La laryngectomie totale étendue au corps thyroïde

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Fascia péri pharyngien

Lame conjonctive entourant les muscles pharyngés, il émet deux expansions :
– l’une postérieure, appelée cloison sagittale qui s’unit en arrière à la lame pré vertébrale du fascia cervical ;
– l’autre latérale, appelée l’aileron latéral du pharynx, qui unit la paroi latérale du pharynx au muscle stylo-pharyngien, partie la plus interne du diaphragme stylien ; ce fascia se poursuit en bas par la gaine viscérale du cou qui enveloppe la trachée, la thyroïde et l’œsophage.
En arrière, il s’attache au fascia du muscle long de la tête.

Muscles

 Muscle constricteur supérieur du pharynx
Il réalise une lame musculaire mince, large et continue. Il est formé par quatre faisceaux :
– le faisceau ptérygo-pharyngien, qui s’insère sur le bord postérieur de la lame médiale du processus ptérygoïde et sur l’hamulus ptérygoïdien ;
– le faisceau oro-pharyngien, qui s’insère sur le raphé ptérygo-mandibulaire et se prolonge en avant par le muscle buccinateur ;
– le faisceau mylo-pharyngien, qui s’insère sur l’extrémité postérieure de la ligne mylo-hyoïdienne du corps de la mandibule, en arrière du muscle mylo-hyoïdien;
– le faisceau glosso-pharyngien, qui est une expansion musculaire qui se prolonge jusqu’au bord latéral de langue.
L’ensemble de ces fibres se dirige dorsalement et croise sur la ligne médiane les fibres des homonymes controlatéraux pour former un raphé médian.
 Muscle constricteur moyen du pharynx
Il naît en deux faisceaux, le faisceau cérato-pharyngien qui naît de la grande corne et le faisceau chondro-pharyngien qui naît de la petite corne de l’os hyoïde.
Il s’ouvre en un large éventail dont les fibres supérieures recouvrent le constricteur supérieur et remontent jusqu’au niveau de l’atlas. Les fibres inférieures descendantes vont jusqu’au bord inférieur du cartilage thyroïde.
 Muscle constricteur inférieur du pharynx
Il naît en deux faisceaux, l’un thyro-pharyngien de direction ascendante, s’insérant sur la face externe du cartilage thyroïde, l’autre crico-pharyngien presque horizontal, s’insérant sur l’arcade fibreuse entre les cartilages thyroïde et cricoïde et sur le bord inférieur du cartilage cricoïde.
 Muscle stylo-pharyngien
Elément le plus médian du rideau stylien, il naît à la base du processus styloïde du temporal. Il s’insinue entre les fibres des muscles constricteurs supérieur et moyen. La terminaison, en éventail, est intra-pharyngienne et se fait sur le fascia pharyngo-basilaire sous la tonsille palatine, sur le bord latéral et la face antérieure du cartilage épiglottique, sur la corne supérieure du cartilage thyroïde et enfin sur le bord supérieur du cartilage cricoïde.
C’est un muscle élévateur du larynx et de la bouche de l’œsophage de 3 cm en moyenne, lors de la déglutition.

Fascia pharyngo-basilaire

C’est une couche conjonctive sous-muqueuse, fibreuse et résistante en haut, mince et cellulaire en bas, qui se prolonge par la sous-muqueuse des fosses nasales, du voile du palais, du larynx et de l’œsophage. Elle est en contact direct avec la tonsille palatine dont elle formerait la capsule.

Hiatus

Le bord supérieur du constricteur supérieur du pharynx atteint la base du crâne sur la ligne médiane postérieure au niveau du tubercule pharyngien de l’occipital. Latéralement, il existe un hiatus occupé par la trompe auditive.
L’espace, situé entre le bord inférieur du constricteur supérieur et le bord supérieur du constricteur moyen, est emprunté par le muscle stylo-pharyngien et correspond à l’aire de projection de l’amygdale.
Entre le bord inférieur du constricteur moyen et le bord supérieur du constricteur inférieur, il existe une déhiscence qui correspond à la projection du récessus piriforme.

Configuration interne

Muqueuse

La muqueuse est :
– soit de type nasal, épithélium cylindrique stratifié avec des cils vibratiles sur la voûte et les parois latérales du nasopharynx, l’orifice de la trompe auditive, la face dorsale du voile du palais ainsi qu’au niveau du vestibule laryngé ;
– soit de type oral, épithélium malpighien pavimenteux stratifié non kératinisé, sur tout le reste de la cavité pharyngée : l’uvule palatine, les arcs palatins, la face antérieure du voile ainsi que la paroi postérieure sur toute sa hauteur.
Les glandes muqueuses sont réparties dans la muqueuse de type nasal, plus particulièrement dans le récessus pharyngien. Les glandes salivaires accessoires sont retrouvées dans le tiers inférieur du voile mou.

