Soutenance mémoire
L’immunofluorescence
En cas de HSF, les dépôts d’IgM, de complément C3 parfois C4 et C1q au niveau des lésions scléreuses sont considérées comme non spécifiques.
Microscopie électronique
En cas de HSF, il y a une fusion diffuse des pieds des podocytes comme celle décrite dans les lésions glomérulaires minimes [18, 29, 67, 74, 98, 112]. Des altérations podocytaires caractéristiques sont mises en évidence : la vacuolisation, le détachement de la membrane basale glomérulaire, l’adhérence aux cellules épithéliales de la capsule de Bowman [37].
On peut observer un collapsus segmentaire d’anse capillaire avec repli de la membrane basale glomérulaire et inclusion de tissu amorphe et de gouttelettes hyalines et lipidiques finement granulaires.
Les antihypertenseurs
Toutes les classes d’antihypertenseurs sont indiquées sauf les antihypertenseurs centraux moins utilisés car moins efficaces.
Cependant, l’avantage est donné aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et aux antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) pour leurs effets néphroprotecteurs.
Le traitement de l’IRC
Avant le stade terminal
‐ régime hypoprotidique avec une consommation réduite à 0,8 à 1,2g/kg/j
‐ l’erythropoïètine recombinante et les transfusions sanguines.
‐ Le traitement de l’hyperkaliémie par le Kayexalate 15 à 60g /j.
‐ Le traitement de l’acidose par le bicarbonate de sodium ou l’eau de Vichy ou le sirop de Tham.
Au stade terminal
La dialyse péritonéale et l’hémodialyse sont indiquées en attente d’une éventuelle greffe.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC)
Ils ont des propriétés antiprotéinuriques.
L’effet néphroprotecteur des IEC est démontré chez les patients pouvant bénéficier d’une réduction de plus de 45% de leur protéinurie. En deçà d’une correction de 25% de la protéinurie, la détérioration de la fonction rénale se poursuit même après deux ans de traitement par IEC [10, 59]. Ces médicaments sont également efficaces à faible dose. Exemple : Captopril 12,5mg à 25mg/j
Actuellement, les antagonistes de l’angiotensine II (ARA II) donnent les mêmes bénéfices.
L’association IEC + ARA II
Leurs effets sont additifs.
Cette association est potentiellement néphroprotectrice, mais expose au risque d’hyperkaliémie.
Le traitement de fond de la HSF
La Corticothérapie
Chez l’enfant
Chez l’enfant, la corticothérapie repose sur un protocole précis :
‐ Prednisone : 2mg/kg/j pendant 4 semaines
‐ Ou méthyl‐prednisolone : 1g/1,73m2 de surface corporelle avec 3 bolus espacés de 2 jours.
Au décours de ce traitement :
‐ il y a une corticosensibilité c’est‐à‐dire une disparition complète de la protéinurie après 4 semaines de traitement.
‐ il y a une corticorésistance si après 4 semaines de prednisone et 3 bolus de méthylprednisolone, le syndrome néphrotique persiste. Dans ce cas, on utilise les immunosuppresseurs.
‐ il y a une corticodépendance lorsque les signes réapparaissent lors de la diminution des doses de corticoïdes. Elle indique une reprise du traitement.
La dose seuil est la dose minimale de corticoïdes permettant une rémission prolongée. Lorsque la dose seuil est relativement basse c’est‐à‐dire inférieure à 1mg/kg/j, on fait une corticothérapie au long cours sur plusieurs semaines à plusieurs mois.
Sur le moyen terme, on peut faire une fenêtre thérapeutique pour voir une éventuelle guérison.
A long terme, si les rechutes sont plus ou moins prolongées, il faut une diminution de la dose seuil. La guérison est estimée en 5 – 10 ans.
Lorsque la dose seuil est élevée, on propose des bolus de méthylprednisolone ou un traitement immunosuppresseur.
Indications
Dans la forme secondaire
‐ Le traitement est d’abord symptomatique.
Devant les oedèmes et l’ HTA, les diurétiques et les antihypertenseurs peuvent être prescrits mais l’avantage est donné aux IEC et aux ARA II.
‐ Faire un traitement étiologique si possible.
Si la HSF est secondaire à une réduction néphronique lors d’une néphropathie des analgésiques, il faut arrêter la prise des analgésiques.
