-2-1. Syndrome rachidien
III-2-2-2. Syndrome radiculaire
III-2-2-3 Syndrome neurologique
III-3. FORMES CLINIQUES
III-3-1. FORMES SYMPTOMATIQUES
III-3-1-1-La forme hyperalgique
III-3-1-2-La forme Paralysante
III-3-1-3. Le syndrome de la queue de cheval
III-3-2. FORMES TOPOGRAPHIQUES
III-4. EXAMENS PARACLINIQUES
III-4-1 IMAGERIE
III-4-1-1- La radiographie standard
III-4-1-2- Tomodensitométrie
III-4-1-3- L’imagerie par résonance magnétique
III-4-1-4 L’électromyographie
III-4-1-5 La saccoradiculographie
III-5. TRAITEMENT ET EVOLUTION
III-5-1. LES THERAPIES NON CHIRURGICALES
III-5-1-1. Traitement médical
III-5-2. LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
III-5-2-1- L’indication chirurgicale
VI-2-2 La cure chirurgicale
III-6-EVOLUTION
III-6-1. EVOLUTION A COURT TERME ET MOYEN TERME
III-6-2. SUITES LOINTAINES
III-6-3- REINTERVENTION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
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