Nasopharynx

Portion purement aérienne du pharynx, la partie nasale du pharynx comporte six parois [5] :
– La paroi supérieure a la forme d’une voûte inclinée en bas et en arrière et se poursuivant en pente douce par la paroi postérieure. Cette voûte est osseuse et correspond aux deux tiers postérieurs de la face inférieure du corps de l’os sphénoïde et de la partie basilaire de l’os occipital.
– La paroi postérieure prolonge en arrière la paroi supérieure. Elle est constituée en haut de la partie basilaire de l’os occipital et en bas de la membrane atlanto-occipitale. La tonsille pharyngienne peut déborder sur la paroi postérieure du rhinopharynx.
– La paroi antérieure correspond aux deux orifices postérieurs de la cavité nasale dénommés choanes, séparés sur la ligne médiane par le bord dorsal du vomer.
– La paroi inférieure est largement ouverte sur l’oropharynx : c’est l’ostium intra-pharyngien. Il est formé par le voile du palais qui s’applique contre la paroi postérieure du pharynx lors de la déglutition.
– Les parois latérales sont centrées par l’ostium pharyngien de la trompe auditive.

Oropharynx

L’oropharynx a la forme d’un cube comprenant six faces :
– La face supérieure est formée par le voile du palais et en arrière par l’ostium intra-pharyngien.
– La face inférieure communique largement avec l’hypopharynx. Elle correspond à un plan horizontal passant par le bord supérieur du corps de l’os hyoïde et, en arrière, par le bord inférieur de la troisième vertèbre cervicale.
– La face postérieure de l’oropharynx repose sur le plan pré vertébral. Elle correspond aux vertèbres cervicales situées entre le plan passant par le bord supérieur de l’arc ventral de l’atlas et le plan horizontal passant par le bord inférieur de la troisième vertèbre cervicale.
– La face antérieure de l’oropharynx comprend deux parties.
La partie supérieure est l’isthme du gosier qui constitue l’orifice postérieur de la cavité orale.
La partie inférieure est représentée par la base de langue, en arrière du « V » lingual, dont la muqueuse est soulevée par de nombreux follicules de la tonsille linguale.
– Les faces latérales sont représentées par les fosses tonsillaires, dépressions comprises entre les deux arcs palatins. Elles contiennent à leur partie supérieure la tonsille palatine qui surplombe le fond du sillon glosso-amygdalien.

Hypopharynx

Il s’étend, en arrière, du bord supérieur de l’épiglotte au bord inférieur du cartilage cricoïde. A sa partie postérieure, il répond au corps des quatrième, cinquième et sixième vertèbres cervicales. L’hypopharynx a une forme de « U » très ouvert en avant.
La paroi antérieure de l’hypopharynx est convexe et moule le larynx. Elle présente une partie médiane, en regard de la face postérieure des cartilages aryténoïdes et de la lame du cartilage cricoïde, dénommée en clinique « région rétro-crico-aryténoïdienne ».
La paroi postérieure de l’hypopharynx est concave et s’applique sur le plan pré – vertébral.
Les deux branches, droite et gauche, du « U » sont les sinus piriformes. Ils s’invaginent dans l’espace limité par la face postérieure du larynx en dedans et le bord postérieur vertical du cartilage thyroïde en dehors.
Chaque sinus piriforme est limité en haut par le pli pharyngo-épiglottique et se termine en bas à la bouche œsophagienne. La muqueuse du sinus piriforme peut être clivée facilement de la lame du cartilage thyroïde.

Le Larynx

Le larynx est un organe impair et médian, situé à la partie moyenne de la gaine viscérale du cou et qui occupe la partie supérieure de la région infra-hyoïdienne. Il est formé par un squelette cartilagineux suspendu à l’os hyoïde. Les différents cartilages sont unis par des articulations, des membranes, des ligaments et des muscles.

Forme et dimensions

Le larynx a la forme d’une pyramide triangulaire à base postéro- supérieure répondant au pharynx et à l’os hyoïde, et à sommet inférieur répondant à l’orifice supérieur de la trachée.
Ses dimensions sont, chez l’homme, de 45 mm de haut et 35 mm de diamètre antéropostérieur à sa partie supérieure. Elles sont plus réduites chez la femme (respectivement 35 mm et 25 mm). Les limites du larynx sont représentées en haut par le bord supérieur du cartilage thyroïde qui répond au corps vertébral de C4, et en bas au cartilage cricoïde en face du bord inférieur de C6.

