Soutenance mémoire
La survenue d’une grossesse arrêtée est un événement douloureux pour les parents mais aussi pour le médecin [1]. Le terme de grossesse arrêtée désigne l’échec d’une grossesse dans son évolution. Dans ce concept de perte fœtale, V. Lejeune regroupe les fausses couches précoces, les fausses couches tardives et les morts in utero [2]. Une grossesse sur cinq s’interrompt avant la naissance d’un enfant vivant [2]. La prévalence de la mort fœtale in utero est variable selon les pays revêtant un aspect de problème de santé publique dans les pays pauvres. En 1991, on a noté une prévalence de 5,3% à Bordeaux [3]. En Afrique, elle atteint 30,8% en République Démocratique du Congo [4]. Il s’agit d’une affection qui revêt différentes appellations entraînant une grande confusion pour les patientes et parfois même pour le milieu médical, ainsi elle reste un sujet d’actualité encore discutable [2]. Devant cet accident, il convient de mettre en route un bilan étiologique pour établir la cause de la mort fœtale en étudiant les données cliniques et paracliniques. Par la suite, il faudra rechercher systématiquement les éléments évoquant une grossesse à risque ou la récidive d’une pathologie déjà connue [1]. Le traitement repose essentiellement sur la prévention. La prise en charge immédiate s’adresse aux complications redoutables qui sont essentiellement d’ordre hémorragique et infectieux. Plusieurs attitudes sont maintenant admises mais encore débattues dans la littérature. Devant l’étendu de ce sujet, nous avons mené une étude analytique au Complexe Mère Enfant (CME) du CHU de Mahajanga à Madagascar. Dans ce travail, notre objectif est de rechercher des particularités caractéristiques de cette affection dans notre contexte et faire une mise au point sur sa prise en charge.
La grossesse normale évolutive
Le processus physiologique de la grossesse et de l’accouchement aboutit dans la majorité des cas à la naissance d’un enfant en bonne santé sans aucune complication pour la mère. Le risque périnatal comprend la mortalité mais aussi les handicaps ultérieurs. La mortalité périnatale est définie comme la somme de la mortalité in utero et néonatal jusqu’à sept jours. Les principales étiologies sont la prématurité, les malformations, les retards de croissance intra-utérine (RCIU), les infections et l’asphyxie périnatales. Les progrès de l’obstétrique et de la néonatologie ont entraîné une diminution de la mortalité périnatale et des handicaps ultérieurs.
La surveillance médicale des grossesses et des accouchements permet de diminuer l’incidence et la gravité des complications. La baisse de la mortalité périnatale résulte de l’amélioration du niveau d’instruction et des conditions de vie, mais aussi des progrès médicaux et des programmes de santé publique qui permettent aux femmes d’y accéder. Le contenu et l’organisation du suivi des grossesses diffèrent selon les pays et les structures évoluent au cours du temps. Le principe du suivi des grossesses est la détermination du niveau de risque. Il s’agit d’identifier les facteurs de haut risque qui sont d’ordre médical, psychologique ou social. Souvent, les facteurs de risque sont présents dès le début de la grossesse et même avant pour certains d’entre eux.
Les signes sympathiques de grossesse sont inconstants et très variables d’une patiente à l’autre. Ils sont peu fiables car subjectifs et non pathognomoniques d’une grossesse.
– digestifs : nausées, vomissements.
– tension mammaire.
– neurologiques : somnolence, insomnie, asthénie, troubles du caractère.
– urologiques : polyurie.
– Signes généraux
Persistance d’une température matinale à plus de 37°C, pendant plus de 16 jours.
Signes physiques
– Tension mammaire : avec augmentation de volume, développement d’un réseau veineux sous-cutané, accentuation de la pigmentation aréolaire, développement des tubercules de Montgomery.
– Organes génitaux externes : œdème et accentuation de la pigmentation.
– Au spéculum, il existe un aspect congestif, violacé, lilas du col, une glaire absente ou coagulée.
– Le toucher vaginal doit être systématique dans ce contexte. Il permet d’apprécier le volume utérin, celui-ci augmente de volume à partir de 6 semaines d’aménorrhée, il prend une forme sphérique, avec comblement des culs-de-sacs latéraux (signe de Noble). L’utérus a une consistance molle, de façon précoce et globale, particulièrement au niveau de l’isthme (signe de Hégar). Parfois le diagnostic est plus difficile :
– aménorrhée mal précisée : cycles irréguliers.
– grossesse dans les suites d’une aménorrhée.