Lors de la HSF secondaire au diabète, il faut un conseil de régime adapté et éventuellement une insulinothérapie pour équilibrer le diabète.
‐ Traitement d’éventuelles complications.
Dans la forme primitive
Il faut faire un traitement symptomatique. Selon le tableau clinique, on peut utiliser les diurétiques ou les antihypertenseurs. Cependant, les IEC et les ARA II se sont montrés plus bénéfiques.
Classiquement dans la forme primitive de la HSF, il faut une corticothérapie pendant un mois par voie orale. Puis on évalue :
‐ S’il y a une corticosensibilité : on diminue progressivement les posologies.
‐ S’il y a une absence de rémission ; il faut un bolus de méthylprednisolone pendant 3 jours. Ensuite, on réévalue. En l’absence de rémission, il s’agit d’une corticorésistance.
En cas d’absence ou de mauvaise rémission aux corticoïdes, il faut ajouter un immunosuppresseur.
Evolution pronostic
Evolution
Des études ont montré [18, 29, 67, 74, 98, 112] :
‐ Une rémission spontanée dans 5 à 8% des cas
‐ Une insuffisance rénale rapidement progressive dans 10 à 15 % des cas
‐ Une insuffisance rénale d’évolution lente dans 40 à 60% des cas
‐ Une protéinurie persistante dans 20 à 30 % des cas
‐ Les patients qui présentent une protéinurie non néphrotique ont une évolution généralement favorable et par conséquent ne sont pas des candidats idéaux au traitement corticoïde et immunosuppresseur [77].
‐ Les patients néphrotiques évoluent dans la majorité des cas vers l’IRC en 5 à 10 ans [20,127].
‐ La durée de la rémission est plus longue chez l’adulte que chez l’enfant (36 contre 11 mois). Et les enfants ont un taux de rechute de l’ordre de 80 contre 15% chez les adultes [34].
‐ Plus de 75% des cas de rechutes sont en rémission en cas de retraitement.
La corticosensibilité
La HSF est corticosensible lorsque la protéinurie disparaît complètement ou diminue de moitié au bout de quatre semaines de corticothérapie.
Certains patients présentent cependant des rechutes qui peuvent nécessiter le recours aux agents alkylants et à la ciclosporine [40].
Un traitement associant des perfusions de méthyl‐prednisone, une corticothérapie discontinue et un agent alkylant a été proposé par Mendoza et collaborateurs [31, 69]. Ce protocole a été utilisé chez 32 malades, 21 ont présenté une rémission complète, tandis que 5 ont développé une insuffisance rénale modérée et 3 ont évolué vers l’insuffisance rénale terminale.
La corticorésistance
Il existe une corticorésistance chez l’enfant lorsque la protéinurie reste élevée (supérieure à 50 mg/kg/j) après 4 semaines de corticothérapie à 2 mg/kg/j en 3 bolus de méthylprédnisone à 2 jours d’intervalles [58, 59].
Chez l’adulte, il existe une corticorésistance lorsque la protéinurie reste élevée après 4 mois de corticothérapie à dose pleine (1 mg/kg/j).
Plus de deux fois sur trois, la HSF est corticorésistante [31, 69].
Par ailleurs, une corticorésistance transitoire est possible, en rapport avec un épisode infectieux [43].
La corticodépendance
Il s’agit d’un syndrome néphrotique corticosensible avec survenue d’une première ou deuxième rechute précoce, lors de la diminution ou dès l’arrêt du traitement [6, 31].
Cette corticodépendance est présente dans 40 à 60% des cas pour Kleinknecht [73], 50% des cas pour Habib [53].
Les rechutes espacées
Elles surviennent au‐delà de plusieurs mois après l’arrêt du traitement corticoïde [59, 69], elles représentent 15% pour Kleinknecht [73].
Ces rechutes demeurent aussi corticosensibles et leur traitement doit être repris selon le même schéma thérapeutique initial [6].
La première poussée peut rester unique et la rémission se maintenir après arrêt de la corticothérapie [58, 59].
Cette éventualité représente 20% chez l’adulte pour Gubler [58]. En effet, les rechutes après deux ans de rémission sont exceptionnelles, mais l’évolution reste toujours imprévisible [6, 59].