Les cartilages du larynx

Le larynx est constitué par l’assemblage de 11 cartilages :
– trois cartilages impairs et médians : le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde et l’épiglotte ;
– quatre cartilages pairs : les cartilages corniculés de Santorini, les cartilages cunéiformes de Wrisberg, les cartilages aryténoïdes.
Ces éléments sont réunis entre eux par des articulations et des structures fibro-élastiques.

Articulations du larynx

 Articulations crico-aryténoïdiennes
Les articulations crico-aryténoïdiennes permettent des mouvements de translation frontale, écartant ou rapprochant les cartilages aryténoïdes, de rotation latérale ou médiale autour d’un axe vertical, écartant ou rapprochant les processus vocaux et donc les cordes vocales.
 Articulations crico-thyroïdiennes
Elles permettent la bascule vers l’avant ou vers l’arrière du cartilage thyroïde, avec un effet sur la tension des cordes vocales.

Membranes et ligaments du larynx

Les différentes pièces cartilagineuses du larynx sont unies par des membranes renforcées éventuellement par des ligaments.
– Membrane crico-trachéale
– Membrane et ligaments thyro-hyoïdiens
– Membrane et ligaments crico-thyroïdiens
– Ligaments de l’épiglotte
– Ligaments du complexe aryténoïdien

Muscles du larynx 

On distingue deux types de muscles laryngés :
 Les muscles intrinsèques
Ils peuvent être divisés en trois groupes selon leur rôle :
– les muscles adducteurs des plis vocaux : le muscle crico-aryténoïdien latéral, le muscle thyro-aryténoïdien moyen, le muscle thyro-aryténoïdien supérieur, le muscle aryténoïdien transverse, le muscle aryténoïdien oblique.
– le muscle abducteur des plis vocaux : le muscle crico-aryténoïdien postérieur.
– les muscles tenseurs des plis vocaux : le muscle crico-thyroïdien, le muscle thyro-aryténoïdien inférieur.
 Les muscles extrinsèques
Ils assurent l’amarrage du larynx à la base du crâne, à la mandibule, et à la ceinture scapulaire. Ils peuvent être classés en deux groupes :
– les muscles élévateurs du larynx : le muscle stylo-hyoïdien, le muscle digastrique, le muscle mylo-hyoïdien, le muscle génio-hyoïdien et le muscle thyro-hyoïdien.
– les muscles abaisseurs du larynx : le muscle sterno-hyoïdien, le muscle sterno-thyroïdien, le muscle omo-hyoïdien.

Configuration interne 

La surface interne du larynx présente de chaque côté, vers sa partie moyenne, deux replis superposés, dirigés d’avant en arrière ; ce sont les plis vestibulaires et les cordes vocales.
Les cordes vocales divisent la cavité laryngée en trois étages :
– Etage supérieur ou vestibule du larynx, situé au dessus du bord libre du pli vestibulaire ;
– Etage moyen ou glottique, compris entre les bords libres des cordes vocales ;
– Etage inférieur ou sous-glottique, qui s’étend du bord libre de la corde vocale à la trachée.

Vascularisation- Innervation

Pharynx

 Vascularisation artérielle
Elle provient de l’artère carotide externe à l’exception d’une branche à destinée laryngo-pharyngée qui provient du système sub-clavier.
 Etage naso- et oropharyngé
La vascularisation est assurée par les éléments suivants :
– l’artère pharyngienne ascendante : elle vascularise les parois latérale et postérieure du nasopharynx, la paroi postérieure de l’oropharynx et la partie postéro-latérale du voile du palais, ainsi que le pôle supérieur de la loge tonsillaire ;
– l’artère palatine ascendante : elle naît de l’artère faciale, et se distribue aux arcs du voile du palais et à la partie adjacente du pharynx ;
– l’artère du canal ptérygoïdien et l’artère pharyngienne supérieure, collatérales de l’artère palatine descendante, vont au fornix du pharynx, aux muscles élévateurs, aux tenseurs du voile et à la trompe auditive ;
– l’artère dorsale de la langue, collatérale de l’artère linguale, qui assure la vascularisation de la paroi antérieure de l’oropharynx et donne une branche à l’artère polaire inférieure, destinée à la tonsille palatine.
 Etage hypopharyngé
La vascularisation dépend de deux territoires distincts :
– Du système carotidien externe : c’est l’artère laryngée postéro-inférieure, branche de division de l’artère laryngée supérieure qui elle-même, provient de la thyroïdienne supérieure ;
– Du système subclavier : C’est l’artère thyroïdienne inférieure qui donne une branche qui va s’anastomoser avec l’artère laryngée postéro-supérieure pour former l’arcade anastomotique postérieure.
 Drainage veineux
Il s’effectue vers la veine jugulaire interne.
 Drainage lymphatique
À l’étage nasopharyngé, le drainage est commun avec celui des cavités nasales et se dirige vers les lymphonoeuds rétro- et latéropharyngés et jugulo- digastriques du lymphocentre cervical profond.
Les voies de drainage sont identiques à l’étage oropharyngé. Le drainage est bilatéral pour les collecteurs émanant du voile du palais.
Les lymphatiques de l’hypopharynx forment un pédicule qui accompagne les vaisseaux et nerfs laryngés supérieurs et se rendent aux lymphonoeuds échelonnés le long de la veine jugulaire interne jusqu’au niveau du muscle omo-hyoïdien.
 Innervation du pharynx
→ Innervation motrice
L’innervation motrice de tous les muscles du pharynx dépend des neuvième et dixième paires crâniennes à une exception près, le muscle tenseur du voile du palais qui est innervé par une branche terminale du nerf maxillaire inférieur, branche du nerf trijumeau (V).
→ Innervation sensitive Elle est assurée par :
– le nerf glossopharyngien, essentiellement, pour le naso- et l’oropharynx ;
– le nerf pneumogastrique pour l’hypopharynx ;
– le nerf maxillaire inférieur pour le fornix du pharynx et le voile du palais.

