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Muscles intrinsèques (figure 7)
La musculature intrinsèque du larynx permet à celui-ci de remplir ses fonctions dans la respiration, la déglutition et la phonation . Le rôle de chaque muscle a été mis en évidence grâce à l’électromyographie.
Le muscle crico-thyroïdien est tenseur de la corde vocale. Il a un rôle dans la phonation en élevant la fréquence fondamentale Fo par son action sur l’articulation crico-thyroïdienne. Il raccourcit la portion vibrante des cordes vocales et l’amplitude de vibration.
Le muscle thyro-aryténoïdien ou muscle vocal est un antagoniste du muscle crico-thyroïdien. Il effectue une contraction isométrique et favorise le relâchement de la muqueuse de la corde vocale. Il élève également la Fo et participe à la fonction sphinctérienne du larynx en fermant la glotte.
Les muscles inter-aryténoïdien et cricoaryténoïdien latéral sont des adducteurs des cordes vocales et ferment la glotte. Ils jouent un rôle dans la phonation en participant à la mise en vibration des cordes vocales pour le premier et en permettant le coup de glotte et en élevant la F0 pour le second.
Enfin, le muscle cricoaryténoïdien postérieur est un abducteur des cordes vocales, il agit sur la fonction respiratoire en ouvrant la glotte, permet un abaissement de la Fo, de l’intensité et donne le trait de voisement (consonnes sourdes et voix chuchotée).
Étage glottique :
La glotte ou fente glottique est l’espace compris entre le bord libre des deux cordes vocales.
Les deux cordes vocales constituent l’élément noble du larynx. Ce sont deux rubans blancs nacrés parcourus par de fines striations vasculaires, s’étendant de l’aryténoïde en arrière à l’angle rentrant du cartilage thyroïde en avant, séparés en arrière par la région inter- aryténoïdienne (commissure postérieure).Les cordes vocales se rejoignent en avant formant la commissure antérieure.
Étage sous glottique :
La sous glotte est la portion la plus rétrécie de la filière laryngée, à ce niveau la cavité laryngée s’élargit progressivement de haut en bas pour s’unir à la trachée. Les compartiments endolaryngés : de haut en bas :
– Espace ary-épiglottique : entre la muqueuse du repli et le ligament homonyme sous-jacent.
– Espace supra glottique : entre la bande ventriculaire et la membrane quadrangulaire.
– Espace péri-ventriculaire : zone lâche pauvre en tissu élastique sauf à la partie toute antérieure du plancher du ventricule.
– Espace para glottique : limité en bas par la portion d’hémi-larynx dénommée mur pharyngolaryngé.
– Espace de Reinke: espace décollable sous muqueux rendant la muqueuse de la corde pratiquement indépendante du ligament vocal sous-jacent.
– Espace sous glottique : zone circonférentielle comportant deux étages supérieur et inférieur dont la hauteur s’amenuise d’arrière en avant. Cet espace présente un plan profond incompressible ce qui explique le caractère sténosant des œdèmes sous glottique chez l’enfant.
RAPPORTS
Avec la paroi cervicale :
Le larynx est un organe superficiel saillant à la partie antérieure et médiane du cou, il répond de la superficie à la profondeur :
– À la peau.
– À l’aponévrose cervicale superficielle : dédoublée pour engainer les deux sterno-cléido-mastoïdiens latéralement, les veines jugulaires antérieures la traversent pour gagner l’espace sus sternal.
– À l’aponévrose cervicale moyenne, engainant les muscles sternocleido hyoïdiens
– Au corps thyroïde : le lobe latéral recouvre le cricoïde.
– et latéralement et à distance : les pédicules vasculo-nerveux du cou.
Rapports pharyngés :
Le larynx répond :
– En arrière : à la paroi postérieure de l’hypo pharynx, devant la colonne cervicale.
– En avant : la muqueuse épiglottique se continue avec celle de la base de la langue. À ce niveau se trouvent délimitées deux fossettes glosso-épiglottiques ou vallécules par trois replis : un médian (repli glosso-épiglottique) et deux latéraux (replis pharyngo-épiglottiques).