Pronostic
Pronostic de la HSF idiopathique
Les lésions anatomopathologiques
La forme collapsante s’aggrave rapidement dans son évolution [32,131].
La présence d’une fibrose interstitielle est de mauvais pronostic [128, 130].
La valeur de la protéinurie
Une protéinurie de 3 à 3,5g/24h entraîne une évolution vers l’IRC dans 50% de la population atteinte de HSF en 6 à 8 ans d’évolution. Une protéinurie supérieure à 14g/24h entraîne une évolution rapide vers l’IRC en moins de 6 ans [127].
Chez les patients avec une protéinurie non néphrotique, 80% conservent une bonne fonction rénale après 10 ans d’évolution [9, 20].
La valeur de la créatininémie
La créatininémie est inversement proportionnelle au temps d’évolution vers l’IRC. Une créatininémie supérieure à 13mg/l est un élément de mauvais pronostic pour la survie rénale par rapport aux patients qui ont une créatininémie inférieure à 13mg/l [25, 76].
Le rapport protéinurie/créatininémie est un moyen de surveillance chez le même patient qui a une tendance à la progression de l’affection rénale [77].
La réponse au traitement
La rémission complète est la normalisation de la protéinurie à moins de 30mg/24h.
La rémission partielle se caractérise par une protéinurie positive mais réduite : c’est‐à‐dire une protéinurie comprise entre 300mg/24h et 2g/24h ou une diminution de 50% de la protéinurie initiale.
Les sujets non répondeurs sont ceux chez qui la protéinurie ne connaît aucune réduction significative sous traitement.
Pronostic de la HSF secondaire
Lorsque l’étiologie est connue et qu’il existe un traitement pour maîtriser la cause, le pronostic est favorable à condition que les lésions rénales soient limitées, réversibles sinon stabilisables [34].
Lorsque le traitement étiologique n’est pas disponible, le pronostic est mauvais.
La néphropathie associée à l’infection rétrovirale évolue rapidement vers l’IRC avec une survie maximale de 2 à 4 mois.
La leucémie myéloïde chronique
Définition
La leucémie myéloïde chronique (LMC) est une hémopathie maligne.
C’est un syndrome myéloprolifératif avec atteinte d’un progéniteur médullaire pluripotent.
Il s’agit d’une prolifération myéloïde monoclonale sans blocage de maturation prédominant sur la lignée granuleuse au niveau médullaire et splénique.
C’est la première affection maligne définie par une anomalie chromosomique puis par sa cause génique [11, 12, 13].
Epidémiologie
La fréquence de la LMC augmente avec l’âge.
La moyenne d’âge au moment du diagnostic est entre 30 et 40 ans.
Les cas de LMC sont rares chez l’enfant [22, 52, 113].
Elle est plus fréquente chez le sexe masculin (sex ratio=1,1 à 1,2) [11]
Ethiopathogénie
La masse leucémique résulte de l’expansion d’une seule cellule souche hématopoïétique mutée, très primitive.
Les cellules de la LMC sont porteuses d’une anomalie clonale du caryotype : le CHROMOSOME PHILADELPHIE caractérisé par une translocation t {9 ; 22) mettant en contact un site oncogène abl et le gène bcr (fig.5).
Signes paracliniques
Le diagnostic repose sur l’hémogramme, l’analyse cytogénétique et l’étude par la biologie moléculaire [11].
L’hémogramme
L’anomalie majeure porte sur la lignée granuleuse.
‐Une hyperleucocytose parfois importante aux dépens des polynucléaires neutrophiles, basophiles et éosinophiles. Il existe aussi une myelémie importante équilibrée quasi constante.
La myélémie est constituée par les myélocytes et métamyélocytes, quelques promyélocytes et myéloblastes.
La présence de grains basophiles est un signe important du diagnostic.
‐Pour les plaquettes : le taux de plaquettes peut être normal ou augmenté.
‐La lignée rouge est normale ou il existe une inflation.
Le myélogramme
Il montre une moelle très riche et une augmentation de la lignée granulocytaire sans excès de blastes (fig. 6).
Une hyperplasie de la lignée granuleuse est observée avec contingent granuleux à grains basophiles et éosinophiles.
Le myélogramme permet la réalisation du caryotype.