Larynx 

 Vascularisation artérielle
Elle est assurée par trois pédicules :
– artère laryngée supérieure : c’est une branche de l’artère thyroïdienne supérieure. Elle perfore la membrane thyro-hyoïdienne et vascularise la muqueuse et les muscles de l’étage supérieur du larynx ;
– artère crico-thyroïdienne ou artère laryngée moyenne : c’est une branche de l’artère thyroïdienne supérieure. Elle perfore la membrane crico-thyroïdienne et vascularise la muqueuse de l’étage inférieur du larynx ;
– artère laryngée inférieure : c’est une branche de l’artère thyroïdienne inférieure. Elle vascularise les muscles et la muqueuse postérieure du larynx.
 Vascularisation veineuse
Elle est schématiquement satellite des artères. Les veines laryngées supérieures et inférieures se drainent dans les veines thyroïdiennes supérieures. Les veines laryngées postérieures se jettent dans les veines thyroïdiennes inférieures.
 Vascularisation lymphatique
Les lymphatiques du larynx se divisent en deux territoires : le premier, sus-glottique, très important et le second, sous-glottique, plus fin.
Les troncs efférents suivent la disposition artérielle. On distingue :
– un pédicule supérieur qui se rend aux ganglions jugulaires moyens sous le muscle digastrique ;
– un pédicule antéro-inférieur qui se draine dans les ganglions pré-cricoïdiens puis dans la chaîne jugulaire et les ganglions pré-trachéaux ;
– un pédicule postéro-inférieur qui se draine dans les ganglions de la chaîne récurrentielle et les ganglions jugulaires inférieurs et sus-claviculaires.
 Innervation du larynx
Elle est assurée par les nerfs laryngés supérieur et inférieur, branches du nerf vague ou pneumogastrique, dixième paire de nerfs crâniens.

La Laryngectomie totale

Elle consiste en l’exérèse complète du larynx. La laryngectomie totale sépare définitivement la voie aérienne de la voie digestive. Cette intervention est souvent associée à un curage ganglionnaire uni- ou bilatéral suivant le siège de la tumeur et son volume.

Historique

PHILLIPE JEAN PELLANTAN en 1778, a pratiqué la première thyrotomie considérée comme la plus ancienne forme de laryngectomie.
THEODORE BILLROTH réalise la première laryngectomie totale en 1873 à Vienne.
VON LANGENBECK en 1875, a fait l’exérèse d’un larynx et une grande partie du pharynx et de l’œsophage cervical.
CZERNY, ayant participé à la première laryngectomie totale de BILLROTH, a effectué la première pharyngo-laryngectomie totale en 1877.
Au Sénégal, la première laryngectomie totale fut effectuée en 1981, par le professeur MALICK DIOP. Depuis lors, près d’un millier de cas ont été effectués et de nombreuses publications consacrées aux cancers du larynx [16, 17].
Deux grandes techniques de laryngectomie totale sont décrites à la fin du 19ième siècle.
La laryngectomie totale est effectuée soit :
– de bas en haut : c’est la technique de PERIER (1890)
– de haut en bas : c’est la technique de GLUCK et de son élève SOERENSEN (1895).