– Latéralement : les gouttières pharyngo-laryngées ou sinus piriforme.
VASCULARISATION
Artérielle
Assurées par 3 pédicules :
– Artère laryngée supérieure :
Branche de l’artère thyroïdienne supérieure, elle perfore la membrane thyroïdienne et vascularise le muscle et la muqueuse de l’étage supérieure du larynx.
– Artère crico-hyoïdienne ou artère laryngée moyenne :
Branche de l’artère thyroïdienne supérieure, elle perfore la membrane crico – thyroïdienne et vascularise la muqueuse de l’étage inférieur du larynx.
– Artère laryngée inférieure :
Branche de l’artère thyroïdienne inférieure, monte verticalement à côté du récurrent dans l’angle trachéo- œsophagien pour vasculariser les muscles et la muqueuse postérieure du larynx.
Veineuse [53]
Aussi bien dans la cavité buccale que dans le pharyngo-larynx, le retour veineux se fait par les veines satellites du système artériel avant de rejoindre les veines jugulaires internes (Figure 9).
Drainage lymphatique
Classiquement, on reconnaît une disposition aux ganglions lymphatiques qui sont reliés par un réseau de vaisseaux lymphatiques (Fig. 10). Les grandes voies lymphatiques cervicales sont représentées par
– La chaîne péri cervicale de Cunéo.
– Les ganglions cervicaux antérieurs ou juxta-viscéraux
– Les ganglions du triangle de Rouviere
INNERVATION (figure 12)
Elle est assurée par deux branches du X.
Nerf laryngé supérieur :
Nerf mixte, essentiellement sensitif, qui naît du X dans l’espace rétro-stylien puis chemine sur la face médiale de la carotide interne et sur celle de la bifurcation carotidienne. Au voisinage de cette bifurcation, il donne le nerf laryngé externe qui innerve le muscle crico-thyroïdien puis perfore la membrane crico- thyroïdienne et donne l’innervation sensitive des étages moyen et inférieur du larynx et assure le tonus de ses muscles.
La branche médiale : perfore la membrane thyro-hyoidienne et donne l’innervation sensitive de la muqueuse supérieure du larynx, de la partie adjacente du pharynx et de la base de la langue.
Nerf récurrent
Naît du X en avant de l’aorte à gauche, et en avant de la sous Clavière à droite, il devient le nerf laryngé inférieur quand il passe sous le muscle constricteur inférieur du pharynx et donne alors 3 rameaux :
– rameau anastomosé avec le nerf laryngé supérieur (anse de Galien)
– rameau postérieur
– rameau antérieur, il innerve la muqueuse postérieure et tous les muscles du larynx sauf le crico-thyroïdien.
RAPPELS HISTOLOGIQUES [41].
La muqueuse du larynx est formée par deux types de revêtement :
– Revêtement pharyngé du larynx : la muqueuse tapisse toute la partie du larynx saillant dans l’hypopharynx. C’est un épithélium pavimenteux stratifié.
– Revêtement de l’endolarynx : Muqueuse de type respiratoire
C’est un épithélium prismatique cilié.
Métaplasie malpighienne : pavimenteux stratifié dans les zones d’usure.
Le chorion contient de nombreux follicules clos (région sous glottique et ventricules).Elle est en continuité avec la muqueuse trachéale et pharyngée.
Elle est doublée par une membrane fibro-élastique tendue du ligament ary-épiglottique à l’arc cricoïdien. Cette membrane présente deux épaississements :
Ligament vestibulaire (thyro- aryténoïdien supérieur).
Ligament vocal (thyro- aryténoïdien inférieur).
Qui délimitent trois segments :
Vestibule laryngé au-dessus des bandes ventriculaires.
Étage moyen entre les bandes ventriculaires et les cordes vocales.
Étage sous glottique qui se continue en bas avec la trachée
DIAGNOSTIC POSITIF
Signes fonctionnels :
• La dysphonie est le maître symptôme. Elle peut être accompagnée :
*D’une toux irritative
* Des crachats hémoptoiques jamais isolées
* Une dysphagie traduisant l’atteinte vers l’étage sus- glottique.