Discussion
Epidémiologie
La fréquence
En Afrique, jusqu’à la fin des années 1980, les études menées dans différents pays (le Ghana, la République Démocratique du Congo, le
Zimbabwé) avaient conclu à la rareté de la HSF [2, 91, 114]. Cependant, cette lésion est actuellement en progression. Au Sénégal, une étude réaliséesur 115 biopsies a montré 54 cas de HSF soit 47% de l’échantillon.
La HSF représentait la lésion rénale primitive la plus fréquente alors que la néphropathie lupique constituait la première lésion rénale secondaire [36].
Pour Dial [34], la HSF est la première lésion diagnostiquée à la ponction biopsie rénale avec une fréquence de 52% pour une série de 134 cas.
Dans une étude réalisée au Nigéria par Kadiri et collaborateurs, 6 patients sur 22 ont présenté une glomérulosclérose focale [65].
En République Démocratique du Congo, la fréquence de la HSF est passée de 6% en 1986 à 41% en 1989, dans une série de syndromes néphrotiques [95].
Au Ghana, Adu trouvait 20% de HSF sur 61 biopsies rénales [2].
Cependant, son travail intéressait en plus des adultes, des enfants qui présentaient fréquemment des lésions glomérulaires minimes.
Aux Etats – Unis, la fréquence de cette lésion, à la ponction biopsie rénale, était de 2,5 % jusqu’en 1974; elle était passée à 18 ,7 % en 1989 [30].
L’âge
La HSF peut se voir à tout âge. Cependant, sa fréquence augmente avec l’âge.
Dans une étude réalisée à Dakar par DIAL, la série était dominée par les adultes. Les patients âgés de 20 ans et plus représentaient 77,3% de la série [34].
Aux Etats‐Unis, les travaux de Korbet S. confirment ces données avec 20 % de HSF chez les adultes et 10 à 15 % chez les enfants [76]. El Mahi a noté un pic de fréquence de la HSF entre 15 et 35 ans sur un échantillon de 32 patients [40].
Chez l’enfant, selon Habib et Royer [54], l’atteinte peut être précoce : à la naissance, avant l’âge de 3 ans ou dans la première année de vie. La HSF peut également survenir chez le vieillard, sa fréquence varie de 7 à 24 % [71].
Le sexe
Dans son travail concernant 134 patients, Dial trouvait 3 hommes atteints pour une femme [34]. D’autres travaux réalisés chez des enfants confortent la prédominance masculine de la HSF: 72 % de patients de sexe masculin pour Habib et Mathieu [54, 84]. Cependant J. Hamburger et Kleinknecht ontrapporté que chez l’adulte les 2 sexes seraient atteints de façon identique [56].
La race et l’ethnie
La fréquence de la HSF est plus élevée dans la population noire que dans la population blanche. En effet, Inguilli et Tejani ont révélé qu’aux Etats‐Unis, la prévalence de la HSF idiopathique chez les noirs est de 2 à 3 fois supérieure à celle des blancs néphrotiques [60]. Notre patiente est d’ethnie mankagne. Selon Dial [34], l’ethnie wolof représentait 50 % d’un échantillon de 134 cas. Cependant, le fort pourcentage des wolofs expliquerait cette prédominance.
La composition réelle des wolofs dans la population du Sénégal est de 40% et on les retrouve encore plus à Dakar et ses environs qui ont concentré lamajorité de l’échantillon [34].
Les signes cliniques
Le syndrome oedémateux
D’après El Mahi [40], les oedèmes constituent le principal motif de consultation comme chez notre patiente qui a été reçue pour des oedèmes des membres inférieurs et du visage.
Ce syndrome oedémateux a été noté chez 87,7 % des patients dans une étude réalisée à Dakar sur une série de 134 patients [34]. Dans une étude réalisée au Maroc, 43% des patients présentaient des oedémes des membres inférieurs [40].
Ces oedèmes sont de type rénal débutant le matin au visage puis atteignant les membres inférieurs le soir. Ils sont le plus souvent en rapport avec un syndrome néphrotique : 65 % en moyenne dans l’étude de Dial [34].