Les différents types de laryngectomie totale 

La laryngectomie totale

 Indications
Elle est indiquée :
– Pour les cancers glottiques, en cas de fixité de l’aryténoïde et d’envahissement sous-glottique.
– Pour les cancers sus-glottiques, en cas d’extension massive de la loge HTE et au-delà des limites du larynx.
 Technique opératoire
– Installation et anesthésie
Le patient est placé en décubitus dorsal, avec la tête légèrement défléchie par un billot sous les épaules. L’intubation doit être oro-trachéale si possible. Dans les cas d’exposition impossible de la glotte, une trachéotomie première sous anesthésie locale est réalisée. La sonde naso-gastrique est ensuite placée.
– Temps opératoires
On réalise une incision bimastoïdienne en « U » qui permet la réalisation des curages ganglionnaires dans un premier temps [4]. Le lambeau est relevé au bistouri froid sous le plan du muscle peaucier jusqu’à environ 1 cm au-dessus du niveau de l’os hyoïde.
→ Les curages ganglionnaires [4, 70]
En cas de ganglion palpable, le curage ganglionnaire est systématique.
En l’absence de ganglion palpable, un curage « prophylactique » est réalisé sauf pour les tumeurs strictement glottiques.
Le curage restera unilatéral pour les tumeurs strictement latéralisées, en pratique il sera presque toujours bilatéral pour les tumeurs supra-glottiques. Les aires concernées sont :
• l’aire sous-digastrique pré-spinale (région IIa de la classification de l’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery) ;
• l’aire sous-digastrique rétro-spinale (région IIb) ;
• l’aire sus-omohyoïdienne (région III) ;
• l’aire sous-omohyoïdienne (région IV) ;
• l’aire spinale (région V).
• Technique chirurgicale
– Incision et décollement des lambeaux
Incision bimastoïdienne en « U », parfois circonscrivant l’orifice de trachéotomie. Le lambeau est relevé au bistouri froid sous le plan du muscle peaucier jusqu’à environ 1 cm au-dessus du niveau de l’os hyoïde.
Curage fonctionnel :
– Dissection du muscle sterno-cléido-mastoïdien
Le premier temps est l’incision de l’aponévrose recouvrant le muscle sterno-cléido-mastoïdien tout le long du muscle. Cette incision linéaire est réalisée après section et ligature initiale de la veine jugulaire externe après sa sortie de la glande parotide en haut et au niveau de son croisement avec le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. L’aponévrose est saisie et rétractée vers l’avant, permettant une dissection antérieure, le long des fibres musculaires, dans un plan quasi avasculaire. Ainsi, les faces antérieure et médiale du muscle sont disséquées. Au niveau de la face profonde du muscle, de petites perforantes doivent être cautérisées. Le muscle sterno-cléido-mastoïdien est ainsi totalement séparé de son aponévrose.
– Dissection du nerf spinal
Le muscle sterno-cléido-mastoïdien est rétracté vers l’arrière et le ventre postérieur du digastrique vers le haut. Le point d’entrée du nerf spinal dans le muscle sterno-cléido-mastoïdien est repéré et la dissection du nerf se fait vers le haut, parallèlement au nerf. Le tissu cellulo-ganglionnaire recouvrant le nerf est sectionné à ce niveau de façon à exposer le nerf jusqu’au niveau de la veine jugulaire interne. La veine jugulaire interne sous-croise le nerf dans 70 % des cas et le surcroise dans 27 % des cas.
Le tissu cellulo-ganglionnaire situé au-dessus et en arrière du nerf est disséqué du plan profond et rétracté vers le bas, en le passant sous le nerf. Les artères occipitales et sterno-mastoïdiennes sont fréquemment rencontrées à ce niveau.
– Triangle postérieur
La région supra-claviculaire correspond à la partie inférieure du niveau V. L’accès à cette région se fait en arrière du muscle sterno-cléido-mastoïdien. La limite inférieure est le bord supérieur de la clavicule, la limite postérieure le bord antérieur du muscle trapèze, et la frontière supérieure le nerf spinal à sa sortie du muscle sterno-cléido-mastoïdien à sa pénétration dans le muscle trapèze. La dissection se fait de l’arrière vers l’avant, à partir du bord antérieur du muscle trapèze. Le nerf spinal doit être identifié : il sort du muscle plus profondément que le point d’Erb et se dirige obliquement en bas et en arrière vers le muscle trapèze. Le pédicule cervical transverse et le ventre postérieur du muscle omo-hyoïdien sont deux repères de cette région. Lorsque le muscle omo-hyoïdien est identifié, son aponévrose est disséquée et réclinée