– grossesse à la suite de couches ou chez une femme allaitant.
– grossesse immédiate dans le cycle suivant l’arrêt d’une contraception orale.
– métrorragies en début de grossesse interprétées comme des règles.
– volume utérin non palpable du fait d’une obésité, ou d’un utérus rétroversé possible en début de grossesse.
On s’aidera dans ces cas difficiles d’un dosage qualitatif de bêta-HCG jusqu’à cinq semaines théoriques de grossesse. Après cinq semaines de grossesse on pourra confirmer le diagnostic de grossesse par échographie pelvienne.
Surveillance de la grossesse
Un examen au cours des 3 premiers mois et ensuite des examens mensuels sont obligatoires. La première consultation permet de dépister un grand nombre de facteurs de risques et de fixer le terme de la grossesse.
l’interrogatoire
L’âge de la patiente
L’âge de la patiente peut influer l’évolution de la grossesse. On note :
– Un risque de prématurité chez les patientes jeunes, en particulier multipares (moins de 19 ans),
– Un risque de pathologie générale retentissant sur la grossesse chez les patientes de plus de 35 ans,
– Un risque d’anomalie chromosomique chez l’enfant de femmes âgées.
le niveau socio-économique et culturel de la femme et du couple
Les situations défavorisées altèrent le pronostic obstétrical et appellent l’attention sur une surveillance particulière pour y remédier.
les éventuelles intoxications
Ce sont le tabac, l’alcool, la drogue, les médicaments, etc .
les antécédents
– Médicaux,
– Familiaux, génétiques
– Personnels, médicaux, chirurgicaux et gynécologiques
– Obstétricaux : grossesses et accouchements antérieurs, devenir des enfants, les fausses couches et les IVG, avec leurs traitements et leurs suites. On demande des comptes rendus écrits des différents événements.
– On fait préciser la date présumée du début de la grossesse.
– On note les incidents survenus aux débuts de cette grossesse à type de saignements, de signes fonctionnels urinaires, de nausées, etc.
L’examen physique
Il apprécie :
– Le poids et la taille de la patiente
– Les chiffres tensionels,
– La hauteur utérine : de la taille d’un orange 2 mois, de la taille d’un pamplemousse à 3 mois.
– L’état du col : normalement long, fermé, postérieur chez la primipare, déhiscent à l’orifice externe chez la multipare. Un frottis cervical pourra être effectué.
l’examen échographique
− Pratiqué par voie abdominale ou mieux, par voie vaginale, il permet :
− De déceler une éventuelle grossesse multiple,
− De déterminer un terme échographique :
– sur la taille du sac gestationnel à partir de 5 SA
– sur la longueur cranio-caudale de l’embryon de 6,5 à 12 SA
– sur le diamètre bi-pariétal de 10 à 18 SA.
− De confirmer la vitalité fœtale par la présence d’une activité cardiaque à partir de 7 SA.
− De rechercher une pathologie utérine ou annexielle associée.
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Table des matières
INTODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I-Généralités
I-1- La grossesse normale évolutive
I-2-Surveillance de la grossesse
I-3-Définitions dans le concept de grossesse arrêtée
II Epidémiologie
III Physiopathologie
IV Etiopathogénie
IV-1-Facteurs de risques
IV-2-Les étiologies
IV-2-1-Les causes maternelles
IV-2-2-Les Causes Fœtales
IV-2-3-Les Cause Idiopathiques
V-Diagnostic de la Grossesse Arrêtée
VI-Diagnostic Etiologique
VII-Diagnostic Différentiel
VIII-Evolution et Complications
IX-Conduite Thérapeutique
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I-Méthodes d’étude
II-Résultats
II-1-Caractéristiques Sociodémographiques
II-2-Caractéristiques Cliniques des patientes
III-Données Cliniques de la Grossesse Arrêtée
IV-Aspects Paracliniques
V-Diagnostic Positif (Moyens Utilisés)
VI-Diagnostic Etiologique
VII-Modalités Thérapeutiques en fonction de l’Age de la Grossesse
VIII- l’évolution
Les grossesses arrêtées au Complexe Mère-Enfant du CHU de Mahajanga
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I-Généralités
II-Epidémiologie
III-Caractéristiques Sociodémographiques
VI-Caractéristiques Cliniques des Patientes
V-Aspects Cliniques
VI-Aspects Paracliniques
VII-Diagnostic Etiologique (discussion selon les étiologies)
VIII-Le Traitement
IX-Evolution et Complications
X-Suggestions
CONCLUSION
REFERENCES