* Et une dyspnée laryngée
EXAMEN CLINIQUE
Palpation :
Elle permet d’apprécier la mobilité de l’os hyoïde, du cartilage thyroïde, de la membrane thyro-hyoïdienne et de la trachée. Elle permet aussi la recherche d’adénopathies dans les aires ganglionnaires qui sont toujours absentes.
Laryngoscopie indirecte: Elle apprécie l’aspect macroscopique de la tumeur, la forme, le siège, l’atteinte et la mobilité des éléments laryngés.
*Au miroir : c’est le temps principal si le patient est coopérant.
*Nasofibroscopie souple : Elle permet l’analyse du larynx dans les conditions physiologique.
*Optique rigide 90° ou 70° donne une qualité d’image meilleure. EXAMEN PARACLINIQUE
* L’imagerie: préconisée avant la biopsie(les phénomènes inflammatoires dus aux biopsies modifient le signal radiologique)
TDM: Elle montre l’extension dans espace pré-épiglottique et paraglottique.
IRM: Elle permet d’apprécier l’atteinte aux muscles du base de la langue et de la planché buccale).
*Endoscopie sous AG : La Laryngoscopie directe en suspension permet la visualisation, d’apprécier l’atteinte et la mobilité des différentes structures. Elle permet aussi d’apprécier l’atteinte des voies aéro digestives supérieures et de faire une biopsie pour l’étude anatomopathologique.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Tumeurs malignes
Les tumeurs malignes sont essentiellement représentées par les carcinomes de type malpighien (ou épidermoïde). La dysphonie est longtemps le maitre symptôme. Son diagnostic doit être soupçonné si le sujet a un facteur de risque. La laryngoscopie indirecte complétée par la micro laryngoscopie en suspension (MLES) précise l’aspect de la tumeur, son siège, son extension et surtout la mobilité des cordes vocales .C’est elle qui conditionne le pronostic et les indications thérapeutiques. Le bilan d’extension inclut une TDM laryngée et thoracique. Le traitement repose sur l’association radio-chirurgicale, la radiothérapie seule ou une chirurgie partielle du larynx.
Inflammatoires
La dysphonie est souvent le seul signe clinique et les facteurs favorisants sont principalement l’intoxication tabagique, les infections nasosinusiennes ou l’exposition à des vapeurs toxiques sont plus rarement en cause.
La laryngite catarrhale rouge
La laryngite catarrhale hyperhémique correspond microscopiquement à une hyperplasie muqueuse sans kératinisation. Son traitement est médical et commence par l’éviction des facteurs favorisants.
La laryngite pseudomyxomateuse
La laryngite pseudo myxomateuse véritable est aussi dénommée œdème de Reinke. L’œdème se développe à la face supérieure des cordes vocales. Fréquente chez le sujet fumeur, elle est souvent consécutive à un malmenage vocal. Le traitement est chirurgical réalisé sous MLES, encadré par la rééducation orthophonique.
La laryngite chronique hypertrophique blanche
La laryngite chronique hypertrophique blanche correspond microscopiquement à une hyperplasie et une métaplasie muqueuse avec kératinisation mais aussi parfois à une dysplasie, véritable état précancéreux. Dans ce cas une MLES est nécessaire pour enlever la lésion et confirmer la présence ou non d’une dégénérescence. Une surveillance régulière s’impose.
Les autres causes inflammatoires peuvent être
• une laryngite postérieure due à un reflux gastro-oesophagien,
• une arthrite crico-aryténoidienne post-intubation,
• un granulome spécifique de la tuberculose ou de la syphilis ou non ou spécifique (sarcoïdose, maladie de Wegener, polyarthrite rhumatoïde)
Infectieuses
La laryngite aiguë catarrhale
La laryngite aiguë catarrhale d’origine virale la plus fréquente survient dans un contexte de laryngotrachéobronchite. La dysphonie dure quelques jours puis disparaît. Le traitement est médical associant antibiothérapie et aérosolthérapie.