vers l’avant avec le reste du spécimen. Le plexus brachial peut alors être visualisé en bas, entre les muscles scalènes antérieur et postérieur. La dissection profonde est réalisée superficiellement au fascia profond de manière à épargner le plexus brachial et le nerf phrénique. Lorsque la dissection vers l’avant atteint le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, le muscle est rétracté latéralement et le spécimen est passé sous le muscle. La dissection se prolonge alors jusqu’au niveau de la gaine jugulo-carotidienne, sans la dépasser afin de respecter le sympathique cervical. Les branches du plexus cervical superficiel sont sectionnées ; les branches profondes sont respectées par la dissection qui reste au-dessus de l’aponévrose des scalènes.
– Dissection de la gaine vasculaire
La gaine carotidienne entoure la veine jugulaire interne, la carotide interne et le nerf vague. Elle doit être disséquée et emportée avec le reste du spécimen, tout en respectant son contenu. La gaine est incisée verticalement puis disséquée et progressivement réclinée vers l’avant. Les veines faciales, linguales et thyroïdiennes sont alors visualisées et doivent être sectionnées et ligaturées afin de libérer la veine jugulaire interne. Une attention particulière doit être accordée à la partie inférieure de la veine jugulaire, en particulier du côté gauche où s’abouche le canal thoracique. Son identification est inconstante, due à son anatomie variable, et toute lésion per-opératoire du canal thoracique doit être détectée et traitée afin d’éviter les lymphorrhées secondaires.
– Muscles sous-hyoïdiens
La limite antérieure de l’évidement est la ligne verticale médiane du cou. Une incision de l’aponévrose est réalisée à ce niveau, de l’os hyoïde à l’échancrure sus-sternale.
Après section et ligature haute et basse de la veine jugulaire externe, l’aponévrose est disséquée d’avant en arrière pour rejoindre la gaine vasculaire et le reste du spécimen.
Curage radical [4]
– Ligature de la veine jugulaire interne
→ Ligature basse de la veine jugulaire interne
Elle débute par la section, au bistouri électrique, des attaches claviculaire et sternale du muscle sterno-cléido-mastoïdien. La rétraction vers le haut du muscle sterno-cléido-mastoïdien permet de découvrir la gaine jugulo-carotidienne et d’identifier chacun de ses éléments. L’artère carotide primitive et le nerf pneumogastrique sont réclinés en dedans à l’aide d’un écarteur de Farabeuf. La veine thyroïdienne moyenne est identifiée et liée à la face interne de la veine jugulaire interne. La veine jugulaire interne est liée.
→ Ligature haute de la veine jugulaire interne
Le pôle inférieur de la parotide est repéré et séparé du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Sa dissection permet d’exposer le ventre postérieur du muscle digastrique dans la profondeur. Le muscle sterno-cléido-mastoïdien est sectionné, à la coagulation électrique au ras de la pointe de la mastoïde jusqu’à visualiser le ventre postérieur du muscle digastrique. Ce dernier est disséqué des plans profonds et rétracté vers le haut avec la glande parotide. La palpation repère l’apophyse transverse de l’atlas et localise la veine jugulaire interne précroisée dans 70 % des cas par le nerf accessoire. Celui-ci est disséqué de la veine et sectionné. La veine jugulaire interne est identifiée et disséquée sur toutes ses faces afin de l’isoler des éléments nobles qui l’entourent : le nerf vague dans la profondeur et nerf hypoglosse en avant. La veine jugulaire interne est ensuite liée. La section de la veine s’effectue entre deux doubles ligatures, l’une haute, l’autre basse. La ligature la plus proche de la ligne de section est une ligature appuyée sur un fil transfixiant la veine.
– Dissection du triangle postérieur
Elle s’effectue aux ciseaux et à la coagulation électrique. Le lambeau cutanéo-peaucier postérieur est rétracté en arrière. Les tissus mous situés en avant du trapèze sont saisis par deux à trois pinces en « cœur » et mis en tension vers l’avant et en dedans. Ces tissus sont sectionnés au bord antérieur du trapèze jusqu’à visualiser la lame pré-vertébrale du fascia cervical. A la partie basse du triangle, le pédicule cervical transverse, le ventre postérieur de l’omo-hyoïdien et la veine jugulaire externe sont découverts et sectionnés. La dissection se poursuit vers l’avant au-dessus du plan de la lame pré-vertébrale. L’ensemble du triangle postérieur est progressivement décollé, d’arrière en avant, des muscles profonds. Au cours de ce temps, le nerf accessoire et les branches à destinée cutanée du plexus cervical superficiel sont sectionnés et emportés dans le curage. Le plexus brachial est repéré entre les muscles scalènes moyen et antérieur. Le nerf phrénique est découvert et respecté. La pièce de curage est progressivement basculée vers l’avant et pédiculisée sur toute la hauteur de la gaine vasculaire. Le pédicule cervical transverse est lié dans sa portion proximale en avant du bord médial du muscle scalène antérieur.