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Table des matières
Introduction
Première Partie : Rappels
Chapitre I : La Hyalinose Segmentaire Et Focale
I-1 Définition
I-2 Physiopathologie
I-2-1 Leslésions du podocyte
I-2-2 Le rôle des facteurs de croissance
I-2-3 Les lésions tubulo-interstitielles
I-2-4 Etiopathogénie
I-2-4-1 Etiopathogénie de la HSF primitive
I-2-4-1-1 Le facteur toxique immunologique
I-2-4-1-2 Les facteursgénétiques et raciaux
I-2-4-2 Etiopathogénie de la HSF secondaire
I-2-4-2-1 Les facteurs hémodynamiques
I-2-4-2-2 Les facteurs decroissance
I-2-4- 2-3 Les facteurs viraux
I-3 Etiologies
I-4 Signes cliniques et paracliniques
I-4-1 Circonstances de découverte
I-4-2 Signes cliniques
I-4-3 Signes bioologiques
I-4-4 Signes histologiques
I-4-4-1 La microscopie optique
I-4-4-2 L’immunofluorescence
I-4-4-3 La microscopie électronique
I-5 Traitement
I-5-1 Buts
I-5-2 Moyens
I-5-2-1 Mesures hygièno-diétètiques
I-5-2-2 Médicaments
I-5-2-2-1 Médicaments symptomatiques
I-5-2-2-2 Le traitement de fond de la HSF
I-5-2-2-2-1 La corticothérapie…
I-5-2-2-2-2 Les immunosuppresseurs
I-5-2-2-2-3 La plasmaphérèse
I-5-2-2-2-6 La génothérapi.e
I-5-3 Indications
I-5-3-1 Dans la forme secondaire
I-5-3-2 Dans la forme primitive
I-6 Evolution –pronostic
I-6-1 Evolution
I-6-1-1 La corticosensibilité
I-6-1-2 La corticorésistance
I-6-1-3 La corticodépendance
I-6-1-4 Les rechutes espacées
I-6-2 Pronostic
I-6-2-1 Pronostic de la HSF idiopathique
I-6-2-2 Pronostic de la HSF secondaire
Chapitre II : La leucémie Myéloïde Chronique
II-1 Définition
II-2 Epidémiologie
II-3 Etiopathogénie
II-4 Signes cliniques et paracliniques
II-4-1 Circonstances de découverte
II-4-2 Signes cliniques
II-4-3 Signes paracliniques
II-4-3-1 L’hémogramme
II-4-3-2 Le myélogramme
II-4-3-3 Le caryotype médullaire
II-4-3-4 La biologie moléculaire
II-5 Evolution-pronostic
II-5-1 Les phases évolutives
II-5-1-1 La phase chronique
II-5-1-2 La phase d’accélération
II-5-1-3 La phase blastique
II-5-2 Le pronostic : le score de Sokal
II-6 Traitement
II-6-1 Buts
II-6-2 Moyens
II-6-2-1 Traitement préventif
II-6-2-2 Traitement Médicamenteux
II-6-3 L’Allogreffe
II-6-4 L’Autogreffe
II-6-3 Indications
Deuxième Partie : Notre Etude
Chapitre I : Cadre del’étude
Chapitre II: Observation
Chapitre III: Discussion
III-1 Epidémiologie
III-1-1 La fréquence
III-1-2 L’âge
III-1-3 Le sexe
III-1-4 Larace et l’ethnie
III-2 Les signes cliniques
III-2-1 Le syndrome oedémateux
III-2-2 L’hypertension artérielle
III-3 Les signes paracliniques
III-3-1 La biologie
III-3-1-1 La protéinurie
III-3-1-2 L’hématurie
III-3-1-3 La leucocyturie
III-3-1-4 L’insuffisance rénale
III-3-2 L’échographie
III-3-3 L’histologie
III-4 Les étiologies
III-5 Le traitement
III-5-1 Les mesures hygièno-diététiques
III-5-2 Le traitement médicamenteux
III-5-2-1 Les diurètiques
III-5-2-2 Les anticoagulants
III-5-2-3 Les antibiotiques
III-5-2-4 Les anti-hypertenseurs
III-5-2-5 Les corticoides et les immunosuppresseurs
III-5-2-6 Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion
III-6 Evolution
III-6-1 Les résultats thérapeutiques…
III-6-2 Les complications évolutives
Conclusion
Bibliographie