Certaines laryngites d’origine microbienne
Certaines laryngites d’origine bactérienne (staphylocoque, pneumocoque, streptocoque) donnent de fausses membranes. Leur présence doit faire rechercher une laryngite diphtérique.
Traumatiques
Traumatisme laryngé simple
Il peut s’agir d’un traumatisme laryngé simple avec œdème ou contusion laryngée, un hématome laryngé dont le traitement est médical sous surveillance en milieu ORL ou plus grave une luxation-fracture du larynx se traduisant par une dyspnée laryngée et réclamant un traitement chirurgical en urgence après un bilan endoscopique soigneux des lésions sous couvert d’une trachéotomie.
Plaie endolaryngée
Il peut s’agir d’une plaie endolaryngée au cours d’une intubation source de granulomes ou d’ulcérations séquellaires.
Malformatives
Les malformations laryngées peuvent être une synéchie glottique volontiers antérieure, un sulcus glottidis, un kyste épidermique ou un pont muqueux. Leur traitement est chirurgical.
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Table des matières
1. INTRODUCTION
2. RAPPELS ANATOMIQUES
2. 1Anatomie Descriptive :
2. 1.1. Cartilages :
2.1.1.1. Cartilage cricoïde
2.1.1.2 Cartilage thyroïde
2.1.1.3 Épiglotte
2.1.1.4 Cartilages aryténoïdes
2.1.1.5 Autres cartilages accessoires
2.1.2 Articulations
2.1.3 Articulation crico-aryténoïdienne :
2.1.4 Articulation crico -thyroïdienne :
2.1.5Membranes et ligaments
2.1.5.1 Membrane crico-trachéale
2.1.5.2 Membrane et ligament thyro-hyoïdiens
2.1.5.3 Membranes et ligaments crico-thyroïdiens
2.1.5.4 Ligaments de l’épiglotte
2.1.5.5 Ligaments du complexe aryténoïdien
2.1.6Muscles
2.1.6.1 Muscles extrinsèques
2.1.6.2 Muscles intrinsèques
2.1.6.3 Étage sus glottique
2.1.6.4 Étage glottique :
2.1.6.5 Étage sous glottique :
2.2RAPPORTS
2.2.2 Rapports pharyngés :
2.3 VASCULARISATION
2.3.1 Artérielle
2.3.2 Veineuse
2.3.3 Drainage lymphatique
2.4 INNERVATION
2.4.1 Nerf laryngé supérieur :
2.4.2 Nerf récurrent
3. RAPPELS HISTOLOGIQUES
4. DIAGNOSTIC POSITIF
5. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
5.1 Tumeurs malignes
5.2 Inflammatoires
5.2.1La laryngite catarrhale rouge
5.2.2 La laryngite pseudomyxomateuse
5.2.3 La laryngite chronique hypertrophique blanche
5.3Infectieuses
5.3.1 La laryngite aiguë catarrhale
5.3.2 Certaines laryngites d’origine microbienne
5.4 Traumatiques
5.4.1 Traumatisme laryngé simple
5.4.2 Plaie endolaryngée
5.5Malformatives
6. ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
6.1 Formations inflammatoires pseudotumorales
6.1.1Polypes
6.1.2 Nodule :
6.1.3 Granulome
6.2 Amylose
6.3Kystes et laryngocèle
6.3.1 Kystes
6.3.1.1 Kystes épidermiques intracordaux :
6.3.1.2Kystes rétentionnels ou canaliculaires :
6.3.1.3 kystes sacculaires ou appendiculaires :
6.3.2 Laryngocèle :