– Dissection de la gaine vasculaire
Elle s’effectue classiquement de bas en haut. Le nerf vague est exposé au site de la ligature basse de la veine jugulaire interne et sa gaine est ouverte. Le nerf est suivi vers le haut. Les tissus sont sectionnés en remontant le long du nerf jusqu’à retrouver le site de la ligature haute de la veine jugulaire interne. La dissection se poursuit par la libération de la carotide commune puis de la carotide interne. La carotide externe est libérée jusqu’à la naissance de l’artère thyroïdienne supérieure.
– Libération antérieure
Elle se fait de bas en haut et d’avant en arrière. La dissection débute par la libération de l’omo-hyoïdien et des muscles sous-hyoïdiens. Le muscle omo-hyoïdien est sectionné au contact de l’os hyoïde. Le muscle est saisi et rétracté en arrière. La dissection se poursuit en profondeur. A la partie basse, elle nécessite une nouvelle ligature de la veine thyroïdienne moyenne. A la partie moyenne, le pédicule thyroïdien supérieur est découvert et la veine thyroïdienne supérieure liée.
– Libération de la pièce opératoire
Elle s’effectue d’arrière en avant. L’ensemble du curage est soulevé et tracté en avant et la dissection est réalisée en passant à la face externe de l’artère thyroïdienne supérieure qui est respectée. La section des lames superficielle et pré-trachéale au bord latéral des muscles sous-hyoïdiens achève la libération.
→ Les différentes étapes de la laryngectomie totale [4]
Après avoir réalisé le ou les curages ganglionnaires, les muscles sous hyoïdiens sont sectionnés juste au-dessus de leurs insertions basses sterno-claviculaires. L’isthme thyroïdien est ligaturé et sectionné sur la ligne médiane. Les lobes thyroïdiens sont réclinés latéralement. La face antérieure de la trachée est alors exposée. A l’aide du bistouri monopolaire, la section des muscles sus hyoïdiens est réalisée en passant au ras du bord supérieur de l’os hyoïde. Latéralement, les grandes cornes sont libérés de leurs insertions musculaires, jusqu’au corps de l’os hyoïde. Puis, le pédicule laryngé supérieur est ligaturé et sectionné.
Un écarteur de FARABEUF est placé sur une aile thyroïdienne pour faire tourner le larynx sur l’axe vertical et exposer le bord postérieur de l’aile du cartilage thyroïde. Les insertions des muscles constricteurs moyen et inférieur sont sectionnées au bistouri monopolaire jusqu’au périchondre. Ce périchondre est ensuite ruginé au niveau de la face médiale de l’aile du cartilage thyroïde pour libérer le versant latéral du sinus piriforme. Ce geste est réalisé seulement lorsqu’il n’y a pas d’envahissement tumoral du sinus piriforme ou du cartilage thyroïde. Puis la dissection porte sur l’autre sinus piriforme.
Exérèse
La laryngectomie peut être effectuée de bas en haut ou de haut en bas.
Etant donné que les limites tumorales en sous glotte sont difficiles à préciser, nous choisirons de décrire la laryngectomie totale effectuée de haut en bas. La pharyngotomie est faite au niveau de la muqueuse du fond des vallécules. L’os hyoïde est saisi à l’aide d’une pince d’Allis et tracté vers l’avant par l’aide. A l’aide du bistouri électrique, on sectionne les insertions hyoïdiennes des muscles de la base de langue. Dés que la muqueuse valléculaire est ouverte, l’épiglotte est saisie dans une pince plate et donnée à l’aide qui, en tendant vers l’avant et le bas, expose le reste de la margelle laryngée. L’opérateur se place alors à la tête du patient. L’exérèse est guidée par la vue et par la palpation, en commençant par le côté le moins atteint et en laissant une marge d’au moins 1cm. Les ciseaux longent le bord libre de l’épiglotte. La section passe au niveau du carrefour des trois replis puis le long du haut du versant médial du sinus piriforme et tourne au niveau de la muqueuse du rétro-cricoïde. Ensuite, l’œsophage est clivé de la face postérieure de la trachée jusqu’à la trachéotomie. Le larynx est libéré en sectionnant la muqueuse trachéale postérieure entre le 2ième et le 3ième anneau trachéal. Cette section se fait en biseau afin d’obtenir un large trachéostome. On met en place une autre sonde d’intubation.
