Soutenance mémoire
La grossesse est généralement considérée comme un état sain (un phénomène normal) et une cause de joie dans la famille. La majorité des grossesses se déroule sans problème et bon nombre de femmes ne se rendent même pas compte que la grossesse peut être la cause directe d’un certain nombre de problèmes menaçant leur vie et ou celle du fœtus. Elle peut aussi être un facteur d’aggravation des problèmes médicaux préexistants (cardiopathie, anémie, insuffisance rénale…) ou survenus durant la grossesse. Certaines de ces femmes en état de grossesse subiront les conséquences de ces complications et présenteront une morbidité nécessitant un plateau technique supérieur aboutissant à une référence ou une évacuation obstétricale. En effet, la certitude qu’un accouchement par les voies naturelles soit possible et sans risque pour la mère et pour le fœtus n’est jamais absolue. Si bien que tout accouchement est et doit être considéré comme une épreuve. Grâce aux progrès enregistrés par l’Obstétrique moderne, le choix de la voie d’accouchement est facile dans les situations extrêmes :
• voie basse naturelle quand les conditions sont favorables, c’est-à-dire associant une dynamique utérine parfaite et l’absence de disproportion fœtopelvienne ;
• césarienne si les conditions sont franchement défavorables, en cas de disproportion fœto-pelvienne nette par exemple.
Mais, la limite entre le normal et le pathologique n’est pas précise et il existe des cas intermédiaires où l’incertitude demeure malgré la volonté d’assurer la sécurité maternelle et la sauvegarde de l’enfant. La mort maternelle reste encore et toujours un drame particulièrement préoccupant. Dans la classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision, 1993 (CIM-10), l’OMS définit la mort maternelle comme suit : « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle ni fortuite »..
Cette définition permet de classer les décès maternels en deux groupes :
• les décès de cause obstétricale directe : qui résultent de complications obstétricales (pendant la grossesse, le travail et les suites de couches), d’interventions , d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’événements résultant de l’un quelconque des facteurs ci-dessus ;
• les décès de cause obstétricale indirecte : qui résultent d’une maladie préexistante ou d’une affection apparue au cours de la grossesse sans qu’elle soit due à des causes obstétricales directes mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse. La mortalité maternelle est ainsi une priorité de santé publique dans la plupart des pays d’Afrique Subsaharienne, en particulier au Sénégal [18]. Les causes de décès sont maintenant bien connues et concernent essentiellement les hémorragies, les dystocies, les complications paroxystiques de l’hypertension artérielle et les infections :
❖l’hémorragie, en particulier l’hémorragie du post-partum : elle est imprévisible et responsable de près de 25 % de décès maternels ;
❖les complications d’avortement sont également responsables d’une proportion importante de décès maternels (12%) ;
❖les causes infectieuses qui sont la conséquence d’une mauvaise hygiène durant l’accouchement sont à l’origine d’environ 13% de décès maternels ;
❖les troubles dus à l’hypertension artérielle gravidique (HAG) comme la prééclampsie et l’éclampsie (12%) ;
❖les accouchements dystociques (8%).
A côté de ces causes, les obstacles à l’accessibilité, à la disponibilité et à l’utilisation des soins obstétricaux essentiels de base et d’urgence constituent un facteur important de morbidité et de mortalité maternelles et infantiles. Au Sénégal, dans les structures sanitaires de référence de deuxième ou de troisième niveau, une grande partie des décès maternels intéresse des femmes qui ont été évacuées des structures périphériques [14]. Plusieurs facteurs expliquent ce constat, à savoir le mauvais suivi prénatal, les insuffisances dans la prise en charge des parturientes, le problème de l’accessibilité géographique des centres de référence, le manque de moyen matériels, logistiques et financiers. Tous ces facteurs font que la part de l’évacuation dans la mortalité et la morbidité maternelles est très importante ; c’est parmi les évacuées que nous rencontrons le plus grand nombre de victimes.
La mauvaise qualité des évacuations obstétricales semble donc représenter un frein à la diminution de la mortalité maternelle au Sénégal. C’est dans ce contexte très complexe que le combat pour la prévention de la mortalité maternelle est mené au Sénégal. La priorité étant actuellement donnée aux soins obstétricaux d’urgence, une attention particulière devait être accordée au système de référence-recours. Ainsi, nous avions voulu évaluer l’organisation des évacuations obstétricales d’urgence particulièrement dans le District Sanitaire de Rufisque où la disponibilité des Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgences Complets (SONUC) est devenue une réalité depuis le mois d’Octobre 2005.
ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE
La prise en charge des complications obstétricales par un système de santé cohérent et efficace peut contribuer à réduire considérablement les décès maternels dans les pays en développement. Le taux de mortalité maternelle est resté élevé dans ces pays à cause des facteurs socio-démographiques et économiques défavorables persistants, mais également à cause des dysfonctionnements relevés dans leur système de santé. Certaines femmes n’utilisent pas ce système pour des raisons d’inaccessibilité géographique, économique ou socioculturelle et continuent de subir les conséquences fatales des complications obstétricales. D’autres décident de l’utiliser mais y trouvent des soins qui sont parfois de mauvaise qualité. Un bon système de santé maternelle implique qu’à tous les niveaux de soins, l’offre soit à la hauteur de la demande spécifique et que les relations entre les niveaux ne rencontrent pas d’obstacles. Il doit pouvoir garantir l’accès aux soins obstétricaux essentiels de qualité, à savoir les soins obstétricaux de base dans les maternités périphériques et les Soins Obstétricaux d’Urgence Complets (SOUC) dans les maternités de référence..
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime que l’accès à des soins obstétricaux d’urgence (SOU) de qualité permettrait d’éviter 75% des décès maternels [32]. Les maternités chirurgicales constituent un élément essentiel dans la réduction de la mortalité maternelle. La prise en charge rapide et efficace des complications obstétricales par ces structures de soins contribue à réduire significativement les décès maternels et néonatals. Au Sénégal, le système de santé est organisé autour du modèle du district sanitaire proposé par l’OMS avec trois échelons principaux : national, intermédiaire et périphérique [28]. Cependant, la région de Dakar abrite la très grande majorité des infrastructures sanitaires et tous les établissements de niveau national. Il n’existe, ni à Dakar ni dans les régions, de rationalisation de l’offre en fonction de l’activité menée par l’ensemble des acteurs publics et privés. Depuis 1996, le système de santé sénégalais repose sur une organisation pyramidale classique avec le niveau central, le niveau intermédiaire ou régional et le niveau périphérique appelé « district sanitaire » [28]. Ce dispositif met en relation un ensemble d’infrastructures sanitaires qui offrent un paquet de services destinés à faire face aux problèmes de santé des populations. Le système de santé au Sénégal s’appuie sur quatre types principaux d’infrastructures sanitaires : les postes de santé, les centres de santé, les hôpitaux de niveaux 1, 2 et 3.
Niveau périphérique : le district sanitaire
Le Sénégal est subdivisé en 75 districts sanitaires qui constituent le maillon opérationnel de la pyramide sanitaire où s’applique la médecine dans son aspect quadridimensionnel: curatif, préventif, social et éducatif [27]. Ils sont chargés de la mise en œuvre des programmes et actions de santé à assises communautaires. Le district est une zone géographique pouvant épouser une circonscription administrative départementale ou une partie de celle-ci.
Le district possède au moins un Centre de Santé et un réseau de postes de santé (15 à 20 en moyenne). On dénombre au Sénégal aujourd’hui 89 Centres de santé qui couvrent chacun une population moyenne allant de 100 000 à 250 000 habitants..
Niveau intermédiaire ou région médicale
La région médicale est la structure de coordination au niveau régional et correspond à la région administrative [28]. Elle a pour mission :
❖d’assurer l’inspection et le contrôle des structures sanitaires publiques et privées de la région,
❖d’organiser la collaboration technique entre toutes les structures régionales de santé,
❖d’assister les structures régionales de santé dans leurs tâches d’administration, de gestion et de planification,
❖d’organiser la formation continue des personnels sanitaires de la région, y compris le personnel communautaire,
❖d’assurer l’appui aux activités des districts sanitaires, et
❖d’assurer le traitement statistique des données sanitaires de la région.
Le pays est structuré en 14 régions médicales (une par région administrative). Chaque région médicale est dotée d’au moins un hôpital régional. Avec la réforme hospitalière, ces hôpitaux sont devenus des établissements publics de santé de niveau 2 (EPS2). Ils disposent d’une autonomie juridique et les autorités régionales sont représentées au conseil d’administration dont la tutelle relève du Ministère de la santé.
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Table des matières
INTRODUCTION
I.1. PROBLEMATIQUE, CONTEXTE ET JUSTIFICATION
I.2. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE
I.2.1. Niveau périphérique : le district sanitaire
I.2.2. Niveau intermédiaire ou région médicale
I.2.3. Niveau central
I.3. SYSTEME DE REFERENCE RECOURS AU SENEGAL
I.3.1. Poste de santé
I.3.2. Centre de santé
I.3.3. Hôpital régional
I.3.4. Centre Hospitalier National (CHN) ou hôpital de niveau 3
I.3.5. Normes du système de référence-recours
I.4. CONCEPT D’AUDIT
I.4.1. Origine de l’audit
I.4.2. Définitions de l’audit
I.4.3. Types d’audit
I.4.3.1. Audit interne
I.4.3.2. Audit externe
I.4.3.3.Audit médical
I.4.3.4. Audit clinique
I.4.3.5. Cycle d’audit clinique
II.1. CADRE D’ETUDE
II.1.1. Ville de Rufisque
II.1.1.1. Historique
II.1.1.2. Administration
II.1.1.3. Situation géographique
II.1.1.4. Caractéristiques démographiques
II.1.1.5. Caractéristiques socio-économiques
II.1.2. Le Centre de Santé Youssou Mbargane Diop de Rufisque
II.1.2.1. Situation géographique
II.1.2.2. Missions
II.1.2.3. Différentes unités
II.1.2.4. Ressources humaines
II.1.2.5. Service de Gynécologie -Obstétrique
II.2. MATERIEL ET METHODOLOGIE
II.2.1. Conception et méthodologie
II.2.2. Population d’étude
II.2.3. Technique et collecte des données
II.2.4. Variables étudiées
II.2.5. Indicateurs mesurés
II.2.6. Plan de traitement et analyse des données
II.3 . RESULTATS
II.3.1. Fréquence
II.3.2. Caractéristiques épidémiologiques
II.3.2.1. Age
II.3.2.2. Situation matrimoniale
II.3.2.3. Situation professionnelle
II.3.2.4. Gestité
II.3.2.5. Parité
II.3.3. Origine des évacuées
II.3.3.1. Origine intra-district des évacuées
II.3.3.2. Origine hors-district des évacuées
II.3.4. Conditions d’évacuation
II.3.5. Motifs d’évacuation
II .3.5.1. Causes hémorragiques
II.3.5.2. Causes dystociques
II.3.5.3. Anomalies fœto-annexielles
II.3.5.4. Syndromes vasculo –rénaux
II.3.5.5. Hauteur utérine excessive
II.3.5.6. Pathologies associées à la grossesse
II.3.6. Données thérapeutiques
II.3.6.2. Délai de prise en charge
II.3.6.3. Type de prise en charge
II.3.7. Pronostic et devenir du couple mère-enfant
II.3.7.1. Pronostic et devenir de la mère
II .3.7.2. Pronostic et devenir des nouveau-nés des mères évacuées
II.4. DISCUSSION
II.4.1. Fréquence
II.4.2. Caractéristiques épidémiologiques
II.4.2.1. Age
II.4.2.2. Situation matrimoniale
II.4.2.3. Profession
II.4.2.4. Gestité et parité
II.4.3. Origine des évacuées
II.4.4. Conditions d’évacuation
II.4.5. Motifs d’évacuation
II.4.6. Données thérapeutiques
II .4.6.1. Traitement reçu avant l’évacuation
II.4.6.2. Délai de prise en charge
II.4.6.3. Type de prise en charge
II.4.7. Pronostic materno-fœtal
II.4.7.1. Pronostic maternel
II.4.7.2. Pronostic fœtal
CONCLUSION