6.4PapillomatoseLaryngée
6.4.1 Le papillome juvénile :
6.4.2 Le papillome kératosique ou corné :
6.5Tumeurs glandulaires
6.6Adénomes pléomorphes
6.7Oncocytome
6.8 Tumeurs musculaires
6.8.1Léiomyomes
6.8.2Rhabdomyomes
6.9Lipomes
6.10 Tumeurs nerveuses
6.10.1 Shwannome solitaire
6.10.2Neurofibrome
6.10.3Tumeurs à cellule granulaire
6.10.4 Paragangliome
6.11 Tumeur cartilagineuse : chondrome laryngé
6.12 Tumeurs vasculaires
6.12.1 Angiomes
6.12.2 Lymphangiomes
7.1 TRAITEMENT
7.2BUTS
7.3.1 Moyens Médicaux
7.3.2 Moyens chirurgicaux
7.4Indications
7.4.1Papillomatose bénigne
7.4.2 Nodule
7.4.3 Polype
7.4.4 Kystes du larynx
7.4.4.1 Kystes de type canalaire ou rétentionnel
7.4.4.2 Kystes sacculaires
7.4.5 Laryngocèles
7.4.6 Tumeurs vasculaires
7.4.6.1 Granulomes
7.4.6.2 Angiomes ou hémangiomes
7.4.6.2.1 Angiome immature du nourrisson
7.4.6.2.2 Angiome mature
7.4.6.2.3 Lymphangiomes
7.4.7 Tumeurs musculaires
7.4.7.1 Rhabdomyomes
7.4.7.2 Léiomyomes et léiomyoblastomes
7.4.8 Lipomes
7.4.9 Tumeurs glandulaires
7.4.9.1 Adénome pléomorphe
7.4.9.2 Oncocytome
7.4.10 Tumeurs nerveuses
7.4.10.1 Schwannome solitaire
7.4.10.2 Neurofibrome
7.4.10.3Tumeurs à cellules granuleuses d’Abrikossoff
7.4.10.4 Paragangliomes
DEUXIEME PARTIE
1. MATÉRIELS ET MÉTHODES
1.1. Cadre d’étude
1.2. Patients et méthodes :
1.2.1 Type d’étude :
1.2.2 Période d’étude :
1.2.3 Critères d’inclusion :
1.2.4Critères d’exclusion :
1.2.5 Population d’étude :
1.2.6 Recueil des données :
1.2.7 Analyse des données :
2. RESULTATS
2.1 Données Épidémiologiques
2.1.1 Age
2.1.2 Sexe
2.2 Données Cliniques
2.2.1 Facteurs Favorisants
2.2.2 Délai de consultation
2.2.3 Les signes fonctionnels
2.2.4 Les signes physiques
2.2.4.1 Laryngoscopie indirecte
2.2.4.2 Nasofibroscopie
2.3 Données paracliniques
2.3.1 Imagerie
2.3.1.1 Radiographie cervicale
2.3.1.2 Tomodensitométrie Cervicale (Tdm)
2.3.2 Endoscopie (laryngoscopie directe en suspension) :
2.4 TRAITEMENT :
2.4.2 Traitement médical
2.5 Données pronostiques
2.6 Données anatomopathologiques
3. DISCUSSION
3.1 Aspects épidémiologiques
3.1.1 Papillomatose
3.1.2 Nodule
3.1.3 Polype
3.1.4 Kyste
3.2 Aspects Cliniques
3.2.1 Papillomatose
3.2.2 Nodule
3.2.3 Polype
3.2.4 Kyste
3.3 Aspects Paracliniques
3.3.1 Papillomatose
3.3.1.1 Endoscopie-imagerie
3.3.1.2 Histologie
3.3.2 Nodule
3.3.2.1 Endoscopie-imagerie :
3.3.2.2 Histologie
3.3.3 Polype
3.3.3.1 Endoscopie-imagerie :
3.3.3.2 Histologie
3.3.4 Kyste
3.3.4.1 Endoscopie-imagerie
3.3.4.2 Histologie
3.4 Aspects Thérapeutiques
3.4.2 Nodule
3.4.3 Polype
3.4.4 Kyste
3.5 Aspects Pronostiques
3.5.1 Papillomatose
3.5.2 Nodule
3.5.3 Polype
3.5.4 Kyste
4. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS :
4.1 CONCLUSION :
4.2 RECOMMANDATIONS
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