Fermeture
Un contrôle soigneux de l’hémostase est fait.
La suture de la muqueuse pharyngée se fait classiquement en « T » au Vicryl 3/0 avec des points inversants extra-muqueux tous les 7 mm environ, afin d’assurer une bonne invagination de la muqueuse. Ils sont faits de bas en haut, puis de chaque côté, pour se rejoindre sur la ligne médiane. A ce niveau, la fermeture du pharynx est terminée par un point en bourse. Au dessus du plan muqueux, les muscles constricteurs sont suturés sur la ligne médiane. En haut, les constricteurs sont suturés aux muscles sus-hyoïdiens (figure 5).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Rappels
1. Rappels anatomiques
1.1. Anatomie descriptive
1.1.1. Le Pharynx
1.1.1.1. Configuration générale
1.1.1.2. Structure du pharynx
1.1.1.2.1.Muqueuse
1.1.1.2.2.Fascia péri-pharyngien
1.1.1.2.3.Muscles
1.1.1.2.4.Fascia pharyngo-basilaire
1.1.1.2.5.Hiatus
1.1.1.3. Configuration interne
1.1.1.3.1.Muqueuse
1.1.1.3.2.Nasopharynx
1.1.1.3.3.Oropharynx
1.1.1.3.4.Hypopharynx
1.1.2. Le larynx
1.1.2.1. Forme et dimensions
1.1.2.2. Les cartilages du larynx
1.1.2.3. Les articulations du larynx
1.1.2.4. Les membranes et ligaments du larynx
1.1.2.5. Les muscles du larynx
1.1.2.6. Configuration interne
1.2. Rapports
1.2.1. Pharynx
1.2.2. Larynx
1.3. Vascularisation – Innervation
1.3.1. Pharynx
1.3.2. Larynx
2. La laryngectomie totale
2.1. Historique
2.2. Les différents types de laryngectomie totale
2.2.1. La laryngectomie totale
2.2.2. Les laryngectomies totales élargies
2.2.2.1. La pharyngo- laryngectomie totale
2.2.2.2. La subglosso- laryngectomie totale
2.2.2.3. La laryngectomie totale étendue au corps thyroïde
2.2.2.4. La laryngectomie carrée
2.3. Complications de la laryngectomie totale
2.3.1. Complications médicales
2.3.2. Complications chirurgicales
2.3.3. Complications tardives
2.3.4. Mortalité
3. Le pharyngostome
3.1. Facteurs de risque
3.1.1. Facteurs de risque liés à l’état général
3.1.2. Facteurs de risque lié au terrain
3.2. Diagnostic
3.3. Traitement
3.3.1. Traitement curatif
3.3.1.1. Traitement conservateur
3.3.1.2. Traitement chirurgical
3.3.2. Traitement préventif
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Matériel et méthodes
1.1. Cadre de l’étude
2. Résultats
2.1. Fréquence
2.2. Etude analytique des facteurs de risque
2.2.1. L’âge
2.2.2. Le sexe
2.2.3. Topographie de la tumeur
2.2.4. Le stade tumoral
2.2.5. La radiothérapie pré- opératoire
2.2.6. La trachéotomie pré- opératoire
2.2.7. Délai entre trachéotomie pré- opératoire et la laryngectomie totale
2.2.8. Taux d’hémoglobine avant intervention chirurgicale
2.2.9. Taux d’hémoglobine après intervention chirurgicale
2.2.10. Antibioprophylaxie
2.2.11. Transfusion sanguine per- opératoire
2.2.12. Evidements ganglionnaires cervicaux
2.2.13. Types de laryngectomie totale
2.2.14. Types de sutures du pharynx et fils utilisés
2.2.15. L’expérience du chirurgien
2.2.16. Protidémie
2.2.17. Infection du site opératoire
2.2.18. Les co-morbidités
2.3. Diagnostic
2.3.1. Délai d’apparition du pharyngostome
2.4. Traitement
2.4.1. Traitement médical
2.4.2. Traitement chirurgical
2.5. Délai d’ablation de la sonde naso-gastrique
2.6. Durée d’hospitalisation
2.7. Coût de la prise en charge du pharyngostome
2.8. La radiothérapie post- opératoire
2.9. Qualités des suites opératoires tardives
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Fréquence
2. Facteurs de risque
2.1. Age, sexe
2.2. Radiothérapie pré- opératoire
2.3. Trachéotomie pré- opératoire
2.4. Anémie post- opératoire
2.5. Antibioprophylaxie per- opératoire
2.6. Transfusion sanguine per- opératoire
2.7. Evidement ganglionnaire cervical
2.8. Types de laryngectomie totale
2.9. Types de fermeture du pharynx et fils utilisés
2.10. Site tumoral et stade tumoral
2.11. L’expérience du chirurgien
2.12. La dénutrition
2.13. L’infection du site opératoire
2.14. Les co- morbidités
3. Diagnostic
4. Traitement
4.1. Traitement médical
4.2. Traitement chirurgical
5. Durée d’hospitalisation
6. Effets tardifs du pharyngostome
CONCLUSIONS GENERALES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